Rak sutka - aktualne poglądy na diagnostyke obrazowa, Medycyna
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Aktualne poglądy na diagnostykę obrazową i biopsję zmian sutka, ...
hp://www.radiolog.pl/mod/archiwum/5191/drukuj/
Aktualne poglądy na diagnostykę obrazową
i biopsję zmian sutka
Opublikowane:
2004-11-20 w radiolog.pl
Słowa kluczowe:
cyfrowa angiografia subtrakcyjna
USG
mammografia
rak piersi
Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa
Choroby sutka
Galaktografia
biopsja
gruboigłowa
Dziedzina :
radiologia
cyfrowa angiografia subtrakcyjna
,
USG
,
mammografia
,
rak piersi
,
Biopsja aspiracyjna cienkoigþowa
,
Choroby
sutka
,
Galaktografia
,
biopsja gruboigþowa
Choroby sutka od lat stanowią i wszystko wskazuje na to, że
będą stanowić poważny problem medyczny i społeczny. Rak
sutka jest w Polsce najczęstszą przyczyną zgonów
nowotworowych u kobiet; w roku 2001 zarejestrowano z tego
powodu ponad 4500 zgonów. Ze względu na częste
występowanie chorób sutka u kobiet szczególne znaczenie mają
metody umożliwiające wczesne wykrycie niewielkich zmian
nowotworowych sutka. Najważniejszymi metodami diagnostyki sutka są obecnie: badanie palpacyjne,
mammografia, ultrasonografia i biopsja. Od wielu lat prowadzone są intensywne prace nad nowymi metodami
diagnostycznymi, które samodzielnie lub jako uzupełnienie innych technik pozwoliłyby na poprawę czułości i
swoistości diagnostyki chorób sutka.
cyfrowa angiografia subtrakcyjna
,
USG
,
mammografia
,
rak piersi
,
Biopsja
aspiracyjna cienkoigłowa
,
Choroby sutka
,
Galaktografia
,
biopsja gruboigłowa
Badanie palpacyjne jest podstawową metodą badania fizykalnego sutka. Przed wprowadzeniem do
powszechnego użytku klinicznego badania mammograficznego było to podstawowe badanie przesiewowe.
Czułość badania palpacyjnego wykonywanego przez wyspecjalizowanego lekarza wynosi średnio 50%
(3366%), natomiast czułość samokontroli sutków sięga prawie 40%. Istnieją liczne dowody, że kobiety
wykonujące samokontrolę sutków mają dłuższy czas przeżycia w przypadku zachorowania na raka sutka, co
wiąże się najprawdopodobniej z wykryciem nowotworu we wcześniejszej fazie. Odsetek raków wyczuwalnych
palpacyjnie, a niewidocznych w przesiewowych badaniach mammograficznych wynosi nawet 45%, stąd
lekarze pierwszego kontaktu powinni zachęcać kobiety do regularnego badania sutków.
Metody obrazowe w diagnostyce zmian ogniskowych sutka
Mammografia
jest uznaną, podstawową metodą badań przesiewowych sutka. Dane co do czułości i
swoistości mammografii w wykrywaniu raka sutka podawane przez różnych autorów różnią się znacznie i
wynoszą odpowiednio 4597% oraz 5197%. Zmiany wykryte w mammografii powinny być dalej
diagnozowane ultrasonograficznie, a następnie w zależności od wyniku obu badań podejmuje się decyzjæ co
do ewentualnej biopsji. Liczne dostępne w piśmiennictwie dane wskazują, że badania screeningowe z
zastosowaniem mammografii istotnie zmniejszają umieralność na raka sutka nawet o 40%. Niestety czułość
badania mammograficznego jest mniejsza w sutkach o budowie z przewagą utkania gruczołowego, w których
ryzyko wystąpienia raka jest większe, niż w piersiach o utkaniu z przewagą tkanki tłuszczowej.
Cyfrowa angiografia subtrakcyjna
(DSAB Digital Subtraction Angiography of the Breast) – badanie to
wykonuje się podając środek cieniujący poprzez cewnik wprowadzony do żyły głównej górnej lub środek
kontrastowy do tętnicy podobojczykowej albo piersiowej wewnętrznej. Obrazy uzyskiwane są w pozycji
stojącej, w projekcji skośnej i bocznej. W zmianach złośliwych obserwuje się obecność patologicznych naczyń
oraz przedłużone zaleganie środka kontrastowego lub szybkie zakontrastowanie i szybkie wypłukiwanie środka
kontrastowego. Angiografia sutków nie jest obecnie stosowana ze względu na inwazyjność, narażenie na
promieniowanie jonizujące, a przede wszystkim dostępność i wydolność innych metod diagnostycznych.
Galaktografia
jest techniką polegającą na wykonaniu badania rentgenowskiego sutka po uprzednim podaniu
środka kontrastowego do światła przewodu mlecznego. Podanie środka kontrastowego może być wykonane
przez cewnik wprowadzony do przewodu mlecznego, lub przez skórne podanie środka kontrastowego pod
kontrolą ultrasonograficzną. Podstawowym wskazaniem do galaktografii jest poszukiwanie
wewnątrzprzewodowych zmian rozrostowych u kobiet z wyciekiem z brodawki, jeśli mammografia i
ultrasonografia nie pozwalają na ustalenie rozpoznania.
Pneumocystografia
polega na podaniu powietrza do wnętrza torbieli pod kontrolą ultrasonograficzną, a
następnie wykonaniu zdjęcia rentgenowskiego. Umożliwia różnicowanie torbieli sutka, wykrywanie niewielkich
zmian litych w ścianach torbieli, może mieć również efekt terapeutyczny. Ze względu na wysoką jakość
obrazów ultrasonograficznych pneumocystografia nie jest obecnie badaniem wykonywanym rutynowo.
Ultrasonografia
jest obok mammografii podstawową metodą diagnostyczną sutków, jednak w literaturze
1 z 4
2010-01-25 23:48
W tym temacie
Aktualne poglądy na diagnostykę obrazową i biopsję zmian sutka, ...
hp://www.radiolog.pl/mod/archiwum/5191/drukuj/
spotyka bardzo różne opinie dotyczące wartości tej metody, zwłaszcza w badaniach przesiewowych. Można
więc spotkać prace zalecające ultrasonografię jedynie do różnicowania zmian litych i torbielowatych, natomiast
niektórzy autorzy uważają ultrasonografię jako jedyną dobrą metodę badania sutków, negując całkowicie
wartość mammografii jako metody diagnostycznej. W dostępnym piśmiennictwie czułość i swoistość badania
ultrasonograficznego wynosi odpowiednio od 60100% oraz od 6494%. Nowoczesna technika
ultrasonograficzna pozwala na uwidocznienie przewodów mlecznych o średnicy około 0,5 mm i przepływu krwi
w naczyniach o średnicy około 1 mm. Natomiast zastosowanie ultrasonograficznych środków kontrastujących
pozwala na uwidocznienie przepływu o średnicy ok. 100 m. Ultrasonografia sutków jest metodą z wyboru w
ocenie rozwoju sutków, diagnostyce przedwczesnego dojrzewania, ocenie i monitorowaniu wyników leczenia
zaburzeń hormonalnych, diagnostyce zmian ogniskowych u dzieci i młodzieży oraz kobiet ciężarnych. Istnieją
liczne dowody, że badanie ultrasonograficzne pozwala na wykrycie guzów sutka niewykrywalnych w badaniu
fizykalnym i mammografii.
Techniki dopplerowskie
: (1) Doppler spektralny pozwala na precyzyjne określenie prędkości i widma
przepływu krwi. Doppler impulsowy umożliwia ponadto dokładne określenie miejsca, w którym dokonywany
jest pomiar. Doppler impulsowy stosowany jest jako uzupełnienie badań dopplerowskich kodowanych kolorem
w celu precyzyjnego określenia parametrów przepływu w wybranych naczyniach położonych w okolicy lub
wewnątrz zmiany ogniskowej. (2) Doppler kolorowy jest obecnie jedną z najważniejszych części badania
ultrasonograficznego sutków. Początkowo kryterium nasuwającym podejrzenie procesu złośliwego było
uwidocznienie cech przepływu krwi wewnątrz podejrzanej zmiany, natomiast brak uwidocznienia naczyń
przemawiało zazwyczaj za zmiana łagodną. W chwili obecnej istotną cechą jest nie tyle uwidocznienie
przepływu krwi, co morfologia uwidocznionych naczyń: naczynia okalające przemawiają za zmianą łagodną,
zaś naczynia o przebiegu przeszywającym przemawiają za zmianą złośliwą.
Czułość badania dopplerowskiego kodowanego kolorem wynosi od 72 do 100%, a swoistość 32 89%. (3)
Doppler mocy (Power Doppler) pozwala na wykrywanie mniejszych naczyń, mniejszych prędkości przepływu
oraz uwidacznianie dłuższych odcinków naczyń. Stwierdzenie obecności naczyń okalających przemawia za
zmianą łagodną, natomiast naczynia przeszywające, położone centralnie, rozgałęziające się lub o
nieregularnym przebiegu są objawem przemawiającym za zmianą złośliwą. Doppler mocy ma nieco mniejszą
od Dopplera kodowanego kolorem czułość w wykrywaniu zmian złośliwych, natomiast swoistość jest podobna.
Metody oparte na zjawisku jądrowego rezonansu magnetycznego
Tomografia rezonansu magnetycznego
wykorzystuje zjawiska relaksacji zachodzące w jądrach atomów
wodoru znajdujących się w silnym polu magnetycznym. Badanie metodą rezonansu magnetycznego bez
podania środka kontrastowego jest metodą z wyboru w ocenie implantów wewnątrzsutkowych i związanych z
nimi powikłań (pęknięcie implantu). W większości przypadków raka sutka zmiana ulega silnemu wczesnemu
wzmocnieniu. Rezonans magnetyczny ma wysoką czułość (95100%) w wykrywaniu inwazyjnego raka sutka,
jego swoistość waha się pomiędzy 30 a 95%. W przypadkach raków nieinwazyjnych czułość tomografii
rezonansu magnetycznego podawana przez różnych autorów wynosi od 40 do 100%.
Spektroskopia rezonansu magnetycznego
(MRS Magnetic Resonance Spectroscopy) wykorzystuje
zjawisko jądrowego rezonansu magnetycznego. W dotychczasowych badaniach spektroskopowych sutka
wykorzystywano głównie spektroskopię wodorową, w mniejszym zakresie spektroskopię węglową i
fosforową. Do oceny nieprawidłowych zmian wykorzystuje się wykrycie i ocenę stężenia fosfocholiny, która nie
występuje w prawidłowej tkance sutka (poza okresem laktacji). Cholinę, która przypuszczalnie jest markerem
zwiększonej aktywności metabolicznej (synteza fosfolipidów w błonach komórkowych) można wykryć także w
raku sutka, włókniakogruczolaku oraz gruczolaku cewkowym. Przydatność niniejszej metody jest ograniczona
przez długi czas badania (około 45 minut) oraz wielkość zmian możliwych do precyzyjnego zbadania.
Scyntymammografia z użyciem 99mTcMIBI
– badania z zastosowaniem tego znacznika wykazują czułość
od 83 do prawie 94% w wykrywaniu raka sutka, a ich swoistość wynosi od 50 do prawie 95%. Możliwości
scyntymammografii są ograniczone wymiarami badanych zmian, ich lokalizacją w pobliżu ściany klatki
piersiowej (duże fizjologiczne gromadzenie znacznika) oraz, w dużych sutkach, położeniem w przyśrodkowych
częściach sutków (duża grubość tkanki między guzem a detektorem).
Pozytonowa tomografia emisyjna (PET)
najczęściej stosowanym znacznikiem w pozytronowej tomografii
emisyjnej jest deoksyglukoza znakowana radioaktywnym fluorem (FDG). Wychwyt FDG koreluje ze postacią
histologiczną i potencjalną agresywnością raka sutka. Metoda ta daje dobre wyniki w ocenie zaawansowania
lokalnego i regionalnego raka sutka oraz w ocenie wazów chłonnych. Badanie PET całego ciała dostarcza
istotnych informacji o przerzutach do tkanek miękkich i kości. PET pozwala na różnicowanie guza
nowotworowego z blizną łącznotkankową i martwicą. Niektórzy autorzy podają, że FDGPET umożliwia ocenę
podatności nowotworu na leczenie i ocenę przebiegu leczenia.
Trójwymiarowa laserowa tomografia komputerowa sutka
(CTLM) oparta jest na prześwietleniu sutka
wiązką lasera o długości fali dobranej do maksymalnego pochłaniania w cząsteczkach hemoglobiny.
Zrekonstruowane trójwymiarowe obrazy pozwalają na uwidocznienie naczyń sutka i obszarów o zwiększonym
ukrwieniu.
2 z 4
2010-01-25 23:48
Aktualne poglądy na diagnostykę obrazową i biopsję zmian sutka, ...
hp://www.radiolog.pl/mod/archiwum/5191/drukuj/
Biopsja zmian ogniskowych sutka
Biopsja jest niezbędnym końcowym etapem diagnostyki zmian ogniskowych sutka, które nie są łagodne
według kryteriów badań obrazowych. Obecnie większość autorów zaleca wykonywanie biopsji pod kontrolą
badań obrazowych, najczęściej ultrasonografii lub mammografii, rzadziej pod kontrolą rezonansu. Biopsja
podejrzanych zmian sutka wyczuwalnych palpacyjnie i/lub widocznych w ultrasonografii powinna być
wykonywana pod kontrolą ultrasonograficzną (106). W przypadku zmian widocznych wyłącznie w mammografii
(mikrozwapnienia, zaburzenia architektoniki sutka, asymetryczne zagęszczenia) konieczna jest biopsja
stereotaktyczną pod kontrolą mammograficzną. Wśród autorów nie ma zgodności co do wyboru biopsji
cienkoigłowej, gruboigłowej lub biopsji przy pomocy mammotomu. W Polsce, Szwecji, Danii, Niemczech i
Francji przeważa zastosowanie biopsji cienkoigłowej, w Wielkiej Brytanii i Stanach Zjednoczonych biopsji
gruboigłowej.
Biopsja cienkoigłowa
(biopsja aspiracyjna cienkoigłowa BAC, biopsja aspiracyjna cienkoigłowa celowana,
BACC). Biopsja cienkoigłowa wykonywana jest przy pomocy igieł o średnicy 0,50,9 mm. W przypadku
konieczności opróżnienia gęstych torbieli stosuje się igły nieco grubsze, o średnicy 1,2 mm (18 G). Jest to
metoda małoinwazyjna i tania, jej ograniczenia to przede wszystkim trudności uzyskania dobrej jakości
materiału oraz trudnoścì oceny (szczególnie różnicowania włókniakogruczolaka z guzem liściastym, atypowej
hiperplazji z rakiem, brodawczaka z rakiem brodawkowatym). Dobrze wykonana i oceniana przez
wyspecjalizowanego, doświadczonego cytologa biopsja cienkoigłowa ma bardzo dobrą czułość i swoistość
(odpowiednio 7598% oraz 6597%). Odsetek wyników niediagnostycznych w biopsji cienkoigłowej sutka
wynosi od 3 do nawet 35%, w zależności od stosowanej techniki, gorsze wyniki osiąga się w biopsjach
stereotaktycznych ze względu na brak możliwości poruszania igłą w różnych kierunkach. Biopsja aspiracyjna
cienkoigłowa z aspiracją treści ropnej i ewentualnym podaniem antybiotyku jest skutecznym leczeniem ostrych
ropni sutka.
Biopsja gruboigłowa
(core needle biopsy CNB, largecore needle biopsy LCNB) wykonywana jest igłami o
średnicy 1,2 – 2,3 mm pod kontrolą ultrasonograficzną, mammograficzną lub pod kontrolą obrazów rezonansu
magnetycznego. Do biopsji najczęściej używane są specjalne pistolety biopsyjne. Zaletą biopsji gruboigłowej
jest możliwość uzyskania stosunkowo dużych fragmentów tkankowych nadających się do oceny histologicznej.
Biopsje pod kontrolą mammografii lub rezonansu magnetycznego wymagają specjalistycznego sprzętu, są
drogie i czasochłonne. Wadą biopsji gruboigłowej jest możliwość usunięcia niewielkiej zmiany w całości lub
odsunięcia niewielkiej zmiany poza trajektorię igły bez pobrania fragmentu tkankowego.
Biopsja za pomocą mammotomu
. Mammotom jest urządzeniem pozwalającym na otrzymanie dużych
skrawków materiału tkankowego. Końcówka mammotomu składa się z pustej w środku rurki (zwykle grubej
igły o średnicy 10 11 G), która w znieczuleniu miejscowym, po nacięciu skóry wprowadzana jest do tkanek
sutka. Do otworu w bocznej powierzchni igły zasysany jest fragment tkanki, odcinany następnie przez element
tnący znajdujący się wewnątrz. Mammotom umożliwia uzyskanie fragmentów tkanek zdatnych do oceny
histologicznej, może być stosowany do biopsji stereotaktycznej, lub do biopsji pod kontrolą ultrasonograficzną.
Mammotom w odróżnieniu od biopsji gruboigłowej umożliwia pobranie wielu wycinków bez konieczności
każdorazowego wyjmowania igły. W 59% biopsji dochodzi do przemieszczenia komórek nabłonka wzdłuż
trajektorii igły.
Piśmiennictwo:
1. Szopiński K, Szopińska M. Current opinion on imaging and biopsy of breast masses. Acta Clinica 2002;
2(3): 273294.
2. GrodeckaGazdecka S. Current status in diagnosis and treatment of breast cancer. Terapia 2002; 1: 1723.
3. Dodd G.D. American Cancer Society guidelines on screening for breast cancer. Cancer 1992, 60 (supl.):
1885.
4. Pieńkowski T.: Standardy leczenia raka piersi. w: Standardy leczenia systemowego nowotworów złośliwych
u dorosłych w Polsce, Krzakowski M., Siedlecki P. (red.). Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej 1999:
1126.
5. Mammografia w Diagnostyce Raka Sutka pod redakcją Janiny Dziukowej. Wydawnictwo BelCorp,
Warszawa 1998.
6. Graf O, Helbich TH, Fuchsjaeger MH, Hopf G, Morgun M, Graf C, Mallek R, Sickles EA. Followup of
Palpable Circumscribed Noncalcified Solid Breast Masses at Mammography and US: Can Biopsy Be Averted?
Radiology. 2004; 14 [Epub ahead of print].
7. Berg WA, Gutierrez L, Nessaiver MS, Carter WB, Bhargavan M, Lewis RS, Ioffe OB. Diagnostic Accuracy
of Mammography, Clinical Examination, US, and MR Imaging in Preoperative Assessment of Breast Cancer.
Radiology. 2004 Oct 14 [Epub ahead of print]
8. Butler SA, Gabbay RJ, Kass DA, Siedler DE, O'shaughnessy KF, Castellino RA. Computeraided detection
in diagnostic mammography: detection of clinically unsuspected cancers. AJR Am J Roentgenol.
2004;183(5):15115.
9. Liberman L. i wsp. Calcification retrieval at stereotactic, 11gauge, directional, vacuumassisted breast
biopsy. Radiology 1998, 208: 25160.
10. Mentrak Z. i wsp. Stereotactic excisional biopsy in nonpalpable breast lesions using the Advanced Breast
3 z 4
2010-01-25 23:48
Aktualne poglądy na diagnostykę obrazową i biopsję zmian sutka, ...
hp://www.radiolog.pl/mod/archiwum/5191/drukuj/
Biopsy Instrumentation (ABBI) system. Nowotwory 2000, 6: 6036.
11. Anderson TJ, Waller M, Ellis IO, Bobrow L, Moss S. Influence of annual mammography from age 40 on
breast cancer pathology. Hum Pathol. 2004; 35(10):12529.
W tym temacie
Autor:
Lek. med. Renata Banach
Opublikowany: 20041120
Szukaj takze wg haseł:
cyfrowa angiografia subtrakcyjna
,
USG
,
mammografia
,
rak piersi
,
Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa
,
Choroby
sutka
,
Galaktografia
,
biopsja gruboigłowa
cyfrowa angiografia subtrakcyjna
,
USG
,
mammografia
,
rak piers
i
,
Biopsja aspiracyjna
cienkoigłowa
,
Choroby sutka
,
Galaktografia
,
biopsja gruboigłowa
4 z 4
2010-01-25 23:48
[ Pobierz całość w formacie PDF ]