Rak tarczycy, MEDYCYNA
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
S
ZKOLENIE
PODYPLOMOWE
/P
OSTGRADUATE
EDUCATION
Endokrynologia Polska/Polish Journal of Endocrinology
Tom/Volume 61; Numer/Number 5/2010
ISSN 0423–104X
Komentarz do rekomendacji
„Diagnostyka i leczenie raka tarczycy”
Commentary to guidelines ”Diagnosis and treatment of thyroid cancer”
Barbara Jarząb, Dorota Słowińska-Klencka
1
Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej, Centrum Onkologii — Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie,
Oddział w Gliwicach
2
Zakład Morfometrii Gruczołów Dokrewnych, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Rekomendacje dla diagnostyki i leczenia raka tarczycy
przygotowane w tym roku w czasie II Zjazdu Polskie-
go Towarzystwa Tyreologicznego są wspólnym osią-
gnięciem wielu towarzystw naukowych, które wspól-
nie zorganizowały Konferencję Naukową „Rak Tarczy-
cy” jaką jednocześnie stanowił ten Zjazd. W niniejszym
komentarzu chciałybyśmy krótko omówić te zmiany
w stosunku do dotychczasowej praktyki, które zostały
wprowadzone do diagnostyki, głównie ultrasonogra-
ficznej, wola guzkowego oraz do zasad wykonania
i interpretacji BAC.
Najważniejsze zmiany w rekomendacjach dotyczą-
cych diagnostyki wola guzkowego i biopsji tarczycy
koncentrują się na trzech zagadnieniach:
— kwestii wyboru ognisk do biopsji spośród wielu
zmian mnogich;
— problemie ujednolicenia klasyfikacji wyników bio-
psji tarczycy i interpretacji ich znaczenia klini-
cznego;
— kwestii monitorowania zmian łagodnych.
Zmiana podejścia do wskazań do biopsji aspiracyj-
nej cienkoigłowej (BAC) tarczycy dotyczy przesunięcia
akcentów z rozmiaru zmiany typowanej do biopsji i jej
wyczuwalności w badaniu palpacyjnym na ultrasono-
graficzne cechy ryzyka złośliwości, które we wcześniej-
szych rekomendacjach były wymieniane przede
wszystkim w odniesieniu do zmian o rozmiarach poni-
żej 10 mm, gdyż ogniska większe oraz zmiany wyczu-
walne były kwalifikowane do biopsji niemal automa-
tycznie. Tak sformułowane rekomendacje budziły istot-
ne wątpliwości — pojawiało się pytanie czy na przy-
kład powierzchowna lokalizacja bardzo małych zmian
u szczupłych osób, powodująca ich wyczuwalność, jest
wystarczającym wskazaniem do biopsji, podobnie jak
rozmiar zmiany, w którym tylko jeden wymiar (najczę-
ściej długość) przekraczał 10 mm.
Ponadto tak sformułowane wskazania do biopsji nie
były zoptymalizowane pod kątem wykrywania raków
tarczycy na terenach endemicznych i postendemicz-
nych. Nie uwzględniały:
— zbliżonej częstości ujawniania nowotworów złośli-
wych — w tym raków z cechami inwazji pozatar-
czycowej — podczas BAC małych ognisk i większych
zmian [1–3] także według polskich analiz częstość
ujawniania raków w małych ogniskach (£ 1,0 cm)
i dużych zmianach podczas BAC jest podobna i pro-
porcjonalna do częstości ich nakłuwania [4];
— podobnego ryzyka ujawniania raka w zmianach
wyczuwalnych i niewyczuwalnych [3, 5, 6];
— podobnego ryzyka obecności raka u pacjentów
z guzkiem pojedynczym i osób z wolem wieloguz-
kowym [7, 8].
Obecne polskie rekomendacje uwzględniają aktu-
alną sytuację epidemiologiczną naszego kraju, w tym
fakt, że skuteczna profilaktyka jodowa jest prowadzo-
na dopiero od połowy lat 90. XX wieku. Częstość wola
guzkowego u osób urodzonych wcześniej jest nadal wy-
soka, duża jest też grupa osób z mnogimi zmianami
ogniskowymi. Ogniska w tarczycy są wykrywane pod-
czas badania ultrasonograficznego u około 80% doro-
słych pacjentek kierowanych do endokrynologa z po-
wodu podejrzenia choroby tarczycy, u większości spo-
śród nich (ok. 80%) mają one charakter mnogi [4]. Dane
te wyraźnie odróżniają polską populację od krajów
z wieloletnią wysoką podażą jodu [8–10]. W efekcie tych
różnic na terenach postendemicznych, takich jak Pol-
ska, selekcja zmian do BAC jest trudniejsza i mniej sku-
teczna w odniesieniu do ujawniania raków. Ponadto
Prof. dr hab. n. med. Barbara Jarząb, Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej, Centrum Onkologii — Instytut
im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Gliwicach,tel.: +48 32 278 93 01, faks: +48 32 231 35 12, e-mail: bjarzab@io.gliwice.pl
569
Komentarz do rekomendacji „Diagnostyka i leczenie raka tarczycy”
Barbara Jarząb, Dorota Słowińska-Klencka
istnieje konieczność proporcjonalnie większego ogra-
niczenia liczby wykonywanych badań biopsyjnych. Sto-
sowanie na takich terenach dotychczasowych rekomen-
dacji (opartych przede wszystkim na ocenie rozmiaru
zmiany i jej wyczuwalności) powodowało niezwykle
wysoki procentowy udział kategorii zmian łagodnych
wśród wyników biopsji i niski odsetek kategorii zmian
złośliwych i podejrzanych w porównaniu z obszarami
z prawidłową podażą jodu.
Aktualne rekomendacje koncentrują się na ultraso-
nograficznych i klinicznych cechach ryzyka złośliwo-
ści ognisk i podkreślają, że rozmiar zmiany nie jest naj-
ważniejszym kryterium wyboru miejsca do BAC —
przede wszystkim należy nakłuwać ogniska z podej-
rzanym obrazem ultrasonograficznym, uszeregowane
według liczby i siły ultrasonograficznych cech ryzyka
złośliwości.
W odniesieniu do obecnych wskazań autorzy niniej-
szej pracy proponują podział ultrasonograficznych cech
ryzyka raka na dwie grupy — cechy o wysokiej i niż-
szej swoistości. Cechy o wysokiej swoistości — dużej
wartości predykcyjnej to:
— cechy przerzutów do węzłów chłonnych;
— cechy naciekania torebki tarczycy/okolicznych na-
rządów;
— obecność mikrozwapnień w ognisku (< 1–2 mm,
bez cienia akustycznego).
Cechy o niższej wartości predykcyjnej to:
— nieregularne, zrazikowe, zatarte granice;
— kształt na przekroju poprzecznym — zmiany
z wymiarem przednio-tylnym większym lub rów-
nym szerokości zmiany;
— hipoechogeniczność;
— obecność wzmożonych (chaotycznych) przepły-
wów wewnątrz zmiany.
Należy podkreślić, że ujawnienie cech przerzutów
do węzłów chłonnych powoduje konieczność poddania
ich biopsji. Żadna inna cecha, poza równoczesnymi prze-
rzutami do węzłów (oraz ewidentnymi przypadkami na-
ciekania okolicznych narządów), samodzielnie, nie ma
wystarczającej siły predykcyjnej, natomiast wystąpienie
2 lub więcej cech w guzku zwiększa ryzyko raka.
Wskazania do BAC zmiany ogniskowej tarczycy, po
wykryciu jej w innych niż USG badaniach obrazowych
opierają się na podobnych zasadach i zakładają wyko-
nanie ultrasonograficznej oceny gruczołu wraz z analizą
klinicznych i ultrasonograficznych cech ryzyka wystę-
powania raka tarczycy. Wyjątkiem jest ujawnienie ogni-
ska gorącego w badaniu pozytronowej tomografii emi-
syjnej (PET,
positron emission tomography
) lub MIBI —
ogniska te cechują się udowodnionym większym ryzy-
kiem złośliwości [11, 12] i USG nie decyduje o poddaniu
ich biopsji, a służy monitorowaniu końca igły podczas
wykonywania nakłucia.
Niestety sposób oceny istotnych parametrów ultra-
sonograficznych nie jest nadal wystarczająco wystanda-
ryzowany, a ich jakościowy bądź półilościowy charakter
powoduje, że powtarzalność ich oceny nie zadowala
(szczególnie w przypadku mniej doświadczonych ultra-
sonografistów). Ponadto należy pamiętać, że parametry
te mają zróżnicowaną moc predykcyjną w zależności od
rozmiaru ognisk [6]. Hipoechogeniczność to cecha czuła,
ale mało swoista — większość szcze-gólnie małych zmian
łagodnych jest hipoechogeniczna. Z kolei obecność
w zmianie drobnych zwapnień to cecha o najwyższej swo-
istości, kilkukrotnie zwiększająca ryzyko raka, ale niskiej
czułości. Nieco niższą, ale także wysoką siłę predykcyjną,
głównie dla małych ognisk, ma wskaźnik kształtu zmia-
ny. Jego czułość jest jednak 2-krotnie wyższa dla zmian
poniżej 10 mm niż dla większych ognisk (60%
v.
30% [6]).
Jest to parametr badany dopiero od kilku lat [9, 13], stąd
mniej popularny. Ograniczenia ma też ocena wzoru
unaczynienia ognisk, szczególnie w przypadkach ma-
łych zmian jest ona trudniejsza i mniej powtarzalna.
Rekomendacje Amerykańskiego Towarzystwa Tar-
czycowego (ATA,
American Thyroid Association
) próbują
powiązać wskazania do BAC z rozmiarem zmiany i siłą
predykcyjną ultrasonograficznych cech złośliwości —
im mniejsza siła cech tym większy rozmiar zmiany,
którą poddaje się BAC. Jednak podział ten w znacznym
stopniu ma tylko siłę uzgodnień ekspertów i nie jest do
końca spójny, dlatego nie został uwzględniony w ni-
niejszych rekomendacjach. W warunkach polskich jako
trudne, wręcz nierealne, oceniono pełne realizowanie
wskazania ATA określonego siłą B dotyczącego nakłu-
wania (wszystkich) zmian powyżej 1 cm litych, hipo-
echogenicznych. Duża liczba takich zmian wymusza
dokonywanie ich selekcji. Podobnie, dużo jest zmian
torbielowato-litych wykazujących choć jedną cechą
podejrzaną oraz zmian izo- lub hiperechogenicznych, li-
tych. Istotne jest więc podkreślenie roli USG w ustalaniu
kolejności bioptowania zmian — zaleca się, by w przy-
padku zmian mnogich nakłuwać przede wszystkim ogni-
ska z cechami o wysokiej swoistości w odniesieniu do
wykrywania raka oraz zmiany z kilkoma cechami o niż-
szej sile predykcyjnej. W polskich rekomendacjach przy-
jęto też kryterium 3–4 zmian łagodnych jako wystarcza-
jące dla wykluczenia złośliwości wola wieloguzkowego,
pod warunkiem zachowania kryteriów selekcji ognisk
do BAC pod kątem ryzyka ich złośliwości [8].
Należy też zwrócić uwagę, że aktualne rekomenda-
cje wskazują na cechy, które ułatwiają wybór negatyw-
ny zmian, czyli rezygnację z biopsji. Są to:
— „czysta” torbiel — bez cech litych;
— zwyrodnienie drobnotorbielowate/gąbczaste;
— guzek autonomiczny u pacjenta z niskim stężeniem
hormonu tyreotropowego (TSH,
thyroid secreting
hormone
).
570
Endokrynologia Polska/Polish Journal of Endocrinology 2010; 61 (5)
Ponadto wskazują na konieczność dokonywania
właściwego wyboru miejsca do BAC w obrębie wyty-
powanej zmiany:
— zmiana torbielowato-lita — wskazane nakłucie czę-
ści litej oraz ocena płynu uzyskanego w wyniku
opróżnienia części torbielowatej (zastosowanie
cytowirówki w przygotowaniu preparatów z ma-
teriału płynnego istotnie zmniejsza wówczas odse-
tek wyników niediagnostycznych [15]);
— zmiany lite — unikanie nakłuwania części central-
nej z powodu większego prawdopodobieństwa
występowania tam zmian martwiczych;
— duże guzki — wskazane wykonane co najmniej
2 nakłuć różnych obszarów guzka.
W bardzo małych zmianach o rozmiarach poniżej
5 mm, ze względu na: trudność oceny ich cech ultraso-
nograficznych wpływającą na skuteczność selekcji
zmian do biopsji, a także mniejszą pewność trafnego
pobrania materiału (szczególnie przy grzbietowym po-
łożeniu zmiany) oraz niższe ryzyko klinicznej złośliwo-
ści ewentualnych raków wskazane jest przede wszyst-
kim ich monitorowanie ultrasonograficzne ze szczegól-
nym uwzględnieniem tych parametrów, które mogą
mieć znaczenie w ujawnianiu inwazyjnych postaci
małych raków tarczycy i wówczas decydowanie o wy-
konaniu biopsji. Takie postępowanie nie obejmuje oczy-
wiście przypadków, w których obowiązują wskazania
do BAC ognisk niezależne od ich rozmiaru (przerzuty
do węzłów chłonnych, pozatorebkowy/wzrost, prze-
rzuty odległe) [1, 4, 16, 17]. Wśród parametrów wska-
zujących na zwiększone ryzyko obecności w zmianie in-
wazyjnej postaci mikroraka brodawkowatego tarczycy
wymienia się modelowanie torebki gruczołu przez zmia-
nę ogniskową lub podtorebkowe jej położenie oraz ce-
chy ultrasonograficzne wskazujące na obecność przerzu-
tów do węzłów chłonnych [17, 18]. Trzeba podkreślić, że
wartość predykcyjna tych cech jest bardzo zróżnicowa-
na, największą swoistość ma obecność w węzłach zwap-
nień oraz cech zwyrodnienia torbielowatego mogących
odpowiadać obszarom martwicy [19].
Ponieważ wskazania do biopsji tarczycy ogniskują
się na cechach ultrasonograficznych ujawnionych
zmian, ważne jest, by wynik badania USG zawierał
charakterystykę jak największej liczby zmian ognisko-
wych z uwzględnieniem ich wymiarów i cech istot-
nych w typowaniu zmian do BAC, a nie ograniczał się
do opisu zmiany dominującej. Raport z badania cyto-
logicznego powinien umożliwiać dokonanie identyfi-
kacji nakłutej zmiany także w innym ośrodku diagno-
stycznym. Dlatego też ultrasonograficzny opis tarczy-
cy wraz z oznaczeniem nakłutych zmian powinien być
dołączony do raportu/wyniku badania biopsyjnego.
Taka forma wyników pozwala na porównywanie cha-
rakterystyki ultrasonograficznej zmian i racjonalne po-
dejmowanie decyzji podczas wykonywania badań
kontrolnych.
Na skierowaniu na badanie biopsyjne, oprócz infor-
macji wymaganych w rekomendacjach, pożądane są
następujące dane:
— wynik TSH i ewentualnie jeśli było oznaczone
— anty-TPO (
thyroid peroxidase
);
— informacje o innych chorobach układowych, auto-
immunologicznych;
— w razie innej choroby nowotworowej dane o spo-
sobie jej leczenia (napromienianie, chemioterapia);
— informacja o leczeniu jodem promieniotwórczym
(data leczenia);
— data operacji tarczycy (wynik badania histopa-
tologicznego);
— informacje o stosowanych lekach przeciwtarczyco-
wych — czas leczenia.
W odniesieniu do klasyfikacji wyników biopsji pol-
skie rekomendacje przyjmują stanowisko wyrażone
przez ekspertów Narodowego Instytutu Raka (NCI,
National Cancer Institute
) w Bethesda (Stany Zjednocz-
one) w 2008 roku, zgodnie z którym rozpoznanie cyto-
logiczne powinno być zakwalifikowane do jednej
z sześciu klas diagnostycznych. Rozpoznanie lub po-
dejrzenie nowotworu złośliwego stanowi jedno-
znaczne wskazanie do leczenia operacyjnego. Podej-
rzenie nowotworu pęcherzykowego oznacza, że w tym
przypadku patolog na podstawie badania cytologicz-
nego nie może zróżnicować, czy ma do czynienia z no-
wotworem złośliwym (rakiem pęcherzykowym lub in-
nym typem raka tarczycy, np. wariantem pęcherzyko-
wym raka brodawkowatego lub rdzeniastego), czy też
z nowotworem niezłośliwym (gruczolakiem pęcherzy-
kowym) lub wręcz zmianą nienowotworową — guz-
kiem hiperplastycznym czy zapaleniem tarczycy). Właś-
nie z tego względu, że zmiany nienowotworowe są tutaj
stosunkowo częste, patolodzy wzbraniają się przed sto-
sowaniem określenia „nowotwór pęcherzykowy” i wolą
bardziej neutralne określenie „podejrzenie nowotworu
pęcherzykowego (PNP)”. Niemniej, określenie to musi
być dobrze rozumiane przez klinicystów. Słowo „podej-
rzenie” wcale nie oznacza, że patolog nie jest jednoznacz-
nie przekonany o istnieniu cech cytologicznych kwalifi-
kujących tę zmianę (określaną wcześniej także jako „gu-
zek pęcherzykowy”) do kategorii, w której nie da się wy-
kluczyć istnienia nowotworu złośliwego (jak już
wspomniano, chodzi albo o raka pęcherzykowego, albo,
co może zdarzyć się nawet częściej, o wariant pęcherzy-
kowy raka brodawkowatego, w którym cechy raka bro-
dawkowatego nie są na tyle wyraźne, żeby go od razu
rozpoznać). Dlatego w znacznej części przypadków ko-
nieczne jest leczenie operacyjne, gdyż tylko pełne poope-
racyjne badanie histopatologiczne jest w stanie dać osta-
teczne rozpoznanie. Ponieważ w Polsce ryzyko ujawnienia
571
Komentarz do rekomendacji „Diagnostyka i leczenie raka tarczycy”
Barbara Jarząb, Dorota Słowińska-Klencka
złośliwości przy podejrzeniu nowotworu pęcherzyko-
wego jest niewielkie — rzędu około 5% — wskazania do
leczenia operacyjnego są indywidualizowane i w małych
guzkach (< 2, 3 cm) dopuszczalne jest odstąpienie od
leczenia operacyjnego, przy zachowaniu zasady uważ-
nego monitorowania klinicznego i ultrasonograficzne-
go. Co istotne i także nowe w rekomendacjach polskich
— jeżeli w scyntygrafii wykaże się autonomiczny cha-
rakter guzka, ryzyko złośliwości jest nieznaczące.
W dwóch pracach przedstawionych na tegorocznej
konferencji w Zakopanem [21, 22] wykazano, że ryzy-
ko ujawnienia raka w zmianach, w których postawio-
no rozpoznanie guzka pęcherzykowego (co wg nowych
rekomendacji odpowiada rozpoznaniu „podejrzenie
nowotworu pęcherzykowego”) wynosiło około 15%.
Jakkolwiek autorzy nie stosowali w tym przypadku sta-
łych wytycznych przy kwalifikowaniu do operacji,
można przyjąć, że ten materiał poddany był już wstęp-
nej preselekcji na podstawie kryteriów klinicznych i że
gdyby operację przeprowadzano we wszystkich przy-
padkach z tym rozpoznaniem, częstość ujawnionych
nowotworów złośliwych byłaby niższa.
Według danych ośrodka łódzkiego częstość ujaw-
niania raka dla rozpoznania guzka pęcherzykowego
(obecnie: „podejrzenie nowotworu pęcherzykowego”)
jest wyraźnie niższa (£ 10%, dane do 2008 roku) niż
dla rozpoznania guz/nowotwór oksyfilny (£ 35%), ale
dla obu zmian notowano duże różnice między kolej-
nymi analizowanymi 2-letnimi przedziałami czasowy-
mi) [4, 23]. Podobne dane na temat różnic w częstości
ujawniania raka w przypadku powyższych rozpoznań
cytologicznych (odpowiednio 15% dla nowotworu pę-
cherzykowego i 32% dla nowotworu oksyfilnego) po-
chodzą także z włoskiej pracy Sangalli i wsp. [24]. Na-
leży podkreślić, że jeżeli w rozpoznaniu cytologicznym
zostanie sformułowane podejrzenie nowotworu pęche-
rzykowego oksyfilnego, ryzyko ujawnienia złośliwości
jest wyraźnie wyższe i istnieją wskazania do leczenia
operacyjnego przeważającej większości tych guzków.
Dobre rozumienie rozpoznania „podejrzenie nowo-
tworu pęcherzykowego” będzie krytyczne dla właści-
wej interpretacji wyników biopsji przez lekarzy i pa-
cjentów. Biorąc pod uwagę nadinterpretację słowa „no-
wotwór”, należy rozważyć, czy nie byłoby przydatne
wpisywanie tego rozpoznania w postaci skróconej:
podejrzenie NP lub PNP. Należy z całą mocą podkre-
ślić, że określenia „guzek pęcherzykowy” i „guzek oksy-
filny” tracą walor rozpoznania cytologicznego i mogą
być używane tylko w kontekście klinicznym — guzkiem
pęcherzykowym jest guzek lub zmiana ogniskowa nie-
wyczuwalna palpacyjnie, w której w BAC postawiono
rozpoznanie „podejrzenie nowotworu pęcherzykowe-
go”, a guzkiem oksyfilnym — analogiczna zmiana,
w której zostało postawione podejrzenie nowotworu
oksyfilnego. Ważne, aby rozróżniać, że nie jest guzkiem
pęcherzykowym zmiana, w której postawiono rozpo-
znanie „zmiana pęcherzykowa bliżej nieokreślona”!
Rekomendacje, na podstawie wytycznych amery-
kańskiego NCI, wprowadzają dodatkową kategorię cy-
tologiczną zmiany pęcherzykowej bliżej nieokreślonej,
w której cechy cytologiczne nie są wystarczające dla
wysunięcia podejrzenia nowotworu pęcherzykowego,
a która nie może jednak być określona z wystarczającą
pewnością jako zmiana łagodna. Przy tym rozpozna-
niu dopiero kolejne BAC, wykonane w odstępie
3–12 miesięcy, w zależności od klinicznego ryzyka zło-
śliwości, pozwolą określić dalszą strategię terapeutyczną.
Rekomendacje polskie bardzo jednoznacznie podają
kryteria rozpoznania PNP i rozpoznania zmiany pęche-
rzykowej bliżej nieokreślonej. W przypadku PNP nale-
ży rozważać, czy w danym przypadku podjąć leczenie
operacyjne czy obserwację chorego, zmiana pęcherzy-
kowa bliżej nieokreślona wymaga uściślenia rozpozna-
nia w kolejnej BAC wykonanej w późniejszym okresie.
Rozpoznanie zmiany łagodnej w BAC łączy się ni-
skim ryzykiem złośliwości (1–2% w przypadku stoso-
wania BAC wykonywanej pod kontrolą ultrasonogra-
ficzną), pod warunkiem że jest formułowane wyłącz-
nie wtedy, gdy uzyskany materiał spełnia ostre kryte-
ria jakościowe. Przy założeniu, że te kryteria są
spełnione, i pewności, że materiał pobrano w sposób
prawidłowy (trafny), nie ma konieczności powtarzania
biopsji. Dalsze decyzje, w odniesieniu do tej konkret-
nej zmiany ogniskowej, można podejmować na pod-
stawie rozpoznania zmiany łagodnej w BAC spełniają-
cej powyższe warunki. Zgodnie z międzynarodowymi
rekomendacjami — obecne rekomendacje polskie nie
zawierają już wymagania powtarzania takiej BAC, je-
żeli nie obserwuje się istotnego klinicznie wzrostu guz-
ka (> 50% objętości wyjściowej lub > 20% długości śred-
nicy z powiększeniem co najmniej 2 wymiarów o co
najmniej 2 mm) (ATA) i/lub pojawienia się/nasilenia nie-
pokojących cech klinicznych bądź ultrasonograficz-
nych. Niemniej, w razie wątpliwości klinicznych, po-
wtórzenie BAC po 6–12 miesiącach jest jak najbardziej
uzasadnione, szczególnie dla zmian, w których są obec-
ne ultrasonograficzne cechy złośliwości [26]. Przeciw-
nicy wykonywania kontrolnych biopsji w przypadku
niestwierdzenia cech progresji guza zwracają uwagę,
że badania te z reguły nie przynoszą istotnej zmiany
kategorii wyniki cytologicznego, za to zmniejszają efek-
tywność ekonomiczną diagnostyki tarczycy i narażają pa-
cjentów na stres związany z obawą przed rakiem. Z kolei
zwolennicy takich badań podkreślają, że należy wykonać
co najmniej 1, 2 kontrolne BAC w celu zmniejszenia ryzy-
ka uzyskania wyniku fałszywie ujemnego powstałego na
przykład w następstwie nietrafienia w zmianę (szczegól-
nie w przypadku jej małych rozmiarów i położenia
572
Endokrynologia Polska/Polish Journal of Endocrinology 2010; 61 (5)
w grzbietowej części płatów). W przypadku bardzo dłu-
giego okresu obserwacji pacjenta (kilkanaście i więcej lat),
zasada ograniczania się tylko do 1–2 badań cytologicznych
wydaje się mniej racjonalna, nie ma jednak ścisłych wy-
tycznych w tym zakresie.
Jeżeli kryteria oceny jakości bioptatu nie są spełnio-
ne, biopsję określa się jako niediagnostyczną. W tej sy-
tuacji wskazania do leczenia operacyjnego są formuło-
wane przy uwzględnieniu klinicznych cech ryzyka zło-
śliwości, a w przypadku, w którym podejmuje się ob-
serwację, kolejną biopsję wykonuje się, w zależności od
wskazań klinicznych, za 3–12 miesięcy. W interpretacji
konieczne jest jednak uwzględnienie kontekstu klinicz-
nego, gdyż w niektórych chorobach tarczycy nie da się
uzyskać materiału cytologicznego spełniającego wszyst-
kie kryteria jakościowe. Te sytuacje są szczegółowo
wymienione w rekomendacjach.
W przypadku uzyskania dwóch kolejnych biopsji
niediagnostycznych z badanej zmiany, należy indywi-
dualnie oszacować ryzyko kliniczne obecności raka
w guzku. Dla zmian litych rekomendacje kładą więk-
szy nacisk na wybór leczenia operacyjnego (ale pod-
kreślają możliwość postępowania zachowawczego z za-
strzeżeniem konieczności czujnej obserwacji), a dla
ognisk torbielowato-litych przewidują przede wszyst-
kim leczenie zachowawcze (z możliwością leczenia ope-
racyjnego). Według Brytyjskiego Towarzystwa Tarczy-
cowego (BTA,
British Thyroid Association
) kliniczna czuj-
ność powinna być większa, gdy w obrazie mikroskopo-
wym dominują krew i histiocyty, bez komórek
pęcherzykowych — BTA zaleca, by taki wynik trakto-
wać jako bardziej podejrzany, w porównaniu z wyni-
kiem, w którym przy braku komórek pęcherzykowych
dominuje koloid [27]. Według danych z ośrodka łódz-
kiego częstość stwierdzania nowotworu (łagodnego
bądź złośliwego) w pooperacyjnym badaniu histopa-
tologicznym w zmianach litych, z których 2-krotnie
uzyskano niediagnostyczny materiał jest większa, niż
w zmianach, z których podczas drugiej BAC pobrano
materiał diagnostyczny. Nie obserwowano takich róż-
nic w odniesieniu do raków. Jednak „ryzyko ujawnie-
nia raka” było w takiej sytuacji większe niż w przypad-
ku zaliczenia bioptatu do kategorii zmian łagodnych
(ok. 7%
v.
2%) [15]. Podobne dane publikują także inni
autorzy [28]. Wszyscy się zgadzają, że w przypadkach
„czystych torbieli”, ze względu na niskie ryzyka raka
zakłada się postępowanie zachowawcze.
Na koniec warto wspomnieć o możliwości wykona-
nia oznaczenia stężenia parathormonu (PTH), kalcyto-
niny, tyreoglobuliny w materiale uzyskanym z prze-
płukania igły biopsyjnej po wykonaniu rutynowego
rozmazu. Metoda ta znacząco wspomaga BAC w na-
stępujących sytuacjach klinicznych:
— oznaczenie tyreoglobuliny wspomaga rozpoznanie
przerzutu zróżnicowanego raka tarczycy do węzła
chłonnego (nie ma natomiast znaczenia dla oceny
ryzyka złośliwości guzka tarczycy) [29, 30];
— oznaczenie PTH pomaga zlokalizować przytarczy-
cę i rozpoznać gruczolaka u chorych z nadczynnoś-
cią przytarczyc [31, 32];
— oznaczenie kalcytoniny wspomaga lokalizację ogni-
ska pierwotnego i przerzutów raka rdzeniastego
tarczycy [33].
Piśmiennictwo
1. Berker D, Aydin Y, Ustun I i wsp. The value of fine-needle aspiration
biopsy in subcentimeter thyroid nodules. Thyroid 2008; 18: 603–608.
2. Nam-Goong IS, Kim HY, Gong G i wsp. Ultrasonography-guided fine-
needle aspiration of thyroid incidentaloma: correlation with pathologi-
cal findings. Clin Endocrinol (Oxf ) 2004; 60: 21–28.
3. Papini E, Guglielmi R, Bianchini A i wsp. Risk of malignancy in nonpal-
pable thyroid nodules: predictive value of ultrasound and color-Doppler
features. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 1941–1946.
4. Słowińska-Klencka D, Popowicz B, Lewiński A i wsp. The fine-needle
aspiration biopsy efficacy of small thyroid nodules in the area of recently
normalized iodine supply. Eur J Endocrinol 2008; 159: 747–754.
5. Hagag P, Strauss S, Weiss M. Role of ultrasound-guided fine-needle aspi-
ration biopsy in evaluation of nonpalpable thyroid nodules Thyroid 1998;
8: 989–995
6. Popowicz B, Klencki M, Lewiński A i wsp. The usefulness of sonographic
features in selection of thyroid nodules for biopsy in relation to the no-
dule’s size. Eur J Endocrinol 2009; 161: 103–111.
7. Belfiore A, La Rosa GL, La Porta GA i wsp. Cancer risk in patients with
cold thyroid nodules: relevance of iodine intake, sex, age, and multino-
dularity. Am J Med 1992; 93: 363–369.
8. Frates MC, Benson CB, Doubilet PM i wsp. Prevalence and distribution
of carcinoma in patients with solitary and multiple thyroid nodules on
sonography. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 3411–3417.
9. Kim EK, Park CS, Chung WY i wsp. New sonographic criteria for recom-
mending fine-needle aspiration biopsy of nonpalpable solid nodules of
the thyroid AJR. Am J Roentgenol 2002; 178: 687–691.
10. Kim DL, Song KH, Kim SK. High prevalence of carcinoma in ultrasono-
graphy-guided fine needle aspiration cytology of thyroid nodules. En-
docr J 2008; 55: 135–142.
11. Choi JY, Lee KS, Kim HJ i wsp. Focal thyroid lesions incidentally identi-
fied by integrated 18F-FDG PET=CT: clinical significance and improved
characterization. J Nucl Med 2006; 47: 609–615.
12. Hurtado-López LM, Arellano-Montańo S, Torres-Acosta EM i wsp. Com-
bined use of fine-needle aspiration biopsy, MIBI scans and frozen sec-
tion biopsy offers the best diagnostic accuracy in the assessment of the
hypofunctioning solitary thyroid nodule. Eur J Nucl Med Mol Imaging
2004; 31: 1273–1279.
13. Cappelli C, Castellano M, Pirola I i wsp. Thyroid nodule shape suggests
malignancy. Eur J Endocrinol 2006; 155: 27–31.
14. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR. Revised American Thyroid Asso-
ciation management guidelines for patients with thyroid nodules and
differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19: 1167–1214.
15. Słowińska-Klencka D, Sporny S, Klencki M i wsp. Nondiagnostic cytolo-
gical outcome of thyroid biopsy and risk of thyroid malignancy. Endocr
Pathol 2004; 15: 65–75.
16. Mazzaferri EL, Sipos J. Should all patients with subcentimeter thyroid
nodules undergo fine-needle aspiration biopsy and preoperative neck
ultrasonography to define the extent of tumor invasion? Thyroid 2008;
18: 597–602.
17. Kwak JY, Kim EK, Youk JH i wsp. Extrathyroid extension of well-diffe-
rentiated papillary thyroid microcarcinoma on US. Thyroid 2008; 18:
609–614.
18. Ito Y, Miyauchi A. Prognostic factors and therapeutic strategies for diffe-
rentiated carcinomas of the thyroid. Endocr J 2009; 56: 177–192.
19. Leboulleux S, Girard E, Rose M i wsp. Ultrasound criteria of malignancy
for cervical lymph nodes in patients followed up for differentiated thy-
roid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 3590–3594.
20. Baloch ZW, Cibas ES, Clark DP i wsp. The National Cancer Institute Thy-
roid fine needle aspiration state of the science conference: a summation.
Cyto Journal
2008; 5: 1–17.
573
[ Pobierz całość w formacie PDF ]