rak krtani i stany przedrakowe, VI rok, Laryngologia, materiały, prezentacje
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
otorynolaryngologia
Aleksandra Kruk-Zagajewska
Rak krtani
i stany
przedrakowe
Warunkiem rozpoznania nowo-
tworu krtani jest zg³oszenie siê
chorego do lekarza. Niektórzy szu-
kaj¹ pomocy dopiero wtedy, gdy
wyst¹pi¹ objawy ostrzegaj¹ce
ozagro¿eniu zdrowia. Inni nato-
miast poddaj¹ siê okresowym ba-
daniom specjalistycznym. Wcze-
sne rozpoznanie nowotworu uza-
le¿nione jest od poziomu oœwiaty
zdrowotnej spo³eczeñstwa. Po
zg³oszeniu siê chorego, lekarz
pierwszego kontaktu winien jak
najszybciej d¹¿yæ do ustalenia roz-
poznania. Najwiêksza odpowie-
dzialnoœæ ci¹¿y na tym, który
pierwszy udzieli³ porady. Czêsty-
mi pacjentami wporadniach laryn-
gologicznych s¹ osobnicy zkance-
rofobi¹, którzy koncentruj¹ siê na
lêku przed chorob¹ nowotworow¹.
Nale¿y ich równie¿ dok³adnie ba-
daæ. Rak mo¿e siê rozwin¹æ uka¿-
dego, a wiêc równie¿ u psycho-
neurotyków. Na podstawie zebra-
nych wywiadów i badania
przedmiotowego lekarz musi oce-
niæ, czy istnieje koniecznoœæ dal-
szego diagnozowania chorego.
Rozpoznania nowotworu krtani
dokonuje siê na podstawie badania
podmiotowego, przedmiotowego
oraz badañ pracownianych [8].
Nowotwory złośliwe krtani zostały zakodowane w
Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób
i Problemów Medycznych (1997 r.) pod numerem C32.
Są aktualnie w Polsce 6. co do częstości występowania
nowotworem złośliwym u mężczyzn i 27. u kobiet.
Stanowią 4,6 proc. wszystkich nowotworów
rozpoznanych u mężczyzn i 0,6 proc. u kobiet.
W 1995 r. współczynnik zachorowalności u mężczyzn
wynosił dla Polski 12,4 (na 100 tys. mieszkańców),
natomiast dla kobiet 0,9. Jak wykazują dane
epidemiologiczne, zachorowalność uległa w ostatnich
5 latach pewnej stabilizacji u mężczyzn, natomiast
niewielkiemu wzrostowi u kobiet. Zachorowalność
na nowotwory złośliwe krtani u mężczyzn w Polsce
w porównaniu z innymi krajami świata można określić
jako wysoką. Najwyższą obserwuje się we Francji,
Hiszpanii, Chorwacji, najniższą natomiast w krajach
skandynawskich [1].
Analiza zapadalnoœci na ten no-
wotwór u mê¿czyzn w poszcze-
gólnych grupach wiekowych
wskazuje na wzrost jego wystêpo-
wania po 45. roku ¿ycia. Wysoka
zachorowalnoœæ wystêpuje umê¿-
czyzn wwieku 55–69 lat. Umie-
ralnoœæ zpowodu nowotworu z³o-
œliwego krtani umê¿czyzn, wpo-
równaniu z innymi krajami,
sytuuje Polskê w grupie pañstw
owysokiej umieralnoœci. Najwy¿-
sza umieralnoϾ stwierdzana jest
w krajach Europy Œrodkowej
iWschodniej (Wêgry, Rosja, Li-
twa), najni¿sz¹ obserwuje siê
wSzwecji. Wœród kobiet najwy¿-
sze wartoœci wspó³czynnika umie-
ralnoœci wystêpuj¹ na Kubie,
wKolumbii, Macedonii. Najni¿-
sz¹ umieralnoœæ stwierdza siê
wkrajach skandynawskich. Na tle
œwiata Polskê mo¿na zaliczyæ do
krajów oniskiej umieralnoœci. No-
wotwory z³oœliwe krtani stanowi¹
9. przyczynê zgonów umê¿czyzn
i30. ukobiet umieraj¹cych zpo-
wodu choroby nowotworowej.
Okolice anatomiczne
krtani
Anatomiczno-kliniczny po-
dzia³ krtani wyró¿nia 3 jej piê-
tra.Piêtro górneczyli nag³oœnia,
dzieli siê na czêœæ górn¹ ztyln¹
powierzchni¹ nag³oœni poziomu
nadgnykowego, ³¹cznie zjej wol-
nym brzegiem, fa³dem nalewko-
wo-nag³oœniowym i nalewk¹ ze
stref¹ brze¿na oraz czêœæ doln¹
znag³oœni¹ poziomu podgnyko-
wego, fa³dem kieszonki ikieszon-
k¹ krtaniow¹. Wpiêtrze œrodko-
wym wyró¿nia siê fa³dy g³osowe
ze spoid³em przednim itylnym.
Piêtro dolnetworzy prawa ilewa
œciana okolicy podg³oœniowej a¿
do pierwszego pierœcienia tchawi-
cy. Lokalizacja raka krtani wpo-
szczególnych piêtrach warunkuje
odmienne objawy, przebieg kli-
niczny, leczenie irokowanie.
Badanie podmiotowe
Wywiady s¹ bardzo cennym
badaniem, poniewa¿ chory sam
okreœla swoje dolegliwoœci. Poda-
je do wiadomoœci lekarza objawy
subiektywne, które nie s¹ mo¿li-
we do stwierdzenia badaniem
obiektywnym. Trzeba pamiêtaæ,
¿e pacjent nie zawsze potrafi
przedstawiæ precyzyjnie objawy
swojej choroby. Czêsto w³aœciwe
znich gin¹ wnadmiarze nieistot-
nych informacji. Przyjmuje siê,
¿e dobrze przeprowadzone
i udokumentowane wywiady
staj¹ siê czêsto po³ow¹ rozpo-
znania. Dostarczaj¹ one informa-
cji oprzyczynie, pocz¹tku idyna-
mice choroby. Wtrakcie badania
podmiotowego trzeba ustaliæ ko-
lejnoœæ zadawanych pytañ. S¹ one
wchorobach krtani zdetermino-
Lekarza
87
Przewodnik
otorynolaryngologia
wane przez lokalizacjê pierwot-
nego ogniska. Nie ma patogno-
micznych objawów raka krta-
ni, zw³aszcza wjego wczesnym
okresie rozwoju. Nie ró¿ni¹ siê
one wzasadzie od innych nieno-
wotworowych chorób krtani.
Dlatego s¹ czêsto lekcewa¿one
przez chorego, a nieraz tak¿e
przez lekarza. Wchorobach krta-
ni, wtym tak¿e wraku, dominuj¹
takie objawy jak: chrypka (dys-
phonia), dusznoœæ (dyspnoe), ból
wczasie po³ykania (dysphagia),
guz szyi. Wpocz¹tkowym okre-
sie s¹ one bardzo dyskretne ipo-
dobne do ostrych iprzewlek³ych
stanów zapalnych b³ony œluzowej,
gruŸlicy, guzków g³osowych, po-
lipów fa³dów g³osowych. Okres
ten jest niezmiernie wa¿ny iczê-
sto decyduje o¿yciu chorego. Na-
wet przy niewielkich dolegliwo-
œciach chory powinien byæ szyb-
ko skierowany przez lekarza
pierwszego kontaktu do specja-
listy laryngologa. Tymczasem,
jak wynika z licznych badañ
czas, jaki up³ywa od pierwszych
objawów raka krtani do jego
rozpoznania, potwierdzonego
badaniem histopatologicznym
i wszczêcia leczenia, wynosi
przeciêtnie 6 mies.
nia guza zzajêciem struktur gard³a
dolnego, nasady jêzyka, okolicy
zapierœcieniowej. Urazy guza nad-
g³oœniowego strefy brze¿nej, spo-
wodowane twardymi kêsami po-
karmowymi, s¹ przyczyn¹ krwio-
plucia. Wmiarê naciekania
nowotworu w kierunku piêtra
œrodkowego, pojawia chrypka
i dusznoœæ. Zajêcie przestrzeni
przednag³oœniowej daje uwypukle-
nie przedniej powierzchni szyi po-
wy¿ej wciêcia górnego chrz¹stki
tarczowatej lub rozdêcie puszki
chrzêstnej krtani. Owrzodzenie
irozpad guza powoduje odpluwa-
nie cuchn¹cej, podbarwionej krwi¹
wydzieliny. Przerzuty do regional-
nych wêz³ów ch³onnych pojawia-
j¹ siê szybko imanifestuj¹ jako gu-
zowate twory bocznych po-
wierzchni szyi. S¹ one czêsto
pierwszym obiektywnym obja-
wem raka nadg³oœniowego lub za-
pierœcieniowego, zktórym chory
zg³asza siê do lekarza. Skryty
i nietypowy przebieg, szybki
wzrost guza, wczesne przerzuty
do regionalnych wêz³ów ch³on-
nych, d³ugotrwa³e nieraz lecze-
nie antybiotykami, lekcewa¿enie
objawów chorobowych, s¹ przy-
czyn¹ zg³aszania siê chorych
z lokalizacj¹ nadg³oœniow¹ raka
krtani w zaawansowanym sta-
dium choroby (T3, T4, N1-N3).
roku ¿ycia, mieszkañców miast,
wieloletnich palaczy tytoniu,
nadu¿ywaj¹cych alkoholu, pra-
cuj¹cych w szkodliwym œrodo-
wisku. Wmiarê wzrostu nowo-
tworu dochodzi do ca³kowitego
bezg³osu. Wprzypadku, gdy ma-
sy nowotworowe wype³niaj¹ pra-
wie ca³kowicie szparê g³oœni,
z naciekaniem okolicy nadg³o-
œniowej i/lub podg³oœniowej, zja-
wia siê dusznoœæ, pocz¹tkowo
wysi³kowa, anastêpnie spoczyn-
kowa. Niedu¿e nowotwory fa³du
g³osowego objawiaj¹ siê nieraz
ochryp³ym g³osem. Chrypka
w przebiegu raka fa³du g³oso-
wego jest silna w porównaniu
z ochryp³ym i s³abym g³osem
w gruŸlicy krtani.
Rak podg³oœniowywystêpuje
niezwykle rzadko. Rozwija siê
przez d³ugi czas bezobjawowo.
Zregu³y chory zg³asza siê do le-
karza dopiero wtedy, kiedy poja-
wia siê dusznoœæ – objaw zagra-
¿aj¹cy ¿yciu. Przy zajêciu fa³du
g³osowego, miêœnia tarczowo-na-
lewkowego istawu pierœcienno-
-nalewkowego, rak podg³oœnio-
wy mo¿e siê manifestowaæ tak¿e
chrypk¹. Powiêkszaj¹ca siê masa
nowotworu powoduje zwê¿enie
pasa¿u powietrznego krtani. Cho-
ry pocz¹tkowo nie uskar¿a siê na
dusznoœæ, poniewa¿ nastêpuje
adaptacja do zmienionych warun-
ków. Dusznoœæ tak¹ okreœla siê
jako nieuœwiadomion¹. Mo¿e ona
byæ nieuchwytna w spoczynku,
a ujawniaæ siê dopiero podczas
wysi³ku. Zbiegiem czasu dusz-
noœæ jest tak nasilona, ¿e chory
jest zmuszony do przybierania
odpowiednich pozycji, wktórych
powstaj¹ najlepsze warunki do
oddychania. Wdechowi towarzy-
szy charakterystyczny œwist.
W rakach czêœci krtaniowej
gard³a zaburzenia w po³ykaniu
pojawiaj¹ siê wczeœnie. Chory
zg³asza trudnoœci wczasie po³y-
kania œliny, uczucie zalegania
resztek pokarmowych wobrêbie
gard³a, ból promieniuj¹cy do
ucha, zach³ystywanie siê, poja-
Z danych klinik otolaryngolo-
gicznych wPolsce wynika wzrost
zachorowalnoœci na raka krtani
wpiêtrze nadg³oœniowym. Kieru-
nek naciekania guza warunkuje
objawy kliniczne. Wpocz¹tko-
wym okresie choroby wystêpuje
uczucie suchoœci idrapania wgar-
dle, niecharakterystyczne zaburze-
nia wpo³ykaniu, ból podczas mó-
wienia. Zbiegiem czasu pojawia
siê uczucie przeszkody lub cia³a
obcego wgardle wczasie po³yka-
nia, kaszel. Nastêpnie przy ka¿-
dym po³kniêciu œliny lub pokarmu
do³¹cza siê ból z promieniowa-
niem do ucha. Ból œwiadczy oza-
awansowaniu nowotworu. Za po-
œrednictwem nerwu b³êdnego jest
lokalizowany wuchu. Trudnoœci
w po³ykaniu pokarmów sta³ych
wystêpuj¹ wstanach zaawansowa-
Rak fa³du g³osowegoobjawia
siê wczeœnie zaburzeniami g³oso-
wymi [4]. Chory zg³asza pocz¹t-
kowo ³atwoœæ mêczenia ios³abie-
nie g³osu, brak jego dŸwiêczno-
œci, chrz¹kanie i suchy kaszel.
Chrypka nasila siê po wysi³kach
g³osowych iwypaleniu wiêkszej
liczby papierosów. Imituje po-
cz¹tkowo przeziêbienie, jednak-
¿e nie ustêpuje po leczeniu. Ob-
jaw ten jest na ogó³ lekcewa¿ony
zarówno przez chorego, jak ile-
karza pierwszego kontaktu.
Chrypka, trwaj¹ca ponad
2 tyg., nie mo¿e byæ lekcewa¿o-
na. Taki chory kwalifikuje siê
do badania przez specjalistê la-
ryngologa. Dotyczy to w szcze-
gólnoœci mê¿czyzn powy¿ej 40.
88
Przewodnik
Lekarza
otorynolaryngologia
wienie siê guza na szyi. Nacieka-
nie raka gard³a dolnego wkierun-
ku krtani mo¿e powodowaæ
chrypkê idusznoœæ.
go chorego, jego od¿ywienia, wa-
gi cia³a, uk³adu ch³onnego szyi.
Badanie krtani winno wyprzedzaæ
podobn¹ czynnoœæ wstosunku do
uszu, nosa, jamy ustnej, czêœci
krtaniowej gard³a, ze szczególnym
uwzglêdnieniem nasady jêzyka,
do³ków jêzykowo-nag³oœniowych,
zachy³ków gruszkowatych.
Nastêpnym etapem wbadaniu
jest ogl¹danie ibadanie palpacyj-
ne szyi. Zdrowa krtañ porusza siê
ku górze i do³owi w czasie mó-
wienia i po³ykania. Ogl¹da siê
ustawienie krtani wlinii œrodko-
wej szyi ijej symetriê. Raki piê-
tra górnego, naciekaj¹ce prze-
strzeñ przednag³oœniow¹, mog¹
siê przebijaæ przez skórê okoli-
cy przedkrtaniowej, imituj¹c ro-
pieñ. Badaniem palpacyjnym ze-
wnêtrznym okreœla siê ruchomoœæ
krtani na boki. Daje to pewne po-
jêcie ostanie chrz¹stek istopniu
zaawansowania choroby. Nie ma
ono jednak istotnego znaczenia
diagnostycznego we wczesnych
stadiach raków fa³dów g³osowych
(T1, T2). Dopiero zaawansowanie
nowotworu zjego przejœciem po-
za krtañ (T4) mo¿e upoœledzaæ ru-
chomoœæ tego narz¹du. Badanie
palpacyjne pozwala tak¿e okreœliæ
stan uk³adu ch³onnego szyi, ru-
chomoœæ koœci gnykowej, stosu-
nek krtani do gruczo³u tarczowe-
go.
brzeg nag³oœni zpowierzchni¹ jê-
zykow¹ ikrtaniow¹, fa³dy nalew-
kowo-nag³oœniowe, przedsionek,
fa³dy przedsionka ifa³dy g³oso-
we, spoid³o przednie itylne. Guz
powierzchni krtaniowej iszypu³y
nag³oœni, fa³du rzekomego, kie-
szonki, przedniego spoid³a, przed-
niego odcinka fa³du g³osowego
mo¿e byæ w laryngoskopii po-
œredniej trudny do stwierdzenia.
W zwi¹zku ze zg³aszaniem
siê chorych w zaawansowanym
stadium klinicznym guza (T3,
T4) z zajêciem nieraz wszyst-
kich piêter krtani [3], nale¿y li-
czyæ siê równoczeœnie z liczny-
mi objawami: bólem w czasie
po³ykania z promieniowaniem
do ucha, chrypk¹ lub bezg³o-
sem, dusznoœci¹ typu wdecho-
wego, powiêkszonymi wêz³ami
ch³onnymi szyi itp.
Wrozpoznawaniu wczesnych
postaci raka krtani laryngoskopiê
poœredni¹ uzupe³nia siê strobo-
skopi¹. Sta³a siê ona aktualnie ru-
tynow¹ metod¹ diagnostyczn¹
wczesnych zmian nowotworo-
wych fa³du g³osowego.
U chorych na raka krtani
wczasie badania podmiotowego
trzeba równie¿ uwzglêdniæ jego
choroby wspó³istniej¹ce iprze-
byte, styl ¿ycia, od¿ywianie siê,
nawyki, awszczególnoœci pale-
nie tytoniu, nadu¿ywanie napo-
jów alkoholowych, a tak¿e ob-
ci¹¿enia dziedziczne. Niektóre
rodziny s¹ podatne na wystêpo-
wanie nowotworów. Obci¹¿enie
dziedziczne musi byæ zatem bra-
ne pod uwagê jako zwiêkszaj¹ce
ryzyko rozwoju raka. Istnieje
wiele dowodów klinicznych, do-
œwiadczalnych iepidemiologicz-
nych wskazuj¹cych, ¿e niektóre
czynniki œrodowiska pracy stwa-
rzaæ mog¹ ryzyko rozwoju raka
krtani. Dlatego wwywiadach na-
le¿y uwzglêdniæ zawód wykony-
wany nie tylko ostatnio, ale rów-
nie¿ wprzesz³oœci. Du¿e znacze-
nie maj¹ wywiady dotycz¹ce
chorób przebytych. Przyk³ado-
wo, radioterapia szyi wdzieciñ-
stwie mo¿e byæ przyczyn¹ po-
wstania nowotworów indukowa-
nych krtani, gard³a, tarczycy,
prze³yku wwieku dojrza³ym.
Badanie endoskopowe
Klasyczn¹ endoskopiê krtani
wykonuje siê wznieczuleniu po-
wierzchownym ineuroleptoanal-
gezji. Nale¿y j¹ wykonaæ uka¿-
dego chorego podejrzanego
ozmiany nowotworowe zlokali-
zowane wokolicy podg³oœniowej,
kieszonce krtaniowej, czêœci krta-
niowej gard³a, zachy³ku gruszko-
watym. Pomocna jest tak¿e
wprzypadkach trudnych do obej-
rzenia wlusterku krtaniowym, np.
przy opadniêtej lub zwiniêtej na-
g³oœni, wysoko ustawionej nasa-
dzie jêzyka, obrzêku nalewek.
Mikroskopia wg Kleinsassera
dostarcza najcenniejszych infor-
macji oumiejscowieniu izaawan-
sowaniu zmiany nowotworowej
krtani. Pozwala na niezwykle do-
k³adne badanie powierzchni guza
i precyzyjne pobranie wycinka.
Wtrakcie zabiegu korzysta siê
zmikroskopu operacyjnego.
Badanie wnêtrza krtani wyko-
nuje siê przy pomocy lusterka
krtaniowego (badanie poœrednie)
lub laryngoskopu (badanie bezpo-
œrednie). Laryngoskopia poœred-
nia jest najprostsz¹ inajczêœciej
stosowan¹ metod¹ rozpoznawania
zmian w obrêbie krtani i czêœci
krtaniowej gard³a. Przy u¿yciu lu-
sterka krtaniowego mo¿na zdu-
¿ym prawdopodobieñstwem roz-
poznaæ ioceniæ zaawansowanie
nowotworu. Chorego z silnymi
odruchami gard³owymi bada siê
najlepiej na czczo lub po znieczu-
leniu powierzchownym b³ony œlu-
zowej gard³a. Wobrazie poœred-
nim krtani widoczne s¹ do³ki jê-
zykowo-nag³oœniowe, wolny
Badanie radiologiczne
Ze wzglêdu na ró¿nicê wspó³-
czynnika promieniowania radio-
logicznego miêdzy powietrzem
wype³niaj¹cym wnêtrze krtani
atkankami jej œcian ifa³dów, uzy-
skuje siê na zdjêciach odpowiedni
kontrast. Badanie radiologiczne
jest wartoœciowym uzupe³nieniem
diagnostyki nowotworów krtani
Badanie przedmiotowe
Mimo rozwoju nowoczesnych
metod rozpoznawania raka krtani,
badanie przedmiotowe nie straci-
³o na znaczeniu. Zaawansowany
nowotwór ³atwiej wykryæ ni¿ jego
wczesne postacie [5]. Rozpoczy-
na siê ono od oceny stanu ogólne-
Lekarza
89
Przewodnik
otorynolaryngologia
o wiêkszym stopniu zaawanso-
wania. Pozwala dok³adnie umiej-
scowiæ i okreœliæ rozleg³oœæ
zmian. Nie przedstawia istotnej
wartoœci, np. wrakach fa³du g³o-
sowego w kategorii Tis, T1a,
T1b, dobrze widocznych w la-
ryngoskopii poœredniej ibezpo-
œredniej.
wniektórych przypadkach MRI
stwarza podstawê do rozpoznania
nowotworu z³oœliwego zdu¿ym
prawdopodobieñstwem. Wpo-
równaniu zobrazami uzyskany-
mi wKT, badanie MRI posiada
wiêksz¹ rozdzielczoœæ tkankow¹
imo¿liwoœæ obrazowania wdo-
wolnej p³aszczyŸnie.
nag³oœniowej ipow³ok szyi po-
zwala na szybkie rozpoznanie.
Rak p³askonab³onkowy
jest najczêœciej stwierdza-
nym nowotworem z³oœliwym
krtani i czêœci krtaniowej
gard³a. Stanowi on ok. 90
proc. wszystkich nowotwo-
rów z³oœliwych tej okolicy.
Zasadnicz¹ technik¹ radiolo-
giczn¹, uzupe³niaj¹c¹ laryngosko-
piê poœredni¹ ibezpoœredni¹, jest
laryngotomografia fonacyjna krta-
ni. Badanie wprojekcji przednio-
-tylnej uwidacznia czo³owe prze-
kroje krtani ieliminuje cieñ krê-
gos³upa. Tomografiê fonacyjn¹
krtani przeprowadza siê w 4–5
warstwach, wodstêpach co 5mm.
Wykonuje siê j¹ zazwyczaj wcza-
sie fonacji samog³oski a, e, i.Ob-
razuje bardzo dok³adnie stan oko-
licy podg³oœniowej, kieszonek
krtaniowych, zachy³ków gruszko-
watych. Ponadto umo¿liwia oce-
nê gruboœci i g³adkoœci fa³dów
g³osowych ikieszonki, b³ony œlu-
zowej przedsionka krtani. Zdjêcia
warstwowe s¹ nieodzownym ele-
mentem wrozpoznawaniu guzów
krtani.
Badanie histopatologiczne
Podstawowe i rozstrzygaj¹ce
znaczenie w rozpoznawaniu
zmian nowotworowych ma ba-
danie histopatologiczne pobra-
nych wycinków z guza krtani.
Biopsjê nale¿y wykonaæ w ka¿-
dym przypadku podejrzanym
o nowotwór z³oœliwy. Badanie to
jest bardzo istotnym elementem
w chirurgii nowotworów [7].
Pobranie wycinka jest zabiegiem
wymagaj¹cym odpowiedniego
przygotowania iwprawy. Mo¿na
je wykonaæ wlaryngoskopii po-
œredniej, odpowiednio zagiêtymi
iostrymi kleszczykami, otwiera-
j¹cymi siê wró¿nych kierunkach.
Wguzach, np. szypu³y nag³oœni,
kieszonki krtaniowej, okolicy za-
pierœcieniowej, piêtra podg³oœnio-
wego, ³atwiejszy dostêp do guza
daje laryngoskopia bezpoœrednia,
awszczególnoœci mikrolaryngo-
skopia. Twardy naciek nowotwo-
rowy lub rozwijaj¹cy siê g³êboko
pod niezmienion¹ b³on¹ œluzow¹
mo¿e stwarzaæ du¿e trudnoœci
wpobieraniu wycinka. Je¿eli ba-
danie drobnowidowe nie daje jed-
noznacznej odpowiedzi, azmia-
na klinicznie jest podejrzana
onowotwór, nale¿y biopsjê po-
wtórzyæ. Wniektórych nowotwo-
rach krtani (np. tumor albus) nie
mo¿na z pewnoœci¹ wykluczyæ
raka, dopóki ca³y guz nie zosta-
nie usuniêty i seryjnie histolo-
gicznie zbadany.
Raki owysokim stopniu doj-
rza³oœci rozwijaj¹ siê zwykle
wfa³dach g³osowych, natomiast
raki nadg³oœniowe s¹ guzami ni-
sko dojrza³ymi. Obserwacje kli-
niczne potwierdzaj¹ pogl¹d
owiêkszej z³oœliwoœci raków na-
g³oœniowych (fot. 1., 2., 3.).
Wró¿nicowaniu raka krtani
nale¿y uwzglêdniæ guzy przerzu-
towe pochodz¹ce znowotworów
z³oœliwych nerek, oskrzeli, szczê-
ki, skóry, jelita grubego. Mog¹
one sugerowaæ pierwotne ogniska
nowotworowe.
Do rzadko wystêpuj¹cych no-
wotworów krtani nale¿¹ guzy:
nerwiakow³ókniak ios³oniak, guz
Schminckego, gruczolakorak, rak
zkomórek przejœciowych, ch³o-
niak z³oœliwy, czerniak z³oœliwy,
k³êbczak, przyzwojak, chrzêstnia-
komiêsak, miêsak pr¹¿kowano-
-komórkowy, guz plazmatyczno-
komórkowy iinne.
Wocenie rozleg³oœci nacieku
nowotworowego w krtani du¿e
znaczenie ma tomografia kompu-
terowa (KT), tomografia magne-
tycznego rezonansu j¹drowego
(MRI). Tomografia komputerowa
umo¿liwia badanie krtani igard³a
dolnego wwarstwach prostopa-
d³ych do osi d³ugiej cia³a. Pozwa-
la na ró¿nicowanie struktur nie-
wiele ró¿ni¹cych siê gêstoœci¹
i ocen¹ stanu chrz¹stek krtani.
Szczególnie istotne dane otrzy-
muje siê wobrazowaniu rozprze-
strzeniania siê nowotworu wkie-
runku przednag³oœniowym. KT
i MRI zaliczane s¹ obecnie do
najdok³adniejszych metod obra-
zowania zmian rozrostowych
w obrêbie krtani i s¹siednich
struktur anatomicznych. Nie po-
zwalaj¹ one jednak nadal na ró¿-
nicowanie zmian nowotworo-
wych od zapalnych, chocia¿
Wró¿nicowaniu raka krtani
nale¿y równie¿ uwzglêdniæ gruŸ-
licê krtani, leukoplakiê, pachyder-
miê, brodawczaki, guzki g³osowe,
torbiele, naczyniaki, zmiany bli-
znowate, obrzêki. Leukoplakia
oraz brodawczaki zhiperkeratoz¹
stwarzaj¹ najwiêksze niebezpie-
czeñstwo przemiany nowotworo-
wej. Stany przedrakowe wymaga-
j¹ rozpoznania histopatologiczne-
go. Wich ocenie stosuje siê
kryteria diagnostyczne.
Biopsja cienkoig³owa aspira-
cyjna zajmuje we wspó³czesnej
onkologii istotne miejsce. Znala-
z³a szerokie zastosowanie wdia-
gnostyce guzów szyi. Równie¿
wnowotworach krtani, przebija-
j¹cych siê do przestrzeni przed-
Stany przedrakowe krtani
Wed³ug L. Sikorowej [7]
z punktu widzenia klinicznego za
stany przedrakowe uwa¿a siê ta-
kie zmiany patologiczne, w obrê-
90
Przewodnik
Lekarza
otorynolaryngologia
bie których nowotwór z³oœliwy
powstaje znacznie czêœciej. Zhi-
stopatologicznego punktu widze-
nia stan przedrakowy rozpoznaje
siê wówczas, gdy w obrazie mi-
kroskopowym istniej¹ wyk³adniki
morfologiczne rozpoczynaj¹cego
siê procesu kancerogenezy.
Do zmian okreœlanych jako ro-
gowacenie bia³e zalicza siê leuko-
plakiê, modzelowatoœæ bia³¹ (pa-
chydermiê) oraz guz bia³y (tumor
albus), natomiast do rogowacenia
czerwonawego erythroplakiê, mo-
dzelowatoœæ czerwon¹. Stanem
przedrakowym s¹ równie¿ bro-
dawczaki doros³ych, a w szcze-
gólnoœci papilloma hyperkerato-
ticum. Ponadto zmiany nab³onka
widoczne, np. po wyleczeniu
gruŸlicy czy kile krtani mog¹ byæ
podatnym pod³o¿em dla rozwoju
zmian nowotworowych przy dal-
szym dzia³aniu zewnêtrznych
czynników dra¿ni¹cych.
Fot. 1.
Rak
fa³du
g³osowego
Celem w³aœciwego postêpowa-
nia ze stanami przedrakowymi
krtani oraz ujednolicenia mianow-
nictwa histologicznego Europej-
skiego Towarzystwo Laryngolo-
giczne powo³a³o grupê wybitnych
patologów zHiszpanii, Norwegii,
S³owenii oraz Wielkiej Brytanii.
Zadaniem ich by³a ocena przy-
datnoœci tzw. klasyfikacji lublañ-
skiej, opracowanej przed wielo-
ma laty przez Kambic oraz Gale.
Klasyfikacja ta wprowadzi³a ter-
min epithelial hyperplastic laryn-
geal lesion, który oznacza zmia-
ny wobrêbie nab³onka wielowar-
stwowego p³askiego krtani.
Sk³ada siê ona z4kategorii [2]:
1) prosta hiperplazja, która
oznacza rozrost warstwy kolcza-
stej nab³onka;
2) nieprawid³owa hiperpla-
zja, w której obserwuje siê
zwiêkszenie liczby komórek
przypominaj¹cych komórki war-
stwy podstawnej. Komórki te
mog¹ zajmowaæ nawet 1/2 gru-
boœci nab³onka, jednak nie
stwierdza siê wnich atopii;
3) atypowa (ryzykowna) hi-
perplazja polega ponownie na
Fot. 2.
Rak fa³du
g³osowego
naciekaj¹cy
spoid³o
przednie
Fot. 3.
Rozleg³y
rak fa³du
g³osowego (T3)
Lekarza
91
Przewodnik
[ Pobierz całość w formacie PDF ]