Rak żołądka, MEDYCYNA, ONKOLOGIA
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
44
Rak żołądka
Lawrence S. Blaszkowsky
y
nowotworów. Pacjenci ci mogą mieć bardziej po-
myślne rokowanie.
Rodzinne zespoły predysponujące do występowa-
nia raka żołądka: dziedziczny niepolipowaty rak
okrężnicy i odbytu (HNPCC)/zespół Lynch, muta-
cja genu E-kadheryny (typ rozproszony), rodzinna
polipowatość, zespół Peutza-Jeghersa.
Tłumaczenie: Ewa Święszkowska
Mimo że w ciągu ostatnich 50 lat częstość występo-
wania raka żołądka w Stanach Zjednoczonych obniżyła
się, pozostaje on nadal drugą najczęstszą przyczyną zgo-
nu z powodu choroby nowotworowej na całym świecie.
Ponad połowa wszystkich nowotworów żołądka wystę-
puje w krajach rozwijających się, z najwyższą częstością
występowania w Azji Wschodniej, Ameryce Południo-
wej (regionie And) oraz Europie Wschodniej. Migracja
ludności do regionów o niskim ryzyku spowodowała,
że ryzyko zachorowania na raka żołądka w kolejnych
pokoleniach zbliżone jest do obserwowanej u zamiesz-
kałej tam ludności, co świadczy o ważnej roli czynni-
ków środowiskowych w rozwoju raka żołądka. Szacuje
się, że w Stanach Zjednoczonych w roku 2006 zostało
zdiagnozowanych około 22 280 nowych przypadków
i nastąpiło 11 430 zgonów z powodu raka żołądka (1).
Postępy w dziedzinach pro laktyki, wczesnego wykry-
wania, agresywnego leczenia chirurgicznego, stosowa-
nie terapii adiuwantowej i bardziej efektywnych leków
przeciwnowotworowych zmniejszy częstość zachoro-
wań i poprawi przeżycie pacjentów.
HISTOPATOLOGIA
Typ jelitowy (rozprzestrzeniający się)
Typ jelitowy raka żołądka charakteryzuje się two-
rzeniem wyraźnych gruczołów i zwykle obejmuje on
wpust, trzon albo odźwiernik. Często jest związany
z wieloogniskowym (zanikowym) zapaleniem żołądka
i jelitową metaplazją odźwiernika, jak również z ane-
mią złośliwą, starszym wiekiem, płcią męską i różnymi
środowiskowymi czynnikami, wliczając w to zakażenie
H. pylori
. Obserwuje się dramatyczny spadek częstości
zachorowań na tę postać raka żołądka w krajach rozwi-
jających się.
Typ naciekający (rozlany)
Rozlany typ raka żołądka (
linitis plastica
) występuje
często jako podśluzówkowe naciekanie ściany żołądka.
Charakteryzuje się występowaniem niskozróżnicowa-
nych lub sygnetowatych komórek zawierających mucy-
nę. Rozwija się częściej w trzonie żołądka i u osób mło-
dych. Obserwuje się zwiększoną skłonność do występo-
wania tego typu nowotworu u pacjentów z zapaleniem
powierzchniowym błony śluzowej żołądka, związanym
z zakażeniem
Helicobacter pylori
, bez zaniku błony ślu-
zowej lub metaplazji, a także w przypadku osób z grupą
krwi A. Jest to bardziej agresywny typ nowotworu niż
typ jelitowy.
CZYNNIKI RYZYKA RAKA ŻOŁĄDKA
y
Dieta bogata w słoną lub wędzoną żywność, nitro-
y
Helicobacter pylori
, które jest zależne od
genotypu i czynników osobniczych (
polymorphisms
– polimor zm).
Palenie zwiększa ryzyko o około 1,5.
zo-związki, uboga w warzywa i antyoksydanty.
Zakażenie
y
OBJAWY
y
Zanikowy nieżyt żołądka zwiększa ryzyko prawie
y
sześciokrotnie.
Przebyte operacje na żołądku z największym ryzy-
Częstymi objawami raka żołądka są bóle brzucha
i utrata masy ciała. Wymioty i nudności są bardziej
charakterystyczne w przypadku guzów zlokalizowa-
nych dystalnie, podczas gdy wczesne uczucie sytości po
posiłku występuje częściej w przypadku raków o typie
naciekającym. Nowotwory żołądka mogą także powo-
dować krwawienie, wymioty, niedokrwistość. W przy-
padku nowotworu naciekającego podśluzówkowo bło-
nę żołądka częściej występuje wodobrzusze.
y
kiem zachorowania w okresie 15-20 lat od zabiegu.
Ryzyko jest wyższe w przypadku zespolenia Bill-
roth II niż Billroth I.
Promieniowanie jonizujące było związane z względ-
y
nym wzrostem zachorowania 3,7 w przypadku osób
ocalałych po wybuchu bomby atomowej.
Grupa krwi A jest wiąże się z 20% wyższą częstością
y
zachorowań.
Złe warunki socjoekonomiczne łączone są ze wzro-
ROZPOZNANIE I STADIUM ZAAWANSOWANIA
stem zachorowania na raka dystalnego odcinka
żołądka, podczas gdy dobre warunki socjoekono-
miczne zwiększają ryzyko rozwoju choroby w części
proksymalnej.
Infekcje EBV powodujące metyzację DNA promo-
y
W badaniu przedmiotowym pacjentów z rakiem
y
żołądka często stwierdza się wyniszczenie, wzdęcia,
limfadenopatię oraz hepatomegalię w przypadku
przerzutów do wątroby.
W badaniu radiologicznym przewodu pokarmowe-
torów różnych genów związanych z powstawaniem
y
go z kontrastem można obserwować zwężenie połą-
– 282 –
Rozdział 44:
Rak żołądka
y
czenia żołądkowo-przełykowego, w przypadku gdy
guz jest tam zlokalizowany, ubytek kontrastu wzdłuż
ściany żołądka lub zmniejszenie rozciągliwości ścia-
ny żołądka w przypadku
linitis plastica.
Podstawową metodą diagnostyczną w raku żołądka
LECZENIE CHOROBY ZLOKALIZOWANEJ
Chirurgia
Około 50% raków żołądka stanowią nowotwory
o miejscowym zaawansowaniu. 5-letnie przeżycie pa-
cjentów z rakiem żołądka wynosi około 15-20%, ale
w przypadku choroby obejmującej tylko żołądek – 50%.
W przypadku zajęcia regionalnych węzłów chłonnych
przeżycie zmniejsza się do około 20%. Radykalne lecze-
nie chirurgiczne składa się z całkowitej lub prawie cał-
kowitej gastrektomii. Mimo że częstość występowania
nowotworów żołądka spada, to częstość występowania
nowotworów części bliższej żołądka i połączenia żołąd-
kowo-przełykowego dramatycznie wzrasta. Nowotwo-
ry części bliższej mają gorsze rokowanie niż nowotwory
części dalszej żołądka.
W przypadku nowotworów części dalszej wywodzą-
y
jest endoskopia górnego odcinka przewodu pokar-
mowego (gastro-ezofagoduodenoskopia). W przy-
padku podejrzenia
linitis
plastica
często konieczne
jest wykonanie głębokiej biopsji. Pojedyncza biop-
sja owrzodzenia charakteryzuje się czułością około
70%, a biopsja siedmiokrotna zwiększa ją do 98%.
Do oceny głębokości naciekania nowotworu po-
y
służyć się można endoskopową ultrasonogra ą, co
może być brane pod uwagę w badaniach klinicz-
nych.
Badanie tomogra i komputerowej klatki piersiowej,
jamy brzusznej i miednicy wykorzystywane jest do
stwierdzenia obecności zmian przerzutowych. Wy-
kazuje ono 40-60% trafność w ocenie stopnia in-
wazyjności nowotworu oraz zajęcia węzłów chłon-
nych.
Scyntygra a kości jest wskazana u pacjentów z obja-
y
y
cych się z dwóch trzecich żołądka typowo wykonuje
się subtotalną gastrektomię.
W przypadku nowotworu części bliższej przeprowa-
y
y
dza się gastrektomię.
Podśluzówkowe naciekanie błony śluzowej żołądka
y
wami sugerującymi zajęcie kości.
Rola badania PET nie jest ustalona, ale może być
jest zwykle głębokie, częściej występuje u młodszych
pacjentów i zwykle z chorobą rozsianą w momencie
rozpoznania. Jeżeli leczenie chirurgiczne jest moż-
liwe, zwykle wykonywana jest całkowita gastrekto-
mia.
Nowotwory połączenia żołądkowo-przełykowego
y
ono pomocne w wykrywaniu niewidocznych zmian
przerzutowych.
Laparoskopia może być wykorzystana do wykrycia
zmian przerzutowych w otrzewnej i w wątrobie,
zbyt małych do wykrycia w badaniu TK.
Markery nowotworowe CEA i CA 19-9 są czasami
y
y
dzielą się na kilka typów:
– Typ I – gruczolakorak dolnego odcinka przeły-
ku, ciągnący się powyżej połączenia żołądko-
wo-przełykowego lub rozwijający się w przełyk
Barretta. Wymagają one operacji z dojścia od
strony klatki piersiowej lub jamy brzusznej.
– Typ II – guz znajdujący się około 2 cm od po-
łączenia żołądkowo-przełykowego. W tym przy-
padku możliwe jest przeprowadzenie operacji
z dojścia od strony jamy brzusznej.
– Typ III – guz znajdujący się w okolicy podser-
cowej. Możliwe jest przeprowadzenie operacji
z dojścia brzusznego.
W zmianach powierzchniowych postępowanie
pomocne przy monitorowaniu przebiegu leczenia,
ale często nie są one podwyższone.
STOPIEŃ ZAAWANSOWANIA (AJCC)
American Joint Committee on Cancer
to klasy kacja
stosowana do określenia stopnia zaawansowania nowo-
tworu żołądka w większości krajów (2). T-klasy kacja
jest oparta na głębokości inwazji nowotworu (T1 guz
naciekający błonę właściwą lub podśluzową, T2a – guz
naciekający blaszkę właściwą błony mięśniowej, T2b
– guz naciekający surowicówkę, T3 – guz przekracza-
jący błonę surowiczą i T4 – guz naciekający struktury
otaczające), zajęciu węzłów chłonnych (N0 – bez za-
jęcia węzłów chłonnych, N1 – zajęcie przez nowotwór
1-6 węzłów, N2 – zajęcie 7-15 węzłów, N3 – zajęcie
przez nowotwór > 15 węzłów) oraz obecności lub braku
przerzutów (M0 lub M1). 5-letnie przeżycie w przypad-
ku guzów usuniętych całkowicie jest następujące: sta-
dium Ia (T1N0M0) – 78%, stadium Ib (T2N0M0 lub
T1N1M0) – 58%, stadium II (T1N2M0, T2N1M0 lub
T3N0M0) – 34%, stadium IIIA (T2N2M0, T3N1M0 lub
T4N0M0) – 20%, stadium IIIB (T3N2M0) – 8% i sta-
dium IV (T4 każde M0, T1-3N3M0 lub każde T, każde
M1) – 7% (3).
y
może być mniej inwazyjne:
– Endoskopowe usuwanie błony śluzowej (EMR)
– może być stosowane w przypadku guzów
wielkości < 2 cm, bez zajęcia węzłów chłonnych
i obecności przerzutów w węzłach chłonnych;
nie jest to zbyt często praktykowane w USA,
ponieważ tak wczesne stadium zaawansowania
nowotworu wykrywane jest rzadko. W krajach,
w których badania endoskopowe są powszech-
nie stosowane, np. w Japonii, wykrywa się guzy
we wczesnych stadiach zaawansowania i metoda
ta znajduje zastosowanie.
– 283 –
Część XI:
Nowotwory przewodu pokarmowego
– Terapia fotodynamiczna – polega na podaniu
leków radiouczulających, a następnie stosuje się
laseroterapię.
częcia tego badania wprowadzono bardziej skuteczne
programy chemioterapii. W badaniu tym ustanowiono
nowy standard w zakresie postępowania z pacjentami
po resekcji raka żołądka. Obecnie
Cancer and Leukemia
Group B
prowadzi badanie, w którym porównuje epiru-
bicynę, cysplatynę i 5-FU (ECF) do ramienia z chemio-
terapią INT-0116 z badania CALGB-80101. W obydwu
grupach stosuje się napromienianie, ale zamiast w bo-
lusie 5-FU podawany jest we wlewie ciągłym. Podstawą
leczenia chirurgicznego jest gastrektomia i wielu pa-
cjentów – z powodu powikłań pooperacyjnych i pogor-
szenia stanu ogólnego – nie jest w stanie zrealizować
pełnego programu chemio- i radioterapii. Głównym
mankamentem badania INT-0116 jest nieadekwatne
pobieranie węzłów chłonnych do badania patomorfolo-
gicznego i sugeruje się, że w tej grupie chorych bardziej
korzystne jest zastosowanie radioterapii.
W badaniu MAGIC (
MRC Adjuvant Gastric Infu-
sional Chemotherapy
) randomizacji poddano 237 pa-
cjentów z rakiem dolnego odcinka przełyku i żołądka.
Po zabiegu operacyjnym pacjentów randomizowano do
grupy, w której kończono leczenie na zabiegu operacyj-
nym, oraz do grupy, w której przed i po zabiegu ope-
racyjnym stosowano chemioterapię ECF (5). W okresie
przedoperacyjnym u wszystkich pacjentów wykonano
endoskopową ultrasonogra ę jako badanie określające
stadium zaawansowania. Mediana 5-letniego przeżycia
całkowitego i wolnego od progresji wskazywała na ko-
rzyść chorych, którzy otrzymywali chemioterapię w po-
równaniu z pacjentami, którzy leczeni byli tylko chi-
rurgicznie i wynosiła odpowiednio: 24 miesiące, 36%,
i 19 miesięcy
vs
20 miesięcy, 23%, oraz 13 miesięcy.
Obserwowano znaczne zmniejszenie masy guza z 5 cm
na 3 cm. W oparciu o te badania leczenie uzupełniające
uważane jest obecnie za standard leczenia, ale nie usta-
lono do tej pory roli radioterapii i korzyści stosowania
chemioterapii neoadiuwantowej w porównaniu z che-
mioterapią adiuwantową.
Limfadenektomia
W przypadku raka żołądka wykonywanie limfade-
nektomii jest nadal dyskusyjne. Od wielu lat Japończycy
uważają, że należy przeprowadzać zabieg limfadenekto-
mii – polegający na usunięciu węzłów chłonnych oko-
łożołądkowych [wzdłuż krzywizny mniejszej i większej
żołądka – przyp. tłum.] (D1) oraz węzłów chłonnych
wzdłuż przebiegu naczyń wątrobowych, żołądkowych
lewych, jelitowych, tętnic śledzionowych i wnęki śle-
dziony (D2) oraz tętnicy wątrobowej i naczyń około-
aortalnych (D3). Zwolennicy poszerzonej limfadenek-
tomii uważają, że pozwala ona dobrze ocenić stadium
zaawansowania choroby, co umożliwi określenie prze-
życia zgodnie ze stadium zaawansowania. Agresywna
limfadenektomia może skutkować koniecznością pan-
kreatektomii i splenektomii, co wiąże się ze zwiększoną
chorobowością. Randomizowane badania nie wykazały
poprawy przeżycia w przypadku wykonywania bardziej
agresywnej limfadenektomii.
ROLA LECZENIA UZUPEŁNIAJĄCEGO
Pomimo postępów w metodach diagnostycznych
i operacyjnych, wieloletnie przeżycia pacjentów po re-
sekcji żołądka wynoszą poniżej 50%. Badano rolę che-
mioterapii i radioterapii w leczeniu przedoperacyjnym
(neoadiuwantowym) i pooperacyjnym.
Rak żołądka
W wielu randomizowanych badaniach porównu-
jących skuteczność leczenia chirurgicznego w stosun-
ku do radio- i chemioterapii nie wykazano poprawy
przeżycia, natomiast w metaanalizie odnotowano jego
korzyści. W badaniu przeprowadzonym przez
Gastroin-
testinal Intergroup Study
(0116) randomizacji poddano
566 pacjentów z rakiem połączenia przełykowo-żołąd-
kowego i żołądka. Po operacji pacjentów randomizo-
wano do grupy, w której kończono leczenie na zabiegu,
bądź do grupy, w której po operacji stosowano: 2 cykle
chemioterapii z 5- uorouracylem (podawanym w bo-
lusie) i leukoworyną według programu Mayo Clinic,
radioterapię 45 Gy z następową chemioterapię – 2 cykle
5 FU (4). Badanie wykazało korzyści stosowania lecze-
nia uzupełniającego. Mediana całkowitego i wolnego od
choroby przeżycia dla pacjentów otrzymujących lecze-
nie uzupełniające wynosiła odpowiednio 36 miesięcy,
50%, i 30 miesięcy w porównaniu z chorymi, którzy
leczeni byli tylko chirurgicznie 27 miesięcy, 41%, i 19
miesięcy. Mimo iż zalecane było wykonywanie resekcji
D2, tylko 10% pacjentów poddanych było takiego typu
zabiegowi i 54% miało resekcje typu D0, które uważane
były za niewystarczająco radykalne. Od czasu rozpo-
Rak połączenia żołądkowo-przełykowego
Rola adiuwantowej i neoadiuwantowej chemiotera-
pii w postępowaniu z rakiem przełyku została omówio-
na w innym miejscu podręcznika. Raki GE (połączenia
żołądkowo-przełykowego) są zazwyczaj włączane do
badań klinicznych raka przełyku i raka żołądka. Oby-
dwa badania INT-0116 i MAGIC wykazały poprawę
w przeżyciu pacjentów, którzy otrzymali chemioterapię
adiuwantową z lub bez chemioradioterapii. Rozsądne
byłoby więc stosowanie u tych osób leczenia uzupeł-
niającego. Postępowanie w tej grupie pacjentów jest
niejednoznaczne i zależy od ośrodka oraz zespołów
zajmujących się chorym (chirurgia klatki piersiowej czy
jamy brzusznej). Uważa się, że chorzy z rakiem zlokali-
zowanym w bliższej części zespolenia przełykowo-żo-
łądkowego powinni być leczeni jak pacjenci z rakiem
– 284 –
[ Pobierz całość w formacie PDF ]