Rak płuca- prelekcja 5, 4 rok, Pulmonologia
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
EPIDEMIOLOGIA
RAK PàUCA
Rak páuca jest najczĊĞciej wystĊpującym
nowotworem záRĞliwym na Ğwiecie
dr n. med. K. TymiĔska
W Europie stanowi:
21 % wszystkich nowotworów i 29 % zgonów
u mĊĪczyzn
5 % wszystkich nowotworów i 9 % zgonów u
kobiet
Z Kliniki GruĨlicy i Chorób i Nowotworów
3áuc IMW AM w àodzi
ZachorowalnoĞü na raka páuca w ciągu
ostatnich 20 lat wzrosáa czterokrotnie
U mĊĪczyzn - 55, 6 / 100 000
U kobiet - 10,3 / 100 000
58 % przypadków raka páuca przypada na
kraje Europy Zachodniej
M - Dania, Belgia, Holandia
K - Dania, Wlk. Brytania, Irlandia
W USA : M - 54,4 /100 000 ; K - 41,8 / 100
000
POLSKA
Ogóáem notuje siĊ okoáo 20000 przypadków
rocznie
DRP: 20% - okoáo 4000 chorych
NDRP: 80% - okoáo 16000 chorych
rak páuca - I miejsce u mĊĪczyzn
- III miejsce u kobiet
Liczba zachorowaĔ roĞnie wraz z wiekiem -
szczyt zachorowaĔ przypada po 60 r.Ī
POLSKA
KLASYFIKACJA HISTOLOGICZNA
WHO/IASLC z 1999 roku
W 1996 roku :
0ĊĪczyĨni - 29,4 % wszystkich
zachorowaĔ na nowotwory záRĞliwe i 34,4
% zgonów
Kobiety - odpowiednio 7 % zachorowaĔ i
10,2 % zgonów z powodu nowotworów
Sáuca
W 1998 roku w regionie áódzkim:
M - 66,1; K - 12,9 / 100 000
1. Nowotwory nabáonkowe
2. Pierwotne nowotwory tkanek miĊkkich
3. Guzy mezotelialne
4. RóĪne
5. Choroby limfoproliferacyjne
6. Przerzuty
7. Nowotwory niesklasyfikowane
8. Zmiany nowotworopodobne
1
1. Nowotwory nabáonkowe
1. 3.Nowotwory nabáonkowe záRĞliwe
1.1. àagodne
1.1.1. Brodawczaki
1.1.2. Gruczolaki
1.2. Zmiany przedinwazyjne
1.2.1. Dysplazja páaskonabáonkowa / rak
przedinwazyjny
1.2.2. Rozrost gruczolakowy atypowy
1.2.3. Idiopatyczny rozlany rozrost komórek
neuroendokrynnych páuca
1.3. ZáRĞliwe
1.3.1. Rak páaskonabáonkowy
1.3.2. Rak drobnokomórkowy
1.3.3. Gruczolakorak
1.3.4. Rak wielkokomórkowy
1.3.5. Raki gruczoáowo - páaskonabáonkowy
1.3.6. Raki pleomorficzne, z utkaniem
miĊsakowatym
lub miĊsakowym
1.3.7. Rakowiak
1.3. 8. Raki typu Ğliniankowego
1.3.9. Raki niesklasyfikowane
ODSETKOWY UDZIAà TYPÓW
HISTOLOGICZNYCH
OdmiennoĞü raka drobnokomórkowego
od
pozostaáych typów histologicznych oraz
róĪnice w sposobie leczenia staáy siĊ
podstawą podziaáu raków páuca na :
3àASKONABàONKOWY 40 - 50 %
DROBNOKOMÓRKOWY 20 - 25 %
GRUCZOàOWY 20 %
WIELKOKOMÓRKOWY 10 - 20 %
>
DROBNOKOMÓRKOWE ( DRP )
0ĊĪczyĨni - I miejsce - rak páaskonabáonkowy
Kobiety - I miejsce - rak gruczoáowy
>
NIEDROBNOKOMÓRKOWE ( NDRP )
OCENA STOPNIA ZAAWANSOWANIA
KLINICZNEGO DRP
OCENA STOPNIA ZAAWANSOWANIA
KLINICZNEGO NDRP
9
POSTAû OGRANICZONA ( LD )
Zmiany w obrĊbie poáowy klatki piersiowej i w
ZĊ]áach
cháonnych wnĊk ( jedno - lub obustronne ) oraz
Ğródpiersia ( jedno - lub obustronne ) i wĊ]áach
cháonnych nadobojczykowych po stronie guza
lub przeciwnej, z moĪliwoĞcią wysiĊku
nowotworowego
w jamie opáucnowej po stronie guza i obecnoĞci
objawów
zespoáu Ī\áy gáównej górnej
Klasyfikacja TNM
Tx - obecnoĞü guza obwodowego udowodniona na
podstawie stwierdzenia komórek nowotworowych
w wydzielinie oskrzelowej, ale bez cech guza w rtg
klatki piersiowej i w bronchoskopii
T0 - brak cech obecnoĞci guza pierwotnego
Tis - rak “ in situ ”
T1 - guz o Ğrednicy nie wiĊkszej niĪ 3 cm, otoczony
tkanką
Sáucną lub opáucnąSáucną bez naciekania oskrzela
Jáównego
2
T2 - guz posiadający przynajmniej jedną z cech :
Ğrednica wiĊksza niĪ 3 cm, zajĊcie oskrzela
Jáównego
w odlegáRĞci > niĪ 2 cm od ostrogi gáównej,
naciekanie
opáucnej, towarzysząca niedodma lub zapalenie
Sáuc
dochodzące do wnĊki ( nie zajmujące caáego páuca
)
T3 - guz kaĪdej wielkoĞci z naciekaniem : Ğciany
kl. p.,
przepony, opáucnej osierdziowej i Ğródpiersiowej,
osierdzia, nerwu przeponowego; guz z
towarzysząFą
niedodmą lub zapaleniem caáego páuca
T4 - guz kaĪdej wielkoĞci z naciekaniem:
N - okoliczne wĊ]áy cháonne
N0
- bez przerzutów w okolicznych wĊ]áach cháonnych
N1
- przerzuty w ww. cháonnych okoáooskrzelowych
( miĊdzypáatowych, páatowych, segmentarnych ) i / lub
wnĊkowych po stronie guza pierwotnego
N2
- przerzuty w ww.cháonnych Ğródpiersia po stronie
guza
i / lub wĊ]áach cháonnych poniĪej rozwidlenia tchawicy
N3
- przerzuty w ww. chá. Ğródpiersia lub wnĊki po
stronie
przeciwnej lub ww. pod miĊĞniem pochyáym bąGĨ w
ZĊ]áach
nadobojczykowych po stronie guza lub przeciwnej
M - przerzuty odlegáe
M0
- nie ma przerzutów
M1
- obecne przerzuty odlegáe
StopieĔ 0
: Tis N0
M0
StopieĔ IA
: T1 N0
M0
StopieĔ IB
: T2 N0
M0
StopieĔ IIA
: T1 N1 M0
StopieĔ IIB
: T2 N1 M0
T3 N0
StopieĔ IIIA
: T1 N2 M0,
T2 N2 M0, T3 N1 M0,
T3 N2 M0
StopieĔ IIIB
:
kaĪde T N3 M0 ,
T4 kaĪde N M0
StopieĔ IV
:
kaĪde T kaĪde N M1
ETIOPATOGENEZA
Rozwój raka páuca jest procesem dáugotrwaáym
i wieloetapowym
Inicjacja
- powstawanie mutacji w
genetycznym materiale komórki pod
wpáywem karcynogenu
Promocja
- powolny proces, w trakcie
którego komórka nabywa cech záRĞliwoĞci
Konwersja
- etap, w którym komórka staje
siĊ zdolna do inwazyjnego wzrostu
Progresja
- okres staáej replikacji i tworzenia
przerzutów
M0
Na rozwój raka páuc mają wpáyw:
ZAGROĩENIA KARCYNOGENNE
1. Dym tytoniowy
2. Czynniki genetyczne
3. SkaĪenie Ğrodowiska
4. Warunki pracy zawodowej
5. Niedobór jakoĞciowy Īywienia
6. Przewlekáe zapalenie
I. Palenie tytoniu
II. Procesy produkcyjne
1. Produkcja koksu
2. Kopalnie hematytów
3. Huty miedzi ( arsen )
4. Kopalnie uranu
5. Akumulatory ( oáów )
6. Przetwórstwo berylu ,
chromu i niklu
7. Gazyfikacja wĊgla
III. NaraĪenia chemiczne
1. Azbest ( wáókna )
2. Benzydyna
3. Etyl metylowy i bis -
chlorometylowy
4. Smoáa pogazowa
6. Sadze, chlorek winylu
7. WĊglowodory
aromatyczne
IV. Radon
3
NAWYKI KULTUROWE
E
nzymem odpowiedzialnym za „
uaktywnienie ” karcynogenu jest
hydroksylaza arylowa wĊglowodorów.
ZdolnoĞü do indukcji tego enzymu jest
uwarunkowana genetycznie.
Ryzyko zachorowania wzrasta wraz z liczbą
wypalonych papierosów - zaleĪnoĞü ta jest
najwyraĨniejsza dla raka
Sáaskonabáonkowego
i drobnokomórkowego.
Zaprzestanie palenia najsilniej wpáywa na raka
Sáaskonabáonkowego ( minimum 5 - 10 lat przerwy )
Váabiej na rozwój raka gruczoáowego
Jedynie u 10 - 20 % palaczy rozwija siĊ rak páuca
Palenie papierosów stanowi w 80 - 90 % przyczynĊ
RP.
Udziaá pozostaáych czynników okreĞla siĊ na 10 - 20
%.
NajwaĪniejszym czynnikiem rakotwórczym w dymie
tytoniowym są policykliczne wĊglowodory
aromatyczne
( bezopiren, dwubenzopiren, benzoantracen, metylochryzen )
EĊGące produktami niecaákowitego spalania tytoniu.
:áDĞciwoĞci karcynogenne wzrastają po przejĞciu
w
krótkotrwaáą postaü elektrofilną po wpáywem
metabolizmu tkankowego.
CZYNNIKI GENETYCZNE
Mutacje genowe prowadzą do :
aktywacji protoonkogenów
unieczynnienia genów supresorowych
zjawisko niestabilnoĞci sekwencji
mikrosatelitarnych
( odcinków DNA skáadających siĊ z wielu powtórzeĔ
sekwencji dwu - lub trójnukleotydowych )
Polega na róĪnicy w dáugoĞci sekwencji
mikrosatelitarnych
w DNA z tkanki prawidáowej i nowotworowej
pochodzących od tego samego chorego
zmiana wzoru metylacji DNA
Odgrywa waĪQą rolĊ w procesie regulacji ekspresji
genów. Metylacja duĪej liczby dinukleotydów CG w
obrĊbie
promotora genu powoduje wyciszenie jego ekspresji -
w raku páuca najczĊstsza jest inaktywacja p 16.
mutacje punktowe
amplifikacje
translokacje
delecje
-
czĊsto wiąĪą siĊ z utratą
homozygotycznoĞci
( LOH ) tzn. jednej kopii zdefiniowanego locus
chromosomu, na którym zlokalizowany moĪe byü
m.in. gen supresorowy.
Major genetic changes in lung cancer
Abnormality
SCLC
NSCLC
Gen p 53 ( straĪnik genomu )
Chromosome 3p LOH
++++
+++
Chromosome 5q LOH
usytuowany w chromosomie 17
utrzymuje stabilnoĞü genomu
hamuje cykl komórkowy w fazie G1,wzrost komórek,
transformacjĊ i wzrost nowotworów
indukuje apoptozĊ
+++
++
p16 mutation (
assoc.with 9p LOH
)
-
++
p53 mutation (
assoc. with 17p LOH
) +++
++
Rb mutation (
assoc. with 13q LOH
) +++
+
produkty biaákowe zmutowanego genu p53 dziaáają
odwrotnie powodując transformacjĊ nowotworową
L - myc amplification (
with 1p gain
) +
-
N - myc amplification (
with 2p gain
) +
-
C - myc amplification (
with 8q gain
) +
+
4
RóĪnorodne zaburzenia chromosomalne prowadzą do:
zapoczątkowania procesu angiogenezy, który
warunkuje
wzrost guza pierwotnego oraz uáatwia powstawanie i
rozwój
przerzutów. NajwaĪniejszym czynnikiem
proangiogennym
jest naczyniowo - Ğródbáonkowy czynnik wzrostu (
VEGF ).
Nadekspresja VEGF moĪe byü zaleĪna od utraty funkcji
prawidáowego biaáka p 53.
zaburzeĔ w aktywnoĞci enymów metabolizujących
i detoksykujących substancje rakotwórcze :
- enzymy cytochromu P 450 ( CYP1 A1, 2D6, 2E1, 2A6 )
- glutation - S -transferaza ( GSTM1 )
- N - acetylotransferaza ( NAT2 )
hamowanie apoptozy
Zahamowanie programowanej Ğmierci komórki zaleĪy
od :
- p 53
- bcl2
- aktywnoĞü telomerazy
Telomery skáadające siĊ z DNA ( powtarzające siĊ
hexamery
TTAGGG ) i komponentów biaákowych znajdują siĊ na
kaĪdym koĔcu prawidáowego linearnego chromosomu.
Gdy dáugoĞü telomerów osiąga punkt krytyczny,
komórka
otrzymuje sygnaá o zaprzestaniu dalszych podziaáów
i wchodzi w fazĊ starzenia siĊ. ObecnoĞü telomerazy
umoĪliwia komórkom nowotworowym przejĞcie fazy
DIETA
ochronny wpáyw karotenoidów
dieta bogatotáuszczowa z duĪą
zawartoĞcią cholesterolu zwiĊksza ryzyko
zachorowania
Objawy raka páuca:
1.
Kliniczne ujawnienie siĊ objawów
chorobowych w wiĊkszoĞci
przypadków Ğwiadczy o znacznym
zaawansowaniu procesu
nowotworowego
2.
Objawy kliniczna zaleĪą od guza
pierwotnego, rozwoju choroby oraz od
wpáywu substancji wytwarzanych
przez komórki nowotworu
3.
Guzy centralne rosnące w duĪych
oskrzelach szybciej doprowadzają do
ujawnienia objawów
PRZEWLEKàE ZAPALENIE
zmiany bliznowate
przebyte choroby
( POChP, tbc, astma, zapalenia páuc, IFP )
Zgodnie ze standardami objawy
raka páuca moĪemy podzieliü na 2
grupy:
Kaszel
jest najczĊstszym objawem raka páuc - dotyczy
75 - 80% chorych
moĪe byü suchy lub z towarzyszącym
odkrztuszaniem plwociny
u wiĊkszoĞci pacjentów z uwagi na naáóg
palenia wspóáistnieje przewlekáa obturacyjna
choroba páuc co znacznie utrudnia
rozpoznanie. U chorych tych naleĪy zwróciü
szczególną uwagĊ na zmianĊ charakteru oraz
iloĞci odkrztuszanej wydzieliny
kaszel wystĊpuje zarówno w obwodowo jak i
centralnie poáRĪonych guzach, choü w tej
drugiej postaci jest zazwyczaj bardziej
nasilony.
I
.
Objawy zaleĪne od guza
pierwotnego i miejscowego
szerzenia siĊ nowotworu
II. Objawy ogólne
5
[ Pobierz całość w formacie PDF ]