rak jelita grubego, onkologia
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Rak jelita grubego
Redakcja:
Marek P. Nowacki
Zespó∏ autorski:
Marek P. Nowacki, Dorota Nowakowska, Andrzej Rutkowski
Rak jelita grubego
Spis treÊci
Epidemiologia ........................................................................................................................197
Etiologia i patogeneza ...........................................................................................................197
Dziedziczne uwarunkowania ................................................................................................198
Rozpoznawanie ......................................................................................................................202
Histopatologia ........................................................................................................................203
OkreÊlenie stopnia zaawansowania ......................................................................................204
Leczenie w zale˝noÊci od umiejscowienia i zaawansowania ..............................................206
Leczenie chirurgiczne ........................................................................................................207
Rak odbytnicy .....................................................................................................................208
Rak zagi´cia esiczo-odbytniczego i rak okr´˝nicy (Tabela XI) ....................................209
Radioterapia .......................................................................................................................210
Radykalna radioterapia raka odbytnicy ...........................................................................210
Radioterapia paliatywna ...................................................................................................211
Chemioterapia ...................................................................................................................212
Chemioterapia uzupe∏niajàca (adiuwantowa) ...............................................................212
Chemioterapia paliatywna ................................................................................................212
Badania kontrolne po zakoƒczeniu leczenia .......................................................................212
PiÊmiennictwo ........................................................................................................................213
196
Rak jelita grubego
Epidemiologia
W strukturze zachorowaƒ na nowotwory z∏oÊliwe, rak jelita grubego zajmuje obecnie
drugie miejsce u obu p∏ci (m´˝czyêni – 10,4%; kobiety – 10,3%). W 2000 roku zarejestro-
wano 5837 zachorowaƒ na raka jelita grubego u m´˝czyzn i 5291 u kobiet. U m´˝czyzn,
standaryzowany wspó∏czynnik zachorowalnoÊci na 100 000 wyniós∏ dla raka okr´˝nicy 12,4
i dla raka odbytnicy 9,6, a u kobiet odpowiednio 8,7 i 5,3. Ryzyko zachorowania wzrasta
wraz z wiekiem. W przedziale wiekowym 45-49 lat, wspó∏czynnik zarejestrowanych zacho-
rowaƒ jest dwukrotnie wi´kszy, ni˝ w przedziale 40-44 lata i trzykrotnie wi´kszy ni˝ u osób
w wieku 35-39 lat. Szczyt zachorowaƒ przypada na ósmà dekad´ ˝ycia. W 2000 roku na no-
wotwory jelita grubego zmar∏o 4373 m´˝czyzn i 4144 kobiet. Standaryzowany wspó∏czynnik
umieralnoÊci na 100 000 u m´˝czyzn wyniós∏ dla raka okr´˝nicy 11,1 i dla raka odbytnicy
4,7, a dla kobiet odpowiednio 7,0 i 2,7. Prze˝ycia 5-letnie dla raka okr´˝nicy w zale˝noÊci
od p∏ci, wynoszà 30,8-32,4%, zaÊ dla raka odbytnicy 24-33,2 % (w krajach Europy Zachod-
niej odsetki te si´gajà 50%).
Etiologia i patogeneza
Przyczyny powstawania raka jelita grubego nie zosta∏y dotychczas poznane. Niewàtpliwie
du˝e znaczenie majà predyspozycje genetyczne (ze wzgl´du na wspó∏czesne mo˝liwoÊci dia-
gnostyczne szczegó∏owo omówione poni˝ej). Wspó∏wyst´powanie niektórych chorób mo˝e
znacznie zwi´kszaç ryzyko pojawienia si´ raka. Czynniki Êrodowiskowe zwiàzane g∏ównie
z nawykami dietetycznymi mogà równie˝ mieç znaczenie w patogenezie raka jelita grubego
(zwi´kszenie ryzyka – dieta bogata w krwiste mi´so i t∏uszcze zwierz´ce, uboga w naturalne
witaminy i wapƒ, oparta o produkty wysoko przetworzone oraz jednoczesne palenie tytoniu
i brak naturalnego wysi∏ku fizycznego; zmniejszenie ryzyka – dieta bogato-b∏onnikowa, opar-
ta o produkty Êwie˝e i zawarte w nich witaminy oraz wapƒ). Ostatnio propaguje si´ badania
nad potencjalnie ochronnym wp∏ywem niesterydowych leków przeciwzapalnych.
Do znanych czynników ryzyka (poza predyspozycjami rodzinnymi) zaliczamy:
– polipy gruczo∏owe jelita grubego,
Wi´kszoÊç raków jelita grubego powstaje ze zmian o charakterze gruczolaków, których
wspólnà i podstawowà cechà jest dysplazja nab∏onka. Potencjalnà zdolnoÊç do przemiany
z∏oÊliwej mo˝na okreÊliç na podstawie oceny wielkoÊci, typu makroskopowego, typu mi-
kroskopowego i stopnia dysplazji (Tabela I). Zalecane jest usuwanie wszystkich polipów
(o ile mo˝liwe) stwierdzanych endoskopowo.
– choroby zapalne jelita grubego,
W przypadku wrzodziejàcego zapalenia jelita grubego ryzyko zachorowania na raka
mo˝e byç wi´ksze nawet 20-krotnie. Dotyczy to jednak chorych z d∏ugoletnim przebiegiem
choroby (ponad 7-10 lat). Choroba LeÊniowskiego-Crohna wià˝e si´ z mniejszym ryzykiem
rozwoju raka (chocia˝ wi´kszym ni˝ w populacji ogólnej).
– czynniki Êrodowiskowe (dietetyczne),
Cz´stsze wyst´powanie raka jelita grubego obserwuje si´ u pozostajàcych na diecie
z przewagà t∏uszczów zwierz´cych i jednoczeÊnie ubogiej w b∏onnik oraz wapƒ. Brak ak-
tywnoÊci fizycznej, powtarzajàce si´ zaparcia i ekspozycja na dym tytoniowy sà innymi
czynnikami Êrodowiskowymi.
– wiek.
197
Rak jelita grubego
Zwi´kszone ryzyko zachorowania wyst´puje po 50 roku ˝ycia. Szczyt zachorowaƒ przy-
pada na 8 dekad´ ˝ycia.
Tabela I. Zale˝noÊç mi´dzy wielkoÊcià polipa i wyst´powaniem raka
WielkoÊç gruczolaka w cm
Prawdopodobieƒstwo wyst´powania
Rak przedinwazyjny
Rak inwzyjny
< 1
5%
0,5-1%
1,0 – 1,9
13%
5-10%
2,0 – 2,9
18%
10-50%
Dziedziczne uwarunkowania
Dziedziczne i rodzinne uwarunkowania dotyczà kilkunastu procent wszystkich zachoro-
waƒ na raka jelita grubego. Podstawà do rozpoznania takich uwarunkowaƒ sà wywiady ro-
dzinne obejmujàce wszystkich krewnych pierwszego i drugiego stopnia. Dziedziczne uwa-
runkowanie zachorowaƒ mo˝na uznaç za wysoce prawdopodobne, je˝eli: a) raka jelita gru-
bego rozpoznano u kilku krewnych w przynajmniej dwóch kolejnych pokoleniach, b) no-
wotwór ten rozpoznano, nawet bez obcià˝enia rodzinnego, przed 40 rokiem ˝ycia, c)
w przypadkach z metachronicznymi zachorowaniami na raka jelita grubego i inny nowo-
twór (zw∏aszcza na raka b∏ony Êluzowej trzonu macicy).
Znane mutacje silnych genów predyspozycji sà przyczynà oko∏o 3% zachorowaƒ na raka
jelita grubego. Niezale˝nie od tego oko∏o 10% zachorowaƒ ma charakter rodzinny. Do naj-
cz´Êciej rozpoznawanych zespo∏ów uwarunkowanych przez znane geny predyspozycji nale˝à:
1. dziedziczny rak jelita grubego bez polipowatoÊci (ang.
hereditary non-polyposis colo-
rectal cancer;
HNPCC), czyli zespó∏ Lynch – przyczyna oko∏o 2 % zachorowaƒ,
2. zespó∏ gruczolakowatej polipowatoÊci rodzinnej (ang.
familial adenomatous polyposis
;
FAP) – przyczyna poni˝ej 0,5% zachorowaƒ,
3. inne zespo∏y polipowatoÊci (zespó∏ Peutza i Jeghersa, zespó∏ polipowatoÊci m∏odzieƒ-
czej) – ∏àcznie poni˝ej 0,5% zachorowaƒ.
Rycina 1. Przyczyny raka jelita grubego
Inne
FAP 0,5 %
HNPCC 1-5 %
Rak wyst´pujàcy rodzinnie 10-30 %
Rak sporadyczny 65-85 %
Wed∏ug Guillem JG, Smith AJ, Puig-La Calle J, Ruo L. Gastrointestinal polyposis
syndromes.
Curr Probl Surg
, 1999; 36: 219-323.
198
Rak jelita grubego
Ad. 1.
Zespó∏ dziedzicznego raka jelita grubego bez polipowatoÊci jest dziedziczony w sposób
autosomalny dominujàcy. Prawdopodobieƒstwo nosicielstwa mutacji w obr´bie genu na-
prawy (najcz´Êciej
MLH1, MSH2
lub
MSH6
) wÊród krewnych pierwszego stopnia osób
chorych, u których t´ mutacj´ rozpoznano, wynosi 50%. U kobiet z rodzin z zespo∏em
Lynch obok wysokiego ryzyka zachorowania na raka jelita grubego wyst´puje szczególnie
wysokie ryzyko zachorowania na raka b∏ony Êluzowej trzonu macicy, który u nosicielek mu-
tacji bywa cz´sto drugim nowotworem. Ponadto, w omawianych rodzinach wyst´puje
zwi´kszone ryzyko zachorowania na raka ˝o∏àdka, jelita cienkiego, nerki i górnych dróg
moczowych, jajnika. Nowotwory wymienionych umiejscowieƒ pozajelitowych (zw∏aszcza
rak b∏ony Êluzowej trzonu macicy) rozwijajà si´ cz´sto metachronicznie, po wyleczeniu ra-
ka jelita grubego. U cz´Êci chorych zachorowania, g∏ównie w umiejscowieniach pozajelito-
wych typowych dla zespo∏u Lynch, wyst´pujà dopiero w szóstej dekadzie ˝ycia. Pod∏o˝em
takich póênych zachorowaƒ mo˝e byç nosicielstwo mutacji w obr´bie genu
MSH6
.
Nowotwory na pod∏o˝u mutacji w genach naprawy cechuje du˝a dynamika rozwoju
(istotne w badaniach wczeÊniejszego wykrywania nowotworów u nosicieli mutacji) i wyró˝-
niajà si´ niektórymi cechami patologiczno-klinicznymi oraz rokowaniem. Wi´kszoÊç raków
jelita grubego w rodzinach z zespo∏em Lynch jest umiejscowiona w proksymalnej cz´Êci
okr´˝nicy, charakteryzuje si´ niskim stopniem zró˝nicowania z cz´stym wyst´powaniem
nacieków limfocytarnych w badaniu histopatologicznym, szybkim wzrostem miejscowym
z jednoczesnà niewielkà tendencjà do tworzenia przerzutów odleg∏ych. Pomimo niewra˝li-
woÊci na chemioterapi´ cechujà si´ lepszym rokowaniem.
Kliniczne rozpoznanie zespo∏u Lynch mo˝na ustaliç na podstawie kryteriów amster-
damskich (Tabela II). Ze wzgl´du na ich zawodnoÊç proponuje si´ przesiewowe badanie
pod kàtem wyst´powania niestabilnoÊci mikrosatelitarnego DNA (alternatywnie – badanie
ekspresji
MLH1
,
MSH2
i
MSH6
metodami immunohistochemicznymi) w tkance guza we-
d∏ug wytycznych Bethesda (Tabela III). Nale˝y dà˝yç do potwierdzenia tego rozpoznania
za pomocà badaƒ molekularnych, które powinny si´ rozpoczynaç od osoby chorej na no-
wotwór ze spektrum HNPCC. Wykrycie mutacji markerowej dla danej rodziny umo˝liwia,
po przeprowadzeniu badaƒ genetycznych u zdrowych cz∏onków rodziny, na zwolnienie
osób, które nie odziedziczy∏y tej mutacji, z koniecznoÊci wykonywania badaƒ w celu wcze-
Êniejszego wykrywania nowotworów. Je˝eli w danej rodzinie nie uda∏o si´ zidentyfikowaç
mutacji odpowiedzialnej za zachorowania na nowotwory, ryzyko krewnych szacuje si´ na
podstawie wywiadów rodzinnych i na tej podstawie kwalifikuje cz∏onków rodziny do badaƒ
nakierowanych na wczeÊniejsze wykrycie nowotworów.
Jak dotàd, poza kolektomià, nie ma zweryfikowanych sposobów zapobiegania rozwojo-
wi nowotworów na pod∏o˝u mutacji w genach naprawy, aczkolwiek czynniki o dzia∏aniu
przeciwzapalnym mogà prawdopodobnie spowalniaç proces rozwoju nowotworów.
Podstawowe zasady opieki nad rodzinami z zespo∏em Lynch przedstawiono w Tabeli IV.
Tabela II. Kryteria Amsterdamskie II wed∏ug International Collaborative Group (ICG) z 1999 roku
1. U co najmniej 3 krewnych rozpoznano nowotwory ze spektrum HNPCC (rak jelita grube-
go, b∏ony Êluzowej trzonu macicy, jelita cienkiego, moczowodu lub miedniczki nerkowej).
2. Jedna z osób jest krewnym pierwszego stopnia dla dwóch pozosta∏ych.
3. Zachorowania stwierdzono w dwóch kolejnych pokoleniach.
4. Przynajmniej jedno z zachorowaƒ rozpoznano przed 50 r. ˝.
199
[ Pobierz całość w formacie PDF ]