rak piersi, onkologia
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Rak piersi
Redakcja:
Maciej Krzakowski
Zespó∏ autorski:
Maciej Krzakowski, Jacek Jassem, W∏odzimierz Olszewski,
Tadeusz Pieƒkowski, Jan Steffen, Hanna Tchórzewska,
Edward Towpik, Ewa Weso∏owska
Rak piersi
Spis treÊci
Epidemiologia i etiologia .....................................................................................................109
Badania przesiewowe ............................................................................................................109
Poradnictwo genetyczne .......................................................................................................111
Patomorfologia ......................................................................................................................113
Diagnostyka ............................................................................................................................114
Ocena stopnia zaawansowania klinicznego i ryzyka nawrotu (czynniki predykcyjne
i prognostyczne) ....................................................................................................................116
Leczenie ..................................................................................................................................121
Leczenie raka przedinwazyjnego (stopieƒ 0) .................................................................122
Leczenie raka inwazyjnego – stopieƒ I, IIA iIIB ...........................................................123
Leczenie raka inwazyjnego – stopieƒ IIIA i IIIB ...........................................................131
Leczenie raka uogólnionego (stopieƒ IV) i nawrotów raka po leczeniu pierwotnym ...132
PiÊmiennictwo .......................................................................................................................139
108
Rak piersi
Epidemiologia i etiologia
Rak piersi jest najcz´Êciej wyst´pujàcym nowotworem z∏oÊliwym u kobiet w Polsce. We-
d∏ug Krajowego Rejestru Nowotworów w 2000 roku stwierdzono w Polsce 10987 nowych
zachorowaƒ na raka piersi (wskaênik struktury – 20,7%). Standaryzowany wspó∏czynnik
zachorowalnoÊci wyniós∏ w 2000 roku 38,8/100000. W ciàgu ostatnich 3 lat (1996-1999) na-
stàpi∏ wzrost liczby zachorowaƒ o oko∏o 4%.
Rak piersi jest w Polsce przyczynà najwi´kszej liczby zgonów spowodowanych przez no-
wotwory z∏oÊliwe u kobiet. Od poczàtku lat 60. obserwowany jest w Polsce rosnàcy trend
umieralnoÊci na ten nowotwór. W 2000 roku zarejestrowano 4712 zgony z powodu raka
piersi (wskaênik struktury – 12,7%). Standaryzowany wspó∏czynnik umieralnoÊci wyniós∏
w 1999 roku 15,0/100000.
Etiologia wi´kszoÊci przypadków raka piersi nie jest mo˝liwa do ustalenia. Czynnikami
ryzyka zachorowania na raka piersi sà: p∏eç ˝eƒska, starszy wiek, rodzinne wyst´powanie
raka piersi w m∏odszym wieku, pierwsza miesiàczka we wczesnym wieku, menopauza
w póênym wieku, pierwszy poród zakoƒczony urodzeniem ˝ywego dziecka w starszym wie-
ku, d∏ugotrwa∏a hormonalna terapia zast´pcza, ekspozycja na dzia∏anie promieniowania
jonizujàcego (stosowanego w celach leczniczych), ∏agodne choroby proliferacyjne piersi
oraz nosicielstwo mutacji genów
BRCA1
i
BRCA2
.
Badania przesiewowe
Najlepszà metodà wykrywania raka piersi we wczesnych stopniach zaawansowania jest
prowadzenie badaƒ przesiewowych (skrining), które polegajà na badaniu mammograficz-
nym kobiet bez objawów klinicznych. Prawid∏owo zaplanowany i prowadzony program ba-
daƒ przesiewowych prowadzi do zmniejszenia umieralnoÊci na raka piersi. Prawid∏owoÊç
programu przesiewowego zale˝y od jego populacyjnego charakteru (odniesienie do okre-
Êlonej populacji badanych), powiàzania z rejestrem nowotworów, prowadzenia zgodnie
z wytycznymi oraz systematycznej kontroli jakoÊci badaƒ i efektywnoÊci programu.
Warunkiem racjonalnego programu skriningowego jest mo˝liwoÊç monitorowania i oce-
ny zgodnie z przyj´tymi standardami jakoÊci (Tabela I).
Tabela I. Kryteria jakoÊci programu badaƒ przesiewowych raka piersi
Kryteria jakoÊci programu
WartoÊç akceptowana
WartoÊç oczekiwana
Zg∏aszalnoÊç
> 70%
> 75%
Wykryte raki
3 x wz*
> 3 x wz*
Dodatkowe badania diagnostyczne
< 7%
< 5%
B∏´dy techniczne
< 3%
< 1%
Raki interwa∏owe**
30%
< 30%
Raki inwazyjne < 10 mm
> 20%
> 25%
Raki inwazyjne < 15 mm
50%
> 50%
Raki przedinwazyjne przewodowe
10%
10-20%
Stopieƒ zaawansowania wg TNM II i wy˝szy
25%
< 25%
W´z∏y ch∏onne pachowe bez przerzutów
70%
> 70%
109
Rak piersi
* wz – wspó∏czynnik zachorowalnoÊci
** raki wykryte pomi´dzy kolejnymi rundami skriningowymi
(Wg Perry N. i wsp.
European guidelines for quality assurance in mammography screening.
Europe-
an Communities, 2001)
Badanie przesiewowe prowadzi do zwi´kszenia cz´stoÊci wykrywania zmian subklinicz-
nych. Diagnostyka tych zmian powinna byç prowadzona w wyspecjalizowanych oÊrodkach,
w których istnieje Êcis∏a wspó∏praca radiologa, chirurga i patologa.
Rutynowe badanie mammograficzne wykonuje si´ w 2 podstawowych projekcjach – sko-
Ênej i kraniokaudalnej. Dla oceny charakteru wykrytej zmiany stosuje si´ ró˝ne metody ba-
dania: palpacyjne, ultrasonografi´ oraz dodatkowe zdj´cia mammograficzne. Badania ob-
razowe umo˝liwiajà okreÊlenie stopnia prawdopodobieƒstwa raka dla diagnozowanej
zmiany i wybranie odpowiedniego algorytmu post´powania diagnostycznego.
Mammografia prawid∏owa
W programie skriningowym ponad 90% kobiet ma prawid∏owy wynik badania mammo-
graficznego.
Zmiany ∏agodne
W cz´Êci przypadków widoczne sà typowe zmiany ∏agodne (t∏uszczak, w∏ókniakogruczo-
lakot∏uszczak, torbiel olejowa, inwolucyjny w∏ókniakogruczolak, w´z∏y ch∏onne wewnàtrz-
piersiowe). Zmiany te nie wymagajà badaƒ dodatkowych lub skróconego okresu do kolej-
nego badania przesiewowego.
Zmiany prawdopodobnie ∏agodne
W przypadkach zmian prawdopodobnie ∏agodnych (guzki dobrze odgraniczone, skupi-
ska jednorodnych mikrozwapnieƒ, asymetryczne zag´szczenia) decyzj´ o dalszym post´po-
waniu mo˝na podjàç wspólnie z badanà. U cz´Êci kobiet wystarczajàca jest obserwacja i ba-
danie kontrolne za 6 miesi´cy. Je˝eli badana nale˝y do grupy wysokiego ryzyka zalecana
jest weryfikacja mikroskopowa (biopsja aspiracyjna cienkoig∏owa lub gruboig∏owa, biopsja
mammotomiczna).
Zmiany podejrzane
W przypadku stwierdzenia w badaniu mammograficznym zmiany podejrzanej (guzki
nieostro odgraniczone, niejednorodne mikrozwapnienia) dodatni wynik badania mikro-
skopowego przy zastosowaniu technik mniej inwazyjnych ni˝ biopsja chirurgiczna (wymie-
nione wy˝ej) rozstrzyga wàtpliwoÊci diagnostyczne i jest podstawà do wykonania odpo-
wiedniego leczenia chirurgicznego. Ujemny wynik badania mikroskopowego w tej grupie
pozwala na zakwalifikowanie do obserwacji.
Zmiany z∏oÊliwe
W przypadku zmian typowych dla raka (guzki spikularne, polimorficzne mikrozwapnie-
nia) jednoznaczne, przedoperacyjne rozpoznanie mikroskopowe raka piersi u∏atwia nawià-
zanie wspó∏pracy z chorà i wspólne ustalenie dalszego post´powania leczniczego. Ujemne
badanie mikroskopowe nie wyklucza z∏oÊliwego charakteru zmiany i chore z takim wyni-
kiem równie˝ powinny byç operowane.
110
Rak piersi
W procesie diagnostycznym dà˝y si´ do uzyskania jak najwy˝szego odsetka rozpoznaƒ
przedoperacyjnych, za pomocà mniej inwazyjnych technik (biopsje przezskórne). Jednak
dla cz´Êci stwierdzanych mammograficznie zmian subklinicznych (np. struktura promieni-
sta) diagnostyczna biopsja chirurgiczna pozostaje post´powaniem z wyboru.
Schemat post´powania w odniesieniu do kobiet bez objawów nowotworu oraz bez do-
datkowych czynników ryzyka wystàpienia raka piersi przedstawia Tabela II.
Tabela II. Schemat badaƒ kobiet bez objawów i dodatkowych czynników ryzyka
Wiek kobiety
Samobadanie
Badanie lekarskie
Mammografia
20-40 rok ˝ycia
co 1 miesiàc
co 36 miesi´cy
nie
40-49 rok ˝ycia
co 1 miesiàc
co 12 miesi´cy
nie*
powy˝ej 49 roku ˝ycia
co 1 miesiàc
co 12 miesi´cy
co 12-24 miesi´cy
* – w grupie kobiet mi´dzy 40-49 rokiem ˝ycia nale˝y zebraç dok∏adny wywiad rodzinny,
uzyskaç informacje na temat objawów oraz czynników ryzyka i decyzj´ o rozpocz´ciu ba-
daƒ mammograficznych wykonywanych co 12-24 miesiàce uzale˝niç od przedyskutowania
z zainteresowanymi ewentualnych korzyÊci i ryzyka.
Kobiety z rodzin wysokiego ryzyka dziedzicznego raka piersi powinny byç obj´te opiekà
wed∏ug wytycznych przedstawionych ni˝ej.
Poradnictwo genetyczne
Podstawà do oszacowania ryzyka zachorowania na raka piersi uwarunkowanego dzie-
dzicznie jest dok∏adny wywiad rodzinny o zachorowaniach na nowotwory z∏oÊliwe wÊród
wszystkich krewnych I° (rodzice, rodzeƒstwo i dzieci) i u krewnych II° (rodzice rodziców,
rodzeƒstwo rodziców i wnuki). W oszacowaniach ryzyka zachorowania uwzgl´dnia si´ za-
równo liczb´, jak i wiek zachorowaƒ na raka piersi i raka jajnika (cz´sto uwarunkowane
nosicielstwem tych samych mutacji). W cz´Êci rodzin obcià˝onych wyst´pujà tak˝e zacho-
rowania na raka b∏ony Êluzowej trzonu macicy (wÊród m´˝czyzn – zachorowania na raka
gruczo∏u krokowego oraz, niekiedy, na raka piersi).
Silne dziedziczne uwarunkowanie zachorowaƒ mo˝na rozpoznaç z prawdopodobieƒ-
stwem bliskim pewnoÊci w rodzinach, w których wÊród krewnych I i II° wystàpi∏y 3 lub wi´-
cej zachorowania na raka piersi i/lub raka jajnika ∏àcznie przynajmniej w dwóch pokole-
niach, a 1 zachorowanie wystàpi∏o przed 50 rokiem ˝ycia. W takich rodzinach ryzyko u ko-
biet krewnych I° chorych na wymienione nowotwory zawarte jest w przedziale 30-50%,
przy czym u po∏owy krewnych-nosicielek genu predyspozycji jest ono 2-krotnie wy˝sze (tj.
w przedziale 60-100%), a po∏owa jest wolna od zwi´kszonego ryzyka. Geny predyspozycji
mogà byç przenoszone zarówno przez matk´, jak i przez ojca. W tym ostatnim wypadku
wykrycie silnej dziedzicznej predyspozycji jest trudniejsze, gdy˝ ujawnia si´ ona przede
wszystkim zachorowaniami wÊród rodzeƒstwa, dzieci rodzeƒstwa i ewentualnie u matki oj-
ca. Dowodem silnego dziedzicznego uwarunkowania zachorowaƒ jest tak˝e metachronicz-
ne lub synchroniczne zachorowanie na raka jajnika u chorej na raka piersi – nawet bez do-
111
[ Pobierz całość w formacie PDF ]