Raport Millera - wersja rosyjska, Katastrofa pod Smoleńskiem
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
РЕСПУБЛИКА ПОЛЬША
КОМИССИЯ ПО РАССЛЕДОВАНИЮ АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ АВИАЦИИ
О
КОНЧАТЕЛЬНЫЙ ОТЧЕТ
По расследованию авиационного происшествия
№: 192/2010/11
самолета Ту-154M б/н 101
10 апреля 2010 г
.
в районе аэродрома
СМОЛЕНСК СЕВЕРНЫЙ
Происшествие расследовала Комиссия по расследованию авиационных происшествий
государственной авиации, с цельюопределения обстоятельств авиационного происшествия,
его причин и профилактических рекомендаций.
Действуя на основании закона от 3 июля 2002 г. Авиационное право ст. 140 и распоряжения
Министра Национальной Обороны от 26 мая 2004 г. по вопросу организации и принципов
функционирования Комиссии по расследованию авиационных происшествий государственной
авиации, согласно §12: «Комиссия не решает вопросов о вине и ответственности».
В связи с вышесказанным все формы использования данного отчета в других целях, чем
предотвращение происшествий и серьезных авиационных инцидентов, могут привести к
ошибочным выводам и толкованиям.
Данный отчет был составлен в оригинале на польском языке. Другие языковые версии были
подготовлены в информационных целях.
ВАРШАВА 2011
Комиссия по расследованию авиационных происшествий государственной авиации
самолет Ту-154М б/н 101, 10 апреля 2010 года, район аэродрома СМОЛЕНСК СЕВЕРНЫЙ
С
ОДЕРЖАНИЕ
СПИСОК ОБОЗНАЧЕНИЙ ............................................................................................................................ 3
Общие сведения ............................................................................................................................................ 12
Краткое содержание...................................................................................................................................... 12
Описательная часть....................................................................................................................................... 15
1.
ФАКТИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ ........................................................................................... 15
1.1.
История полета........................................................................................................................... 15
1.2.
Телесные повреждения .............................................................................................................. 20
1.3.
Повреждения воздушного судна................................................................................................ 20
1.4.
Прочие повреждения.................................................................................................................. 20
1.5.
Сведения о личном составе........................................................................................................ 21
1.6.
Сведения о воздушном судне .................................................................................................... 35
1.7.
Метеорологическая информация ............................................................................................... 40
1.8.
Средства навигации ................................................................................................................... 44
1.9.
Средства связи ........................................................................................................................... 55
1.10.
Сведения о месте происшествия ................................................................................................ 57
1.11.
Бортовые средства регистрации (самописцы) ........................................................................... 65
1.12.
Сведения об обломках самолета ................................................................................................ 71
1.13.
Медицинские и паталого-анатомические сведения .................................................................. 76
1.14.
Пожар ......................................................................................................................................... 77
1.15.
Выживаемость ............................................................................................................................ 79
1.16.
Исследования и экспертизы ....................................................................................................... 80
1.17.
Информация об организации и административных действиях ................................................. 83
1.18.
Дополнительные сведения ......................................................................................................... 98
2.
АНАЛИЗ................................................................................................................................... 102
2.1.
Анализ правил, регулирующих выполнение полетов в авиации Вооруженных Сил Республики
Польша ..................................................................................................................................... 102
2.2.
Подготовка экипажа самолета Ту-154M .................................................................................. 113
2.3.
Подготовка персонала инженерно-авиационной службы в 36 специальном полку
транспортной авиации ............................................................................................................. 148
2.4.
Анализ деятельности 36 специального полка транспортной авиации .................................... 152
2.5.
Надзор за деятельностью 36 специального полка транспортной авиации ............................. 170
2.6.
Анализ процесса организации визитов 7 и 10.04.2010 г., а также его соответствия с
положениями нормативных документов ................................................................................. 174
2.7.
Анализ оборудования аэродрома ............................................................................................. 187
2.8.
Метеорологический анализ...................................................................................................... 206
2.9.
Анализ подготовки к полету .................................................................................................... 220
2.10.
Ход полета................................................................................................................................ 227
2.11.
Психологический анализ действий экипажа самолѐта Ту-154M ............................................ 251
2.12.
Анализ действий служб воздушного движения ...................................................................... 260
2.13.
Анализ процесса принятия решений Группой Руководства Полетами (ГРП) ........................ 294
2.14.
Техническое состояние самолѐта в момент происшествия ..................................................... 314
3.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЕ ВЫВОДЫ .............................................................................................. 318
3.1.
Заключения Комиссии ............................................................................................................. 318
3.2.
Причины и обстоятельства происшествия .............................................................................. 338
4.
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ........................................................................ 340
5.
ПРИЛОЖЕНИЯ ....................................................................................................................... 347
О
КОНЧАТЕЛЬНЫЙ ОТЧЕТ
2011-07-01
Страница 2 z 351
Комиссия по расследованию авиационных происшествий государственной авиации
самолет Ту-154М б/н 101, 10 апреля 2010 года, район аэродрома СМОЛЕНСК СЕВЕРНЫЙ
СПИСОК
ОБОЗНАЧЕНИЙ
13 eltr (13ЭТА)
13 Эскадрилья траспортной авиации
36 splt (36 СПТА)
36
специальный полк транспортной авиации
ABSU (АБСУ)
автоматическая бортовая система управления самолѐтом
Ту-154М
AFTN
международную сеть авиационной электросвязи
AIP FR i WNP
(АИП РФиСНГ)
Сборник аэронавигационной информации Российской
Федерации и Содружества Независимых Государств
APP APPROACH
служба улравления воздушным движением района
аэродрома
APM (APP-90P) (АПП-80П)- автомобильные прожекторные станции
ARK (АРК)
автоматический радиокомпас
ATC Air Traffic Controller служба улравления воздушным движением
ATM-QAR
эксплуатационный самописец
ATS Air Traffic Services служба улравления воздушным движением
AUP Airspace Use Plan план использования воздушного пространства
BAMSO, RUDKA, ASKIL навигационные точки
BL (БП)
безопасность полѐтов
BOR (БОП)
Бюро Охраны Правительства
BOZ (БОДЭ)
бюро по оформлению документов экипажей
BRL (БПРМ)
ближняя приводная радиостанция с маркером
BSKL (БСКП)
ближний стартовый командный пункт
CAVOK
метеорологические условия на аэродроме – горизонтальная
видимость свыше 10 км, отсутствие облаков с нижней
границей ниже 1500 м, отсутствие атмосферных явлений и
кучевых дождевых облаков
CDU Control Display Unit индикатор (дисплей) с пультом управления
CH SZ RP (ГЦ ВО РП) Гидрометеорологический центр Вооружѐнных сил РП
CLK (ЦКЛ)
Центральная криминалистическая лаборатория
CO (ОЦ)
Оперативный центр в Москве (позывной ЛОГИКА)
COP (ЦВО)
Центр воздушных операций
О
КОНЧАТЕЛЬНЫЙ ОТЧЕТ
2011-07-01
Страница 3 z 351
Комиссия по расследованию авиационных происшествий государственной авиации
самолет Ту-154М б/н 101, 10 апреля 2010 года, район аэродрома СМОЛЕНСК СЕВЕРНЫЙ
CPL(A); MEP(L)
обозначение категории лицензии члена лѐтного персонала
или долусков, записываемых в лицензии
CRM Crew Resource Management – управление ресурсами экипажа;
DA(DH) Decision Altitude
(Decission Height) (ВПР) высота принятия решения
DBL (КАБ)
Командир авиационной базы 21350 в Твери (лозывной
ЖЕЛЕЗНЯК)
DELIVERY
диспетчер передающий разрешение на выполнение перелѐта
DIFR
правила полѐта: день, IFR
DIMC
условия полѐта: день IMC;
DK (РД)
рулѐжная дорожка
DML (ДМА)
дежурный метеоролог аэродрома
DMW (КВМФ)
Командование Военно-Морским Флотом
DO SZ (ОК ВС)
Олеративное Командование Вооружѐнных Сил
DRL (ДПРМ)
дальняя приводная радиостанция с маркером
DRŁ (ДРЛ)
диспетчерский радиолокатор
DS (ВПП)
взлѐтно-посадочная полоса
DSP (КВВС)
Командование Военно-Воздушными Силами
DSZ (ДИД)
Департамент Иностранных Дел
DTWA (ДСМУ)
условия полѐта: день, сложные метеоусловия
DVMC
условия полѐта: день, визуальный полѐт
DW (ВД)
Восточный Департамент
DWL (КАВ)
Командование Авиационными Войсками
DWLiOP
Командование Авиационными Войсками и
Противовоздушной Обороны
DZWA (ДПМУ)
условия полѐта: день, простые метеоусловия
EASA European
Aviation Safety Agency Европейское агентство по авиационной безопасности
EU-OPS 1
Технические требования и административные процедуры
для коммерческого воздушного транслорта, издаваемые
Советом Европейского союза
EGPWS Enhanced Ground
О
КОНЧАТЕЛЬНЫЙ ОТЧЕТ
2011-07-01
Страница 4 z 351
Комиссия по расследованию авиационных происшествий государственной авиации
самолет Ту-154М б/н 101, 10 апреля 2010 года, район аэродрома СМОЛЕНСК СЕВЕРНЫЙ
Proximity Warning System усовершенствованная система предупреждения о
приближении земли
ELT Emergency Locator Transmiter – автоматическая спасательная радиостанция
EPSC
кодовое (ICAO - ИКАО) обозначение аэродрома Щецин-
Голенѐв
EPWA
кодовое (ICAO - ИКАО) обозначение аэродрома Варшава-
Окенце
ФАП НГЭАГосА
Нормы годности к эксплуатации аэродромов
государственной авиации Российской Федерации
ФАППП ГосА
Федеральные авиационные правила производства полетов
государственной авиации Российской Федерации
ФАП РЭА
Руководство по эксплуатации аэродромов государственной
авиации Российской Федерации
FIS Flight Information Services – служба воздушной информации
FL Flight Level
обозначение эшелона
FMS Flight Management System – система управления полѐтом
ФСО
Федеральная служба охраны РФ
GCKRL (ГЦ УВД)
Главный центр управления воздушным движением в
Москве
GDK (МРД)
магистральная рулѐжная дорожка
GKL (ГРП)
группа руководства полѐтами
GROUND
диспетчер наземного движения
HEAD
обозначение, принятое для определения лиц, занимающих
должности Президента РП, Председателя Совета
Министров (Премьер-министра), Председателя Сейма РП,
Председателя Сената РП
ICAO (ИКАО)
Международная организация гражданской авиации
IFR IR(A)
долуск к выполнению полѐтов по правилам IFR на
самолѐтах
IFR IR(H)
долуск к выполнению полѐтов по правилам IFR на
вертолѐтах
IFR Instrument Flight Rules – правила выполнения полѐтов по приборам
ILS Instrument Landing System – инструментальная система захода на посадку
О
КОНЧАТЕЛЬНЫЙ ОТЧЕТ
2011-07-01
Страница 5 z 351
[ Pobierz całość w formacie PDF ]