Raport I, nauka, zdrowie publiczne
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
CASE-Doradcy Sp. z o.o.
Raport CASE-Doradcy we współpracy
z Instytutem Zdrowia Publicznego
Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego
Projekt reformy systemu ochrony zdrowia w Polsce
Część I
ANALIZA
Przygotował zespół autorski w składzie:
Stanisława Golinowska
Cezary Włodarczyk
Ewa Kocot
Iwona Kowalska
Agnieszka Sowa
Jacek Grabowski
Panos Kanavos
Adam Kozierkiewicz
Witold Ponikło
Christoph Sowada
Koordynator:
Andrzej Cylwik
Warszawa, Czerwiec 2005
1
SPIS TREŚCI
Streszczenie raportu ................................................................................................................... 3
Wprowadzenie.......................................................................................................................... 12
CZĘŚĆ I. DIAGNOZA STANU I GŁÓWNYCH UWARUNKOWAŃ SYSTEMU. ............ 14
Rozdział 1. Syntetyczna ocena stanu aktualnego sektora ochrony zdrowia i jego głównych
przyczyn. .......................................................................................................................... 14
1.1. Problemy zdrowotne w Polsce ............................................................................. 14
1.1.1. Wskaźniki ogólne – oczekiwana długość życia (LE) i oczekiwana długość
życia w zdrowiu (HALE) ............................................................................................. 14
1.1.2. Podstawowe problemy zdrowotne ............................................................... 16
1.1.3. Niepełnosprawność w Polsce ....................................................................... 18
1.1.4. Podstawowe tendencje w stanie zdrowia populacji – podsumowanie i
wnioski ...................................................................................................................... 18
1.2 Zasoby w systemie ochrony zdrowia ........................................................................ 20
1.2.1 Zasoby kadrowe ........................................................................................... 20
1.2.2. Wynagrodzenia w ochronie zdrowia: dane i szacunki ................................. 23
1.2.3. Wnioski dotyczące zatrudnienia i wynagrodzenia – podsumowanie........... 24
1.2.4 Placówki i miejsca w opiece stacjonarnej .................................................... 25
1.2.5. Placówki i miejsca w opiece rehabilitacyjnej .............................................. 26
1.2.6. Infrastruktura techniczna systemu ochrony zdrowia.................................... 28
1.3 Przemiany w organizacji systemu ochrony zdrowia ............................................ 33
1.3.1. Reforma 1999- decentralizacja systemu ...................................................... 34
1.3.2. Reforma reformy 2002 – 2003 - centralizacja systemu. .............................. 36
1.3.3. Proces reformatorski w 2004 roku ............................................................... 37
1.3.4 Sytuacja społeczno – polityczna w okresie dotychczasowych prób reform 38
1.4 Zmiany finansowania systemu ochrony zdrowia ................................................. 39
1.4.1 Wprowadzenie powszechnego systemu ubezpieczenia zdrowotnego ......... 39
1.4.2. Źródła finansowania ochrony zdrowia ......................................................... 43
1.4.3. Poziom i struktura kosztów .......................................................................... 43
1.4.4. Narastanie nierównowagi finansowej ......................................................... 46
1.4.5. Wady systemowe.......................................................................................... 48
1.4.6. Wady zarządzania ........................................................................................ 49
1.4.7. Niedofinansowanie systemu......................................................................... 50
1.5 Polityka farmaceutyczna w Europie i w Polsce ......................................................... 54
1.5.1 Wprowadzenie.............................................................................................. 54
1.5.2 Krajowe modele regulacji podaży i popytu na leki...................................... 54
1.5.3 Modele regulacji podaży na podstawie wybranych państw członkowskich
UE ...................................................................................................................... 57
1.5.4 Regulacja popytu poprzez oddziaływanie na lekarzy przepisujących leki .. 60
1.5.5 Wpływ na zachowania konsumentów .......................................................... 66
1.5.6 Inne segmenty .............................................................................................. 69
1.5.7 Obecny stan w Polsce................................................................................... 70
ANEKS .......................................................................................................................... 81
SPIS TABEL I WYKRESÓW ............................................................................................. 90
2
Streszczenie raportu
Raport
Projekt reformy systemu ochrony zdrowia w Polsce
jest kompleksową analizą
funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej - wskazuje niesprawności funkcjonowania systemu oraz
możliwe kierunki jego naprawy. Raport odwołuje się do materiałów opisujących zarówno polski
system opieki zdrowotnej i jego zmiany w ostatnich latach, jak również do zgromadzanych materiałów
porównawczych dotyczących funkcjonowania systemów opieki zdrowotnej w innych krajach Unii
Europejskiej. Formułując ocenę sprawności systemu, autorzy uwzględniają opracowanie i
opublikowanie tzw. Zielonej Księgi, poświęconej problemom finansowania ochrony zdrowia w
Polsce. W pierwszej części raportu autorzy szczegółowo analizują wady obecnego systemu, natomiast
w części drugiej przedstawiają możliwe i postulowane kierunki naprawy. W zamierzeniu autorów,
raport stanowi unikalną propozycję całościowego reformowania opieki zdrowotnej w Polsce.
System ochrony zdrowia w Polsce nie działa sprawnie i wymaga kompleksowej naprawy. Z taką
oceną zgadzają się pacjenci, świadczeniodawcy i politycy. Brakuje jednak konstruktywnej dyskusji
nad tym, w jaki sposób, jak szybko i jakim kosztem można trwale uzdrowić obecny system?
Zamierzeniem autorów raportu jest rozpoczęcie takiej debaty. W tym celu zostały zdefiniowane i
opisane najważniejsze dysfunkcje systemu, wpływające na jego zmniejszoną efektywność, a następnie
sformułowane odpowiednie propozycje reform.
Szczegółowa analiza występujących problemów stanowi przyczynek do prezentacji możliwych
kierunków zmian, nakierowanych na zwiększenie przejrzystości działania służby zdrowia, jej
skuteczności i efektywności. Proponowane zmiany należy wprowadzać jednocześnie na wielu
płaszczyznach. Proces ten będzie długotrwały, ponieważ obejmuje zarówno zadania, które powinny
być zrealizowane w perspektywie krótkookresowej (w okresie 2-3 lat), jak i działania
długoterminowe, które mogą zostać zakończone dopiero po upływie 5 lat. Okres wdrożenia
poszczególnych programów jest zróżnicowany, zależny od kosztów i stopnia złożoności
wprowadzanych zmian.
Pierwszy okres ma charakter przygotowawczy, w tym czasie powinna zostać opracowana i
wprowadzona infrastruktura reformy. Natomiast już od drugiego roku można rozpocząć wdrażanie
niektórych zaplanowanych zmian. Przekształcenia w systemie ochrony zdrowia powinny mieć
charakter ewolucyjny. Nagłe i niedostatecznie przygotowane zmiany mogą prowadzić do powstania
większych szkód niż korzyści.
Doświadczenia krajów zachodnich pokazują, że proces reformy nie ma
charakteru zamkniętego. Oznacza to, że system opieki zdrowotnej nieustannie wymaga odpowiednich
korekt. Należy więc założyć, że w kolejnych latach reforma będzie kontynuowana, ale na wyższym
jakościowo poziomie organizacji i usprawniania systemu ochrony zdrowia w Polsce.
Rozwiązania
proponowane w raporcie są z jednej strony oparte na szczegółowej analizie funkcjonowania obecnego
systemu opieki zdrowotnej w Polsce, a z drugiej czerpią z bogatego dorobku innych krajów
europejskich, które wcześniej i z lepszym skutkiem podjęły trud oraz ryzyko takiej reformy. Autorzy
mają nadzieję, że propozycje zawarte w raporcie staną się punktem wyjścia do konstruktywnej
dyskusji nad kierunkiem zmian, które są niezbędne w celu usprawnienia system opieki zdrowotnej w
Polsce.
Schemat analizy
Raport składa się z dwóch części: pierwszą stanowi analiza i diagnoza systemu opieki zdrowotnej,
natomiast w części drugiej są przedstawione postulowane kierunki reform. Szczegółowa diagnoza
znacznie wykracza poza, prezentowane we wcześniejszych opracowaniach (np. Zielona Księga, MZ
2004), kwestie związane z finansowaniem ochrony zdrowia. Obejmuje ona również opis problemów
zdrowotnych społeczeństwa polskiego, uwzględniając przewidywane skutki szybkiego starzenia się
populacji; przedstawienie stanu zasobów (kadrowych i materialnych) sektora ochrony zdrowia;
omówienie skutków reform wprowadzanych w ostatnich latach i ich podstawowych braków.
3
Szczegółowo opisane zostały także zagadnienia dotyczące polityki lekowej. W części
diagnostycznej są analizowane poszczególne aspekty sprawnego funkcjonowania służby zdrowia,
znajdują się tam również przykłady rozwiązań stosowanych w innych krajach europejskich.
Druga część raportu zawiera propozycję poprawy funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej w
Polsce. Najważniejsze obszary zmian obejmują:
•
Zainicjowanie publicznej debaty dotyczącej priorytetów wydatków publicznych ze
szczególnym uwzględnieniem miejsca służby zdrowia,
•
Zmiany systemowe mające na celu zrównoważenie finansowe systemu oraz zwiększenie
efektywności wykorzystania środków przeznaczanych na służbę zdrowia, przy
jednoczesnym zapewnieniu skuteczności medycznej:
o
Wprowadzenie sytemu racjonowania świadczeń zdrowotnych poprzez
zdefiniowanie koszyka świadczeń gwarantowanych
o
Wdrożenie efektywnych metod finansowania świadczeniodawców
o
Wprowadzenie racjonalnego i społecznie akceptowanego współpłacenia dla
świadczeń niemedycznych i wyłączonych z koszyka świadczeń gwarantowanych.
o
Wdrażanie i rozbudowa programów monitorowania i racjonalizacji kosztów oraz
poprawianie systemu zarządzania na każdym szczeblu systemu.
o
Konsekwentną walkę z korupcją.
o
Prowadzenie racjonalnej polityki lekowej, rozszerzającej dostęp pacjentów do
leków w ramach możliwości budżetowych państwa
o
Prowadzenie planowanej, szerokiej działalności edukacyjno-profilaktycznej.
Rekomendacje dotyczące przedstawionych powyżej obszarów zmian są szczegółowo omówione w
drugiej części raportu. Przedstawiony jest tam również harmonogram wdrożenia proponowanych
rozwiązań.
Obecny stan systemu opieki zdrowotnej w Polsce
Sytuacja zdrowotna ludności Polski, po roku 1990, uległa niewątpliwie poprawie jednak na tle
przeciętnych wskaźników krajów Unii Europejskiej i OECD nadal przedstawia się niekorzystnie.
Według powszechnie używanych wskaźników zdrowotności społeczeństwa (np. oczekiwana długość
życia, HALE, wskaźnik umieralności) Polska zajmuje jedno z ostatnich miejsc wśród krajów Unii
Europejskiej. Poprawę stanu zdrowia w dużej mierze zawdzięcza się większemu zróżnicowaniu
produktów żywieniowych i zmianie stylu życia, w tym większej aktywności fizycznej. Niezbędne są
jednak działania na rzecz dalszej poprawy stanu zdrowia społeczeństwa polskiego, w tym również
działania systemu ochrony zdrowia nakierowane na promocję i profilaktykę zdrowia oraz zwiększenie
dostępności do usług medycznych.
Dla zapewnienia realizacji tych celów, polski system ochrony zdrowia podlegał w ciągu
ostatniej dekady wielu modyfikacjom, spośród których najważniejsze to reformy 1999, 2003 oraz
2004 roku. Sześcioletni okres przygotowywania i wdrażania reform zdrowotnych nie zakończył się
powodzeniem.
Nieskuteczność procesu reformatorskiego
wynikała nie tyle z błędnej koncepcji
pierwszej reformy, co z niespójności kolejnych kroków reformatorskich. W rezultacie każda nowa
koalicja, która rozpocznie kolejne zmiany systemowe, będzie narażona na dodatkowe trudności,
wynikające z rozczarowania społecznego dotychczasowymi wynikami reform, żądań podwyżek
płacowych, niechęci publicznych zakładów opieki zdrowotnej do wzrostu ich odpowiedzialności
finansowej, czy wysokiego obciążenia pacjentów kosztami leczenia.
Drugim - obok niewydolności organizacyjnej - czynnikiem niesprawności systemu ochrony
zdrowia w Polsce jest
stan permanentnego niedofinansowania
. Całkowite wydatki na służbę zdrowia
w Polsce należą do najniższych wśród krajów OECD i Unii Europejskiej zarówno w ujęciu
nominalnym jak i według parytetu siły nabywczej. Są one blisko dwukrotnie niższe niż w innych
krajach transformacji ustrojowej: w Czechach czy na Węgrzech. Przy ogólnie niskim poziomie
nakładów na ochronę zdrowia w Polsce w ostatnich latach dynamicznie zmniejszał się udział środków
publicznych w całkowitych nakładach na służbę zdrowia, osiągając w 2004 roku poziom jedynie 65%.
4
Równocześnie w Polsce systematycznie maleje wielkość publicznych wydatków na służbę zdrowia w
relacji do PKB; osiągając najniższy poziom wśród krajów Unii Europejskiej (3,87% w 2005 r.).
Planowane podwyżki obowiązkowej składki zdrowotnej o 0,25% rocznie odpowiadają kwocie poniżej
1 miliarda złotych (3% całkowitych środków NFZ) i są niewystarczające do osiągnięcia zauważalnej
różnicy w poziomie finansowania i w efekcie funkcjonowania służby zdrowia. Taka kwota nie
wystarcza nawet na pełne oddłużenie polskiej służby zdrowia.
W wyniku niedofinansowania oraz braku sprawnego zarządzania systemem obserwujemy
narastający stan nierównowagi między stroną przychodowa, a kosztową. Stan ten przyczynia się do
narastania zadłużenia placówek, dekapitalizacji infrastruktury, oraz zaniżania wynagrodzeń personelu
medycznego
. Zadłużenie wymagalne służby zdrowia na koniec 2003 roku przekroczyło poziom 5
miliardów złotych. Należy także odnotować pojawiające się coraz częściej trudności w naborze
pielęgniarek czy zatrudnianiu lekarzy - specjalistów oraz gwałtownie rosnące zainteresowanie
możliwościami zatrudniania w Unii Europejskiej wśród nowo kształcących się kadr medycznych.
Jednym z celów reformy 1999 roku było wprowadzenie instytucji podstawowej opieki
zdrowotnej, pełniącej funkcje ograniczania dostępu do bardziej kosztownych usług specjalistycznych i
szpitalnych. Jednak badania pokazują, że cel skoncentrowania opieki na tańszych usługach
podstawowej opieki zdrowotnej i silniejszej kontroli nad usługami specjalistycznymi i szpitalnymi nie
został osiągnięty. Według wskaźników częstość korzystania z usług szpitalnych i specjalistycznych w
okresie 1999 – 2003 zwiększa się (odsetek ludności korzystających z usług POZ spadł po chwilowej
poprawie z 47% w 1999 roku do 24% w 2003 roku).
W efekcie obserwujemy koncentrację środków
finansowych w segmencie specjalistycznego leczenia szpitalnego, kosztem dalszego ograniczenia
możliwości diagnostycznych i terapeutycznych lekarzy pierwszego kontaktu.
Wydatki na leki są największą pozycję kosztową całkowitych wydatków na ochronę zdrowia
w Polsce. Jednocześnie, w porównaniach międzynarodowych, pod względem wielkości publicznych
wydatków na leki, zajmujemy jedno z ostatnich miejsc w Europie, ze średnią wydatków na osobę o
blisko połowę niższą niż na Węgrzech czy 2-3 krotnie niższą niż w krajach EU-15. Polska
charakteryzuje się także najwyższym (ponad 50%) - wśród krajów Unii Europejskiej – poziomem
współpłacenia za leki, unikalnie wysokim udziałem w rynku leków generycznych (ok. 60% wartości i
80% ilości) oraz jest jedynym krajem Unii Europejskiej, w którym od 1999 roku nie wprowadzono do
systemu refundacji ani jednego leku innowacyjnego. Bardzo istotną niesprawnością polskiego rynku
farmaceutycznego jest też brak powszechnego monitoringu przepisywanych leków, co utrudnia
zwalczanie nieprawidłowości oraz nadużyć.
Ocena systemu ochrony zdrowia – wnioski i rekomendacje
Najważniejsze wnioski, przedstawione w raporcie, odnoszą się do ostatecznego celu, którym jest
polepszenie kondycji zdrowotnej społeczeństwa, zbudowanie stabilnego i sprawnego systemu
opieki zdrowotnej, finansowanego w stopniu umożliwiającym zaspokojenie podstawowych
potrzeb zdrowotnych pacjentów i przygotowanego na nieuniknione zmiany w strukturze
demograficznej populacji
. Działania reformatorskie powinny być starannie przemyślane i
zaplanowane. Dlatego należy szybko rozpocząć działania przygotowawcze do reformy, nakierowane
na: wzrost profesjonalizmu kadr zarządzających systemem i placówkami zdrowotnymi, współpracę z
sektorem farmaceutycznym w zakresie diagnostyki, epidemiologii, badań oraz zdrowia publicznego,
opracowanie strategii wieloetapowego reformowania ochrony zdrowia i doprowadzenie do uchwalenia
ustawy umożliwiającej ewolucyjne wdrożenie reformy. Oprócz skutecznej organizacji procesu
reformy służby zdrowia, istotne jest również wprowadzenie zmian umożliwiających sprawne i oparte
na zasadach etycznych, „rutynowe” (codzienne) funkcjonowanie systemu. Do takich działań należą:
•
Wdrożenie programu informacji, edukacji i profilaktyki skierowanego do społeczeństwa,
realizowanego przez płatnika, jednostki samorządy terytorialnego i Ministerstwo Zdrowia.
•
Likwidacja
administracyjnych
ograniczających
swobodę
wyboru
świadczeniodawcy.
5
barier
[ Pobierz całość w formacie PDF ]