Rak krtani - zalecenia., diety i zdrowie
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne dla wybranych nowotworów głowy i szyi
195
Rak krtani/
Laryngeal carcinoma
Zalecenia postępowania w przypadkach raka krtani
przedstawiono na 3 planszach, poprzedzono krótkim wpro-
wadzeniem i dokładną charakterystyką TNM.
Mimo obserwowanego w Polsce w ostatnich latach nie-
wielkiego spadku zachorowań na raka krtani (C32), nadal
należymy do krajów o najwyższym wskaźniku zachorowal-
ności na ten nowotwór, a krtań jest (wyłączając raka skó-
ry) najczęstszą lokalizacją narządową wśród złośliwych no-
wotworów głowy i szyi (ok. 48%) [1, 2]. Według Krajowego
Rejestru Nowotworów, w 2003 r. zarejestrowano w Polsce
2516 nowych przypadków złośliwych nowotworów krtani
(współczynnik zachorowań: M – 11,8; K – 1,5); proporcja płci
– K:M=1:7,7, a szczyt zachorowań przypadał na przedziały
wieku 51–60 i 61–70 lat (ok. 65% ogółu chorych) [1, 2].
W przypadku raka krtani zarówno obraz kliniczny, jak i za-
sady postępowania terapeutycznego są zróżnicowane, w za-
leżności od lokalizacji ogniska pierwotnego oraz stopnia za-
awansowania miejscowego (T) i węzłowego (N). Przerzuty od-
ległe (M) występują rzadko, stanowiąc ok. 2% diagnozowanych
przypadków raka krtani i krtaniowej części gardła. Istotne zna-
czenie rokownicze ma synchroniczne bądź metachroniczne
występowanie drugiego ogniska pierwotnego raka (głównie
w drogach oddechowych i górnym odcinku przewodu pokar-
mowego). Częstość pojawiania się takiego ogniska podczas
5-letniej obserwacji może wynosić blisko 25% [3].
W ciągu ostatnich 25 lat obserwuje się wzrost odsetko-
wy przypadków raka krtani o lokalizacji nadgłośniowej. Na-
dal jednak (w łącznej analizie raka krtani i krtaniowej części
gardła) nieznacznie dominuje rak zlokalizowany w obrębie
głośni – 47,6%, przed rakiem o lokalizacji nadgłośniowej
– 40,0% i podgłośniowej 2,3% [1, 2].
Czynnikiem ograniczającym skuteczność leczenia raka
krtani w Polsce jest znaczne zaawansowanie miejscowe i wę-
złowe. W łącznej analizie raka krtani i krtaniowej części gar-
dła 59,7% przypadków diagnozowanych jest w stadium T
3
+ T
4
i 46,7% ma na tym etapie choroby klinicznie stwierdza-
ne przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych [1].
Ponad 95% złośliwych nowotworów krtani stanowi rak
płaskonabłonkowy (
carcinoma planoepitheliale
;
squamous cell
carcinoma
). Stopień zróżnicowania guza (G1, G2, G3) jest naj-
częściej określanym elementem charakteryzującym obraz hi-
stologiczny i wysoko koreluje ze złośliwością kliniczną [4, 5].
T3 guz ograniczony do krtani z unieruchomieniem fałdów
głosowych i/lub naciekaniem okolicy zapierściennej,
przyśrodkowej ściany zachyłka gruszkowatego lub
przestrzeni przednagłośniowej czy okołogłośniowej
T4a guz nacieka chrząstkę tarczowatą i/lub przechodzi
do tkanek sąsiadujących z krtanią (tarczyca, tchawica,
przełyk, mięśnie przedkrtaniowe)
T4b guz nacieka przestrzeń przedkręgosłupową, tętnicę szyj-
ną wspólną/wewnętrzną lub przechodzi do śródpiersia
Głośnia
T1 guz ograniczony do głośni z zachowaną prawidłową
ruchomością obu fałdów głosowych
T1a guz ograniczony do jednego fałdu głosowego
T1b guz obejmuje oba fałdy głosowe
T2 guz zajmuje częściowo nadgłośnię lub podgłośnię,
może upośledzać ruchomość fałdów głosowych
T3 guz ograniczony do krtani z unieruchomieniem fał-
dów głosowych
T4a guz nacieka chrząstkę tarczowatą i/lub przechodzi
do tkanek sąsiadujących z krtanią (tarczyca, tchawica,
przełyk, mięśnie przedkrtaniowe)
T4b guz nacieka przestrzeń przedkręgosłupową, tętnicę szyj-
ną wspólną/wewnętrzną lub przechodzi do śródpiersia
Podgłośnia
T1 guz ograniczony do podgłośni
T2 guz przechodzi na fałd głosowy z zachowaną prawi-
dłową ruchomością
T3 guz ograniczony do krtani z unieruchomieniem fał-
dów głosowych
T4a guz nacieka chrząstkę pierścieniowatą lub tarczowa-
tą i/lub przechodzi do tkanek sąsiadujących z krtanią
(tarczyca, tchawica, przełyk, mięśnie przedkrtaniowe)
T4b guz nacieka przestrzeń przedkręgosłupową, tętnicę
szyjną wspólną/wewnętrzną lub przechodzi do śród-
piersia
Piśmiennictwo
1. Bień S, Kamiński B, Żyłka S i wsp. Ewolucja obrazu
epidemiologicznego i klinicznego raka krtani i krtaniowej części
gardła w Polsce w latach 1991–2201. Otolaryngol Pol 2005; 59: 169-82.
3. Larson JT, Adams GL, Fattah HA. Survival statistics for multiple
primaries in head and neck cancer. Otolaryngol Head Neck Surg
1990; 103: 14-24.
4. Olborski B. Krtań i gardło dolne. W: Nowotwory. Zarys patologii
onkologicznej. Kordek R i wsp. [red.]. Zakład Patologii
Nowotworów, AM w Łodzi. Łódź 2001; 39-43.
5. Schwartz GJ, Wenig BL. Clinical Considerations for Neoplasms
of the Larynx. W: Head and Neck Pathology with Clinical
Corerelations. Yao-Shi Fu i wsp. [red.]. Churchill Livingstone,
New York 2001; 330-68.
6. American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging
Handbook, sixth Edition. Greene FL i wsp. [red.]. Springer,
New York 2002.
Zaawansowanie miejscowe nowotworu krtani
(wg AJCC 2002) [6]
Tx nie można ocenić guza pierwotnego
T0 nie stwierdza się obecności guza pierwotnego
Tis nowotwór przedinwazyjny
Nadgłośnia
T1 guz ograniczony do jednej okolicy nadgłośni z zachowa-
niem prawidłowej ruchomości obu fałdów głosowych
T2 guz zajmuje więcej niż jedno umiejscowienie okolicy
nadgłośni lub głośni, lub obszar poza nadgłośnią (bło-
na śluzowa podstawy języka, dołek nagłośniowy, przy-
środkowa ściana zachyłka gruszkowatego) z zacho-
waną prawidłową ruchomością obu fałdów głosowych
Zalecenia postêpowania w przypadku raka krtani – NADG£OŒNIA
uzupe³niaj¹ca radioterapia
w przypadku obecnoœci
czynników ryzyka:
1) mnogie przerzutowe
wêz³y ch³onne,
2) ECS,
3) rak w linii ciêcia lub
niedostateczne
marginesy operacyjne,
4) naciek podg³oœniowy,
5) uprzednia tracheotomia,
6) cecha T4
rozpoznawanie
i przygotowanie
chorego
chirurgia oszczêdzaj¹ca
– chirurgia endoskopowa (laser CO
2
),
– operacje oszczêdzaj¹ce z dojœcia zewnêtrznego
konformalna teleradioterapia krtani
i profilaktyczna w.ch. szyi region II–IV
N0
obserwacja
T1
N+
selektywna
operacja
wêz³owa
uzupe³niaj¹ca radioterapia
w wypadku obecnoœci
czynników ryzyka
1.
mikrolaryngosko-
pia + wycinek do
badania histopat.
chirurgia oszczêdzaj¹ca
– chirurgia endoskopowa (laser CO
2
),
– operacje oszczêdzaj¹ce z dojœcia zewnêtrznego
konformalna teleradioterapia: (T2N0-1)
przyspieszona krtani i ew. przerzutu +
profilaktyczna w.ch. szyi;
(N2-3) jednoczesna radiochemioterapia
N0
obserwacja
elektywna operacja wêz³owa
(region II, III)
radykalna operacja wêz³owa
uzupe³niaj¹ca radioterapia w przypadku
obecnoœci czynników ryzyka
T2
N1
2.
USG szyi
N2-3
radykalna operacja wêz³owa
uzupe³niaj¹ca radioterapia
3.
KT/MR krtani*
leczenie chirurgiczne
laryngektomia ca³kowita + resekcja p³ata
tarczycy po stronie guza
konformalna teleradioterapia: (T3N0-1)
przyspieszona krtani i ew. przerzutu +
profilaktyczna w.ch. szyi;
(N2-3) jednoczesna radiochemioterapia
N0
elektywna operacja wêz³owa
(region II, III)
radykalna operacja wêz³owa
4.
RTG klatki
piersiowej
T3
N1
uzupe³niaj¹ca radioterapia
lub radiochemioterapia
N2-3
radykalna operacja wêz³owa
5.
konsultacja
anestezjologa/
internisty
leczenie chirurgiczne (preferowane przy nacieku
chrz¹stki, nasady jêzyka >1 cm, skóry):
laryngektomia ca³kowita + resekcja p³ata
tarczycy po stronie guza
+ czêœciowa resekcja nasady jêzyka,
+ czêœciowa faryngektomia,
+ ezofagektomia/faryngektomia z zabiegiem
rekonstrukcyjnym z wykorzystaniem p³atów
uszypu³owanych lub wolnych przeszczepów
z mikrozespoleniem
jednoczesna radiochemioterapia (preferowana
gdy nie ma nacieku chrz¹stki)
6.
panendoskopia**
– ezofagoskopia,
– bronchoskopia
N0
elektywna operacja wêz³owa
(obustronnie poziomy II, III)
pN+
uzupe³niaj¹ca
radioterapia lub
radiochemioterapia
T4a
N1
selektywna operacja wêz³owa
N2-3
radykalna operacja wêz³owa
T4b
leczenie paliatywne lub jednoczesna radiochemioterapia***
* KT/MR z ocen¹ krtani (przestrzeñ oko³og³oœniowa, przednag³oœniowa, naciekanie chrz¹stek krtani) przy kwalifikacji do operacji oszczêdzaj¹cych w przypadkach w¹tpliwoœci w ocenie T
** zalecana w przypadkach: nowotwór krtani jest drugim nowotworem pierwotnym, nowotwór okolicy nadg³oœnowej przekracza anatomiczne granice narz¹du, ocena okolicy zapierœciennej przy podejrzeniu naciekania prze³yku
*** œciœle wybrane przypadki
Dla raka krtani – NADG£OŒNIA
przetrwa³y guz szyi
radykalna operacja
wêz³owa
ca³kowita regresja
ogniska pierwotnego
pierwotny stopieñ
zaawansowania guza
szyi N1
obserwacja
ca³kowita regresja
guza szyi
radioterapia
pierwotny stopieñ
zaawansowania guza
szyi N2-3
obserwacja poparta
badaniami obrazowymi*
radiochemioterapia
brak ca³kowitej regresji
ogniska pierwotnego
chirurgia ratuj¹ca (laryngektomia ca³kowita
+ operacja wêz³owa w razie potrzeby)
* istniej¹ na œwiecie oœrodki zalecaj¹ce elektywn¹ radykaln¹ operacjê wêz³ow¹
Zalecenia postêpowania w przypadku raka krtani – G£OŒNIA
uzupe³niaj¹ca radioterapia
w przypadku obecnoœci
czynników ryzyka T i N:
1) mnogie przerzutowe
wêz³y ch³onne,
2) ECS,
3) rak w linii ciêcia lub
niedostateczne
marginesy operacyjne,
4) naciek podg³oœniowy,
5) uprzednia tracheotomia,
6) cecha T4
rozpoznawanie
i przygotowanie
chorego
dysplazja
du¿ego
stopnia
mikrolaryngoskopia z usuniêciem zmiany: dekortykacja (instrumentarium klasyczne)
powtarzane kontrolne endoskopie z celowanymi wycinkami lub usuniêciem zmian
1.
mikrolaryngosko
pia + wycinek do
badania histopat.
Tis
mikrolaryngoskopia z usuniêciem zmiany: dekortykacja (instrumentarium klasyczne
lub laser CO
2
)
2.
USG szyi
chirurgia oszczêdzaj¹ca
– operacje endoskopowe + laser CO
2
,
– operacje z dojœcia zewnêtrznego
konformalna teleradioterapia: (T1N0) krtani,
(T2N0) krtani i ew. profilaktyczna w.ch. szyi
(region II–IV)
N0
obserwacja
T1, T2
uzupe³niaj¹ca radioterapia w wypadku
obecnoœci czynników ryzyka
N+
selektywna operacja wêz³owa
3.
KT/MR krtani*
4.
RTG klatki
piersiowej
leczenie chirurgiczne
– laryngektomia rekonstrukcyjna subtotalna***
– laryngektomia ca³kowita + resekcja p³ata
tarczycy po stronie guza
konformalna teleradioterapia:
(T3N0) przyspieszona krtani i profilaktyczna
w. ch. szyi (region II–IV),
(T3N1) przyspieszona krtani i przerzutu +
profilaktyczna, elektywna w.ch. szyi
(region II–V)jednoczesna radiochemioterapia
N0
elektywna operacja wêz³owa
(region II, III, IV, VI)
uzupe³niaj¹ca radioterapia w przypadku
obecnoœci czynników ryzyka
N1
selektywna operacja wêz³owa
5.
konsultacja
anestezjologa
uzupe³niaj¹ca radioterapia
T3
N2-3
radykalna operacja wêz³owa
6.
panendoskopia**
– ezofagoskopia,
– bronchoskopia
N0
uzupe³niaj¹ca radioterapia
lub radiochemioterapia
laryngektomia ca³kowita + resekcja p³ata
tarczycy po stronie guza
jednoczesna radiochemioterapia
N1
radykalna operacja wêz³owa
T4a
N2-3
obustronna radykalna operacja wêz³owa
leczenie paliatywne
T4b
jednoczesna radiochemioterapia***
* KT/MR z ocen¹ krtani (przestrzeñ oko³og³oœniowa, przednag³oœniowa, naciekanie chrz¹stek krtani) przy kwalifikacji do operacji oszczêdzaj¹cych w przypadkach w¹tpliwoœci w ocenie T
** zalecana w przypadkach: nowotwór krtani jest drugim nowotworem pierwotnym, nowotwór okolicy nadg³oœniowej przekracza anatomiczne granice narz¹du, ocena okolicy zapierœciennej przy podejrzeniu naciekania prze³yku
*** œciœle wybrane przypadki
Dla raka krtani – G£OŒNIA
przetrwa³y guz szyi
radykalna operacja
wêz³owa
ca³kowita regresja
ogniska pierwotnego
pierwotny stopieñ
zaawansowania guza
szyi N1
obserwacja
ca³kowita regresja
guza szyi
radioterapia
pierwotny stopieñ
zaawansowania guza
szyi N2-3
obserwacja poparta
badaniami obrazowymi*
radiochemioterapia
brak ca³kowitej regresji
ogniska pierwotnego
chirurgia ratuj¹ca (laryngektomia ca³kowita
+ operacja wêz³owa w razie potrzeby)
* istniej¹ na œwiecie oœrodki zalecaj¹ce elektywn¹ radykaln¹ operacjê wêz³ow¹
[ Pobierz całość w formacie PDF ]