Rak p-uc, MATERIAŁY PIELĘGNIARSTWO ŚUM, pielęgniarstwo materiały 2 ROK!, INTERNA I INTERNISTYCZNE, Fwd ...
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
ARTYKUŁ
REDAKCYJNY
Rak płuca
Witold Rzyman
Katedra i Klinika Chirurgii Klatki
Piersiowej Akademii Medycznej
w Gdańsku
STRESZCZENIE
Rak płuca jest nowotworem o bardzo złym rokowaniu dotyczącym długoletniego prze-
życia, pochłaniającym rocznie prawie tyle ofiar, ile notuje się nowych zachorowań na
tę chorobę. Jest on drugim co do częstości występowania nowotworem złośliwym u męż-
czyzn i u kobiet, a pierwszym w obu tych grupach w odniesieniu do śmiertelności. Przy-
czynia się do tego późne wykrycie choroby spowodowane brakiem jakichkolwiek obja-
wów jej we wczesnym okresie i stosunkowo duża agresywność.
W ciągu ostatnich 20 lat leczenie raka płuca uległo znaczącym zmianom. Nie spowo-
dowało to jednak istotnej poprawy wyników — wyleczenie uzyskuje się jedynie u 15%
chorych. Postęp w terapii polega głównie na zastosowaniu klasyfikacji TNM w kwalifi-
kacji do leczenia chirurgicznego, zastosowaniu leczenia skojarzonego w niektórych sy-
tuacjach klinicznych, rozwoju dziedziny teleradioterapii, jak również na wprowadzeniu
skuteczniejszych schematów chemioterapii.
Poprawa wyników leczenia zależy od rozpropagowania idei profilaktyki pierwotnej (wal-
ka z nałogiem palenia tytoniu), wprowadzeniu skutecznych metod profilaktyki wtórnej
(badania przesiewowe) oraz zastosowania zindywidualizowanego, celowanego lecze-
nia chorych na podstawie typowania genetycznego.
Największą
zachorowalność na raka
płuca obserwuje się
pomiędzy 55. a 70.
rokiem życia
Forum Medycyny Rodzinnej 2008, tom 2, nr 6, 407–419
słowa kluczowe: rak płuca, klasyfikacja TNM, chemioterapia, radioterapia
EPIDEMIOLOGIA
Rak płuca jest najczęstszym zabójcą wśród
nowotworów obu płci, pochłaniając rocznie
tyle samo ofiar, ile łącznie cztery kolejne nowo-
twory złośliwe.
W Polsce od kilku lat liczba
nowych zarejestrowanych zachorowań na raka
płuca wynosi około 20 000 rocznie — prawie
tyle samo chorych umiera [1]. W 2000 roku 1,3
miliona ludzi na świecie chorowało na raka
płuca. W grupie tej dominują mężczyźni sta-
nowiący 80% chorych, choć odsetek kobiet
stale wzrasta. W Polsce, podobnie jak w innych
krajach rozwijających się, obserwujemy nie-
znaczny wzrost zachorowalności na raka płu-
ca. Odwrotnie jest w krajach wysoko uprzemy-
słowionych, gdzie zachorowalność spada. W
Skandynawii, dzięki odpowiedniej profilakty-
ce i akcji uświadamiania społeczeństwa, współ-
czynniki zapadalności znacznie się zmniejszy-
ły. Największą zachorowalność na raka płuca
obserwuje się pomiędzy 55. a 70. rokiem życia.
Do grupy zwiększonego ryzyka zachorowania
na raka płuca należą osoby palące 20
paczko-
lat
(na przykład 1 paczka papierosów dziennie,
Adres do korespondencji:
dr hab. med. Witold Rzyman
Katedra i Klinika Chirurgii Klatki
Piersiowej Akademii Medycznej
w Gdańsku
tel.: (058) 349–24–00
faks: (058) 349–24–29
e-mail: wrzyman@amg.gda.pl
Copyright © 2008 Via Medica
ISSN 1897–3590
407
ARTYKUŁ
REDAKCYJNY
Częstość zachorowań jest
wprost proporcjonalna
do czasu oraz ilości
palonego tytoniu
przez 20 lat), posiadające wywiad rodzinny
w kierunku nowotworów lub narażone na eks-
pozycję na przykład azbestem, niklem itp. Czę-
stość zachorowań jest wprost proporcjonalna
do czasu oraz ilości palonego tytoniu.
Ryzyko
rozwoju nowotworu płuca u mężczyzny palą-
cego 30 papierosów dziennie przez 10 lat wzra-
sta 10-krotnie, a wypalającego 40 papierosów
już 60-krotnie w stosunku do osoby niepalącej.
Trzeba zaznaczyć, że narażone są również oso-
by biernie wdychające dym tytoniowy [1].
Wśród ogółu chorych na raka płuca
5-letnie przeżycie wynosi 10–14%, ponieważ
większość chorych nie kwalifikuje się do le-
czenia chirurgicznego [2]. Przyczyną złego
rokowania w przypadku tego nowotworu
jest późne rozpoznanie. Oprócz profilakty-
ki podstawowe znaczenie ma zatem wczesne
wykrycie i szybka diagnostyka.
mórkowego raka płuca oraz ocenę zaawan-
sowania choroby w momencie jej wykrycia.
Ocenę chorego rozpoczyna dokładne zebra-
nie wywiadu i badanie przedmiotowe. Kolej-
nym etapem jest próba pobrania materiału
do badania mikroskopowego i określenie
stadium zaawansowania według klasyfikacji
TNM (
tumor, node, metartases
) na podstawie
badań obrazowych i inwazyjnych. Podejrze-
nie raka płuca opiera się na wywiadzie, ba-
daniu przedmiotowym i badaniach obrazo-
wych, lecz ostateczne rozpoznanie ustalane
jest na podstawie badania mikroskopowego,
do którego materiał uzyskuje się z plwociny
lub na drodze biopsji guza. Leczenie i roko-
wanie ustala się na podstawie typu histolo-
gicznego, stadium zawansowania (klasyfika-
cja TNM) i oceny stanu sprawności chorego.
Najczęstszym objawem
raka płuca jest kaszel
występujący u 45–75%
chorych, z czego
u 1/3 z odksztuszaniem
wydzieliny
TYPY HISTOLOGICZNE
Pojęcie „rak płuca” obejmujące pięć najczę-
ściej spotykanych typów histopatologicznych
nowotworu. Ze względu na cechy biologicz-
ne oraz wynikające z tego odmienne sposo-
by leczenia podzielono grupę raka płuca na
dwie podgrupy. Jedną z nich tworzy drobno-
komórkowy rak płuca. Stanowi on 15% przy-
padków raka płuca i charakteryzuje się dużą
dynamiką wzrostu, skłonnością do wczesne-
go rozsiewu oraz wrażliwością na działanie
leków cytostatycznych i promieniowanie jo-
nizujące. Leczenie drobnokomórkowego
raka płuca opiera się głównie na stosowaniu
skojarzonego leczenia przy zastosowaniu ra-
dio- i chemioterapii. Pozostałe typy histolo-
giczne (85%) tworzą grupę zwaną niedrobno-
komórkowym rakiem płuca. Leczeniem
z wyboru we wczesnych postaciach zaawan-
sowania niedrobnokomórkowego raka płuca
jest leczenie chirurgiczne lub skojarzone le-
czenie chirurgiczne i onkologiczne [3].
OBJAWY
— Rak płuca przebiega często w sposób
bezobjawowy. Płuco stanowi idealne śro-
dowisko do długiego rozwoju nowotwo-
ru, bez objawów choroby.
— Najczęstszym objawem raka płuca jest
kaszel występujący u 45–75% chorych,
z czego u 1/3 z odksztuszaniem wydzieli-
ny [4]. Kaszel występuje częściej i wcze-
śniej w guzach położonych centralnie
w drzewie oskrzelowym (rak płaskona-
błonkowy i drobnokomórkowy), rzadziej
i później natomiast w guzach położonych
obwodowo (rak gruczołowy i wieloko-
mórkowy).
— W wyniku obturacji oskrzela przez guzy
leżące centralnie może także dojść do
niedodmy płuca z towarzyszącymi zmia-
nami zapalnymi, ropnymi (ropień płuca)
i wysiękiem opłucnowym.
— Podejrzanym objawem jest również
zmiana charakteru lub nasilenia kaszlu
oraz pojawienie się krwi w plwocinie.
Rak płuca jest rozpoznawany u 19–29%
ogółu chorych z krwiopluciem [5, 6].
— Duszność jest drugim co do częstości ob-
jawem raka płuca (30–50% chorych).
DIAGNOSTYKA
Diagnostyka raka płuca ma na celu histolo-
giczne rozróżnienie drobno- i niedrobnoko-
408
www.fmr.viamedica.pl
Witold Rzyman
Rak płuca
Tabela 1
Zespoły paraneoplazmatyczne w raku płuca
Endokrynne
Neurologiczne
Hematologiczne
Inne
Hipoglikemia
Neuropatia obwodowa Anemia
Palce pałeczkowate
Hipergikemia
Dysautonomia
Policytemia
Osteoartropatia
Hipourykemia
Degeneracja móżdżku
Nadkrzepliwość
Hiperpigmentacja
Hiperkalcemia
Mioklonia
Trombocytopenia Zapalenie naczyń
Zespół Cushinga
Poliradikulopatia
Leukocytoza
Czerwienica
Ginekomastia
Zespół miasteniczny
Eozynofilia
Erytrodermia
Zespół rakowiaka
Retinopatia
Dysproteinemia
Zapalenie skórno-mięśniowe
Akromegalia
Mielopatia
Miopatia
Kacheksja
Świąd
Zespół Lamberta-Eatona
Kłębuszkowe zapalenie nerek
Nerczyca
Wynika z obturacji dróg oddechowych
przez guz, obecności zmian zapalnych,
płynu w jamie opłucnej lub osierdziu,
a także rozsiewu nowotworu wewnątrz-
płucnymi drogami limfatycznymi. Cza-
sem jest to objaw zaostrzenia towarzyszą-
cego przewlekłej obturacyjnej chorobie
płuc (POChP) [7].
— Ból występuje u 25–50% chorych na raka
płuca jako wynik naciekania guza na
opłucną ścienną lub ścianę klatki piersio-
wej, zatorowości płucnej lub zapalenia
płuc [7].
— Naciekanie nowotworu na sąsiadujące
struktury klatki piersiowej może prowa-
dzić do:
a) porażenia nerwu przeponowego
i uniesienia przepony na zdjęciu ra-
diologicznym;
b) porażenia nerwu krtaniowego
wstecznego po lewej stronie, powo-
dującego chrypkę, wysięku opłuc-
nowego;
c) zespołu górnego rowka klatki pier-
siowej (zespół Pancoasta) z bólami
barku, kończyny górnej i opadaniem
powieki w wyniku naciekania splotu
barkowego i pnia współczulnego;
d) zespołu żyły głównej górnej w wyniku
jej naciekania i/lub zakrzepicy.
— Przerzuty do odległych narządów mogą
powodować następujące objawy:
a) nadnercza — zaburzenia wydzielania
hormonów nadnerczy we wszystkich
formach;
b) wątroba — zwykle bez objawów, cza-
sem ból brzucha, nudności, żółtaczka;
c) kości — bóle kostne, złamania pato-
logiczne.
d) ośrodkowy układ nerwowy — objawy
nieogniskowe, w tym bóle głowy,
nudności, wymioty oraz objawy ogni-
skowe, na przykład zaburzenia sen-
somotoryczne, drgawki, niedowłady
i zawroty głowy.
U 10–20% chorych na raka płuca wystę-
pują zespoły paraneoplazmatyczne (tab. 1) [8].
Ustalenie stopnia według
klasyfikacji TNM pozwala
na określenie rokowania
i wybór odpowiedniego
leczenia
OCENA ZAAWANSOWANIA RAKA PŁUCA
WEDŁUG KLASYFIKACJI TNM
Stopniowanie (
staging
) to określanie stopnia
zaawansowania miejscowego, regionalnego
i ogólnoustrojowego choroby nowotworowej
przy użyciu skali numerycznej. Ustalenie stop-
nia według klasyfikacji TNM (tab. 2, 3, ryc. 1)
pozwala na określenie rokowania i wybór od-
powiedniego leczenia. System stopniowania T
(
tumor
), N (
node
), M (
metastases
) ocenia: wiel-
kość guza i jego stosunek do otaczających
struktur (cecha T), obecność przerzutów
Forum Medycyny Rodzinnej 2008, tom 2, nr 6, 407–419
409
ARTYKUŁ
REDAKCYJNY
Tabela 2
Klasyfikacja TNM raka płuca
Cecha T
Tx
Obecność komórek nowotworowych w wydzielinie oskrzelowej, ale
bez cech guza
w badaniach
radiologicznych klatki piersiowej i bronchoskopii
T0
Brak cech guza pierwotnego
Tis
Rak przedinwazyjny (
in situ
)
T1
Guz o największym wymiarze
£
3 cm, otoczony miąższem płuc lub opłucną trzewną,
w bronchoskopii nie nacieka oskrzeli głównych
T2
Guz mający przynajmniej jedną z następujących cech:
— średnica większa niż 3 cm
— zajęcie oskrzela głównego w odległości nie mniejszej niż 2 cm od ostrogi głównej, naciekanie
opłucnej
— towarzysząca niedodma lub zapalenie płuc dochodzące do wnęki
T3
Guz każdej wielkości z naciekaniem następujących struktur anatomicznych:
— ściana klatki piersiowej, przepona, opłucna osierdziowa, opłucna śródpiersiowa, osierdzie,
nerw przeponowy
— guz z towarzyszącą niedodmą lub zapaleniem całego płuca
T4
Guz każdej wielkości naciekający jedną ze struktur:
— śródpiersie, serce, wielkie naczynia, tchawica, przełyk, ostroga główna, trzony kręgów,
nerw krtaniowy wsteczny
— guz z wysiękiem opłucnowym lub osierdziowym
— guz z oddzielnymi guzkami satelitarnymi w obrębie tego samego płata
Cecha N
Nx
Brak możliwości oceny regionalnych węzłów chłonnych
N0
Brak przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych
N1
Obecne przerzuty w węzłach okołooskrzelowych i/lub wnękowych po stronie guza
lub ich naciekanie
N2
Przerzuty do węzłów chłonnych śródpiersia górnego i/lub pod ostrogą tchawicy po stronie guza
N3
Przerzuty do węzłów wnękowych lub śródpiersiowych po stronie przeciwnej niż guz i/lub przerzuty
do węzłów nadobojczykowych
Cecha M
Mx
Ocena obecności przerzutów odległych jest niemożliwa
M0
Nie stwierdza się przerzutów odległych
M1
Przerzuty odległe obecne (w tym również odrębne ognisko raka w innym płacie płuca)
Tabela 3
w regionalnych węzłach chłonnych klatki pier-
siowej (cecha N) oraz obecność przerzutów
w odległych narządach (cecha M). System
stopniowania podlega okresowym modyfika-
cjom uwzględniającym nowe informacje, na
temat odległych wyników leczenia. System ten
został wprowadzony w 1968 roku przez Mię-
dzynarodową Unię do Walki z Rakiem (UICC,
International Union Against Cancer
). Obecnie
obowiązuje szósta edycja z 2002 roku klasyfi-
kacji TNM dla raka płuca [9]. Kolejna mody-
fikacja systemu TNM nastąpi w 2009 roku.
Stopnie zaawansowania raka płuca
Stopień
Cecha
Utajony
Tx N0 M0
0
Tis N0 M0
IA
T1 N0 M0
IB
T2 N0 M0
IIA
T1 N1 M0
IIB
T2 N1 M0
T3N0M0
IIIA
T3 N1 M0
T1-3 N2 M0
IIIB
T4 N0-3 M0
IV
M1
410
www.fmr.viamedica.pl
Witold Rzyman
Rak płuca
Rycina 1.
Algorytm postępowania w niedrobnokomórkowym raku płuca
NDRP — niedrobnokomorkowy rak płuca, EBUS — wewnątrzoskrzelowa ultrasonografia, EUS — przezprzełykowa
ultrasonografia, Ctx — chemioterapia, Rtx — radioterapia, CT — tomografia komputerowa
Istnieją cztery rodzaje klasyfikacji TNM
używane na różnych etapach rozpoznania
i leczenia: kliniczna (c), chirurgiczna (s), pa-
tomorfologiczna (p) i przy nawrocie choro-
by (r). Klasyfikacja kliniczna jest najmniej,
a patologiczna najbardziej dokładna.
a) cTNM — klasyfikacja kliniczna (na pod-
stawie badań przedmiotowych i obrazo-
wych, przed podjęciem leczenia);
b) sTNM — klasyfikacja śródoperacyjna
(na podstawie klasyfikacji klinicznej +
oceny w trakcie zabiegu operacyjnego);
c) pTNM — klasyfikacja pooperacyjna (na
podstawie klasyfikacji chirurgicznej +
badania histopatologicznego);
d) rTNM — ponowna klasyfikacja w przy-
padku nawrotu choroby.
W drobnokomórkowym raku płuca, ze
względu na dużą dynamikę rozwoju choro-
by, przydatność klasyfikacji TNM w plano-
waniu leczenia jest ograniczona. W tej po-
staci choroby wyróżnia się chorobę ograni-
czoną (LD,
limited disease
) i chorobę uogól-
nioną (ED,
extensive disease
):
— LD (postać ograniczona — ok. 30% cho-
rych) — nowotwór nie przekracza połowy
klatki piersiowej, może zajmować węzły
chłonne wnękowe po stronie zmiany oraz
węzły śródpiersiowe i nadobojczykowe po
obu stronach, chorobie może towarzyszyć
wysięk w opłucnej po stronie guza;
— ED (postać rozsiana — ok. 70% cho-
rych) — wszelkie inne lokalizacje ognisk
choroby nowotworowej.
Forum Medycyny Rodzinnej 2008, tom 2, nr 6, 407–419
411
[ Pobierz całość w formacie PDF ]