rak przelyku, onkologia
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Rak prze∏yku
Redakcja:
Tadeusz Or∏owski
Zespó∏ autorski:
Tadeusz Or∏owski, Dariusz Dziedzic,
Maciej Krzakowski, Marian Reinfuss
Rak prze∏yku
Spis treÊci
Epidemiologia, etiologia i patomorfologia ..........................................................................143
Diagnostyka ............................................................................................................................144
Ocena stopnia zaawansowania klinicznego .........................................................................145
Leczenie ..................................................................................................................................146
Leczenie chirurgiczne ........................................................................................................147
Rodzaje zabiegów chirurgicznych ....................................................................................147
Szczególne umiejscowienie (tzw. rak wpustu) ................................................................148
Radioterapia ...........................................................................................................................149
Radioterapia wy∏àczna ......................................................................................................149
Chemioradioterapia ..........................................................................................................149
Chemioterapia .......................................................................................................................149
Leczenie paliatywne ..............................................................................................................150
Obserwacja po leczeniu .........................................................................................................151
Leczenie nawrotów ............................................................................................................151
PiÊmiennictwo ........................................................................................................................151
142
Rak prze∏yku
Epidemiologia, etiologia i patomorfologia
Wed∏ug Krajowego Rejestru Nowotworów w Polsce w 2000 roku stwierdzono 1222 no-
wych zachorowaƒ na nowotwory z∏oÊliwe prze∏yku, w tym 978 u m´˝czyzn i 244 u kobiet
(standaryzowane wspó∏czynniki zachorowalnoÊci odpowiednio: 4,3 i 0,7/100 000).
W Europie najni˝szy wspó∏czynnik zachorowalnoÊci wynoszàcy 2-3 przypadki na 100 000
mieszkaƒców rocznie stwierdza si´ w Norwegii, Szwecji i Danii. Z kolei najwy˝szy wspó∏-
czynnik zachorowalnoÊci (30/100 000 przypadków) w Europie stwierdzono w Calvados we
Francji. Polska nale˝y do krajów o stosunkowo niskiej zachorowalnoÊci, aczkolwiek obser-
wowana jest rosnàca liczba rejestrowanych zachorowaƒ (roczne tempo – 3,5% u m´˝czyzn
i 6,2% u kobiet).
Nowotwory z∏oÊliwe prze∏yku nale˝à do najrzadziej wyst´pujàcych spoÊród wszystkich
obserwowanych w obr´bie uk∏adu pokarmowego (7,3% wÊród m´˝czyzn i 2,1% wÊród ko-
biet). WÊród nowotworów z∏oÊliwych prze∏yku, wi´kszoÊç (98%) stanowià: rak p∏askona-
b∏onkowy i gruczo∏owy. Pozosta∏à cz´Êç stanowià rzadkie nowotwory prze∏yku: mi´sako-
rak, mi´sak chrz´stny, z∏oÊliwy guz nab∏onkowy, rak gruczo∏owo-torbielowaty, rakowiak,
rak Êluzowonaskórkowy, rak drobnokomórkowy, czerniak oraz nowotwory uk∏adu ch∏on-
nego i szpiczak plazmocytowy.
Ârednia wieku chorych z rozpoznaniem raka p∏askonab∏onkowego wynosi 66 lat dla m´˝-
czyzn i 67 dla kobiet. Z kolei, rak gruczo∏owy najcz´Êciej wyst´puje u osób m∏odszych (5. i 6.
dekada ˝ycia). Od kilku lat obserwuje si´ zjawisko wzrostu zachorowaƒ na raka gruczo∏owe-
go (obecnie 50-70% wszystkich przypadków) w porównaniu do raka p∏askonab∏onkowego,
który by∏ poprzednio dominujàcym typem histologicznym. Szczególnie tendencja ta jest za-
znaczona w krajach wysoko rozwini´tych Europy i Ameryki Pó∏nocnej. Z kolei, w krajach
z bardzo wysokà zachorowalnoÊcià na raka prze∏yku (tzw. „
esophageal cancer belt
” – obszary
od pó∏nocno-wschodnich Chin do Azji Êrodkowo-wschodniej) nadal utrzymuje si´ silna do-
minacja raka p∏askonab∏onkowego. Omawiane ró˝nice stanowià skutek zró˝nicowania czyn-
ników etiologicznych raka prze∏yku w poszczególnych regionach Êwiata.
Post´p biologii molekularnej i genetyki pozwoli∏ w ostatnich latach na potwierdzenie karci-
nogennego wp∏ywu niektórych czynników. Jednak w wielu przypadkach stwierdzana zale˝noÊç
zachorowaƒ od ich wp∏ywu jest potwierdzona jedynie statystycznie i nie mo˝na z ca∏à pewno-
Êcià okreÊliç mechanizmów prowadzàcych do powstania raka. W odniesieniu do raka p∏asko-
nab∏onkowego g∏ównymi czynnikami ryzyka jest palenie papierosów i nadmierne spo˝ycie al-
koholu. Ocenia si´, ˝e w Europie Zachodniej i Ameryce Pó∏nocnej nikotynizm i alkoholizm
stanowià 90% wszystkich czynników ryzyka. Odmiennie przedstawia si´ sytuacja w odniesieniu
do raka gruczo∏owego. Ten typ histologiczny najcz´Êciej wyst´puje u osób bez na∏ogów, dobrze
od˝ywionych, zwykle wywodzàcych si´ z klasy Êredniej. Powszechnie dowiedzionym jest silny
wp∏yw choroby refluksowej i zmian okreÊlanych mianem prze∏yku Barretta na rozwój tego ty-
pu nowotworu. U blisko 50-60% chorych z rakiem gruczo∏owym stwierdza si´ w badaniu histo-
logicznym wspó∏istniejàcà chorob´ Barretta. Transformacja nowotworowa Êluzówki prze∏yku
odbywa si´ etapami. W pierwszym etapie dominuje obraz zmian zapalnych, stanowiàcy reak-
cj´ obronnà Êluzówki na dra˝niàce dzia∏anie kwaÊnej treÊci ˝o∏àdkowej lub zasadowej treÊci
˝ó∏ciowej (w refluksie dwunastniczo-˝o∏àdkowo-prze∏ykowym). W kolejnych etapach rozwijajà
si´ ogniska metaplazji, prowadzàc do stadium dysplazji. SpoÊród wszystkich chorych z chorobà
refluksowà, w 5-10% przypadków rozwija si´ dysplazja niskiego stopnia, a u 1-2% chorych dys-
plazja wysokiego stopnia, stanowiàca poczàtek rozwoju nowotworu. Dlatego te˝, wysokie ry-
143
Rak prze∏yku
zyko dotyczy wszystkich stanów, które nasilajà refluks ˝o∏àdkowo-prze∏ykowy (przebyta mioto-
mia z powodu achalazji, twardzina uk∏adowa i zespó∏ Zollingera-Ellisona).
Diagnostyka
Diagnostyka raka prze∏yku obejmuje nast´pujàce badania:
– pe∏ne badanie podmiotowe i przedmiotowe z ocenà stanu sprawnoÊci wed∏ug skali
Karnofskiego lub Zubroda-WHO oraz pomiarem masy cia∏a i wzrostu,
– badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego (ezofagoskopia),
które pozwala na okreÊlenie lokalizacji zmian i ustalenie dok∏adnego rozpoznania hi-
stologicznego,
– badanie histologiczne (mikroskopowe potwierdzenie obecnoÊci raka jest bezwzgl´d-
nym warunkiem rozpocz´cia leczenia),
– badanie kontrastowe prze∏yku metodà podwójnego kontrastu (badanie szeroko do-
st´pne i tanie), które pozwala na okreÊlenie lokalizacji i d∏ugoÊci zmian (szczególnie
przydatne przy wàskich zw´˝eniach, gdy przejÊcie endoskopem jest niemo˝liwe),
– bronchoskopi´ (badanie standardowe w raku p∏askonab∏onkowym górnego i Êrodko-
wego odcinka prze∏yku, badanie uzupe∏niajàce w przypadku raka gruczo∏owego dal-
szego odcinka prze∏yku),
– rentgenografi´ (RTG) klatki piersiowej (projekcja przednio-tylna i boczna),
– tomografi´ komputerowà (TK) klatki piersiowej (badanie szeroko dost´pne, jednak
charakteryzujàce si´ stosunkowo niskà czu∏oÊcià, swoistoÊcià i dok∏adnoÊcià (odpo-
wiednio: 61,1%, 71,4%, 65,6%) w odniesieniu do oceny guza pierwotnego i w´z∏ów
ch∏onnych),
– ultrasonografi´ (USG) jamy brzusznej i szyi, która pozwala na ocen´ w´z∏ów ch∏on-
nych szyi oraz przestrzeni zaotrzewnowej i narzàdów mià˝szowych jamy brzusznej
oraz umo˝liwia wykonanie aspiracyjnej biopsji cienkoig∏owej w´z∏ów ch∏onnych szyi
i okolicy nadobojczykowej,
– badania uk∏adu krà˝enia (elektrokardiografia i w zale˝noÊci od potrzeb echokardio-
grafia, próba wysi∏kowa),
– badania czynnoÊciowe uk∏adu oddechowego (spirometria, gazometria),
– badanie morfologii krwi z rozmazem,
– badania uk∏adu krzepni´cia,
– badanie grupy krwi,
– badania biochemiczne (mocznik, kreatynina, sód, potas, wapƒ, bilirubina, transamina-
zy, fosfataza zasadowa, dehydrogenaza mleczanowa),
– badania uzupe∏niajàce (wykonywane w zale˝noÊci od indywidualnych wskazaƒ
z uwzgl´dnieniem ich dost´pnoÊci), do których nale˝à:
a) USG przezprze∏ykowa – badanie mo˝liwe do wykonania jedynie w przypadkach prze-
chodzenia sondy poni˝ej zmian, charakteryzujàce si´ znacznie wy˝szà skutecznoÊcià
ni˝ TK w ocenie g∏´bokoÊci nacieku guza (85-90%) oraz w ocenie przerzutów do w´-
z∏ów ch∏onnych (70-80%) i stwarzajàce mo˝liwoÊç wykonania aspiracyjnej cienkoig∏o-
wej biopsji w´z∏ów ch∏onnych (czu∏oÊç i swoistoÊç odpowiednio: 93% i 100%),
b) badanie magnetycznym rezonansem (MR) – badanie przydatne w ocenie nacieka-
nia sàsiednich narzàdów (drogi oddechowe, aorta),
144
Rak prze∏yku
c) pozytronowa emisyjna tomografia (PET) – metoda w fazie doÊwiadczeƒ klinicz-
nych, charakteryzuje si´ wy˝szà w stosunku do TK czu∏oÊcià, swoistoÊcià i dok∏ad-
noÊcià w ocenie w´z∏ów ch∏onnych (odpowiednio: 77,8%, 92,9%, 84,4%) oraz wyso-
kà skutecznoÊcià w ocenie przerzutów odleg∏ych,
d) wideotorakoskopia i laparoskopia (wykorzystywane w du˝ych projektach badawczych
obejmujàcych leczenie skojarzone – pozwalajà na dok∏adnà ocen´ wszystkich cech sys-
temu TNM, charakteryzujà si´ wysokà dok∏adnoÊcià, ale i wysokà inwazyjnoÊcià).
Przedstawiony zestaw badaƒ s∏u˝y ocenie zarówno stanu ogólnego chorych, jak i stopnia
zaawansowania choroby. Oba czynniki muszà byç brane pod uwag´ przy planowaniu lecze-
nia i od nich zale˝y rodzaj wykonywanych badaƒ.
Ocena stopnia zaawansowania klinicznego
U chorych na raka prze∏yku obowiàzuje klasyfikacja stopnia zaawansowania wed∏ug
TNM /AJCC (
American Joint Committee on Cancer
) z 1997 roku (Tabela I).
Tabela I. Klasyfikacja zaawansowania raka prze∏yku wed∏ug TNM.
T – guz pierwotny
– TX wielkoÊç guza niemo˝liwa do oceny
– T0 obecnoÊç guza niemo˝liwa do ustalenia
– Tis rak
in situ
– T1 guz naciekajàcy blaszk´ w∏aÊciwà b∏ony Êluzowej lub warstw´ podÊluzówkowà
– T2 guz naciekajàcy warstw´ mi´Êniowà
– T3 guz naciekajàcy przydank´
– T4 guz naciekajàcy narzàdy sàsiadujàce
N – regionalne w´z∏y ch∏onne
– NX regionalne w´z∏y nie mogà byç ocenione
– N0 regionalne w´z∏y ch∏onne bez przerzutów
– N1 przerzuty do regionalnych w´z∏ów ch∏onnych
M – przerzuty odleg∏e
– MX odleg∏e przerzuty nie mogà byç ocenione
– M0 przerzuty odleg∏e nieobecne
– M1 przerzuty odleg∏e obecne
a) guzy dolnego odcinka prze∏yku
M1a przerzuty do w´z∏ów ch∏onnych pnia trzewnego
M1b przerzuty odleg∏e
b) guzy Êrodkowego odcinka prze∏yku
M1a nie dotyczy
M1b przerzuty do odleg∏ych w´z∏ów ch∏onnych lub narzàdów
W guzach Êrodkowego odcinka prze∏yku u˝ywa si´ tylko symbolu M1b, ponie-
wa˝ przerzuty do w´z∏ów pozaregionalnych majà równie niekorzystne rokowa-
nie, jak przerzuty do odleg∏ych narzàdów.
c) guzy górnego odcinka prze∏yku
M1a przerzuty do szyjnych w´z∏ów ch∏onnych
M1b przerzuty odleg∏e
145
[ Pobierz całość w formacie PDF ]