Rak NEUROENDOKRYNNY PŁUCA, Medycyna
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
PRACA POGLĄDOWA
Renata Langfort
1
, Piotr Rudziński
2
, Barbara Burakowska
3
Zakład Patomorfologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
Kierownik: dr n. med. R. Langfort
2
Klinika Chirurgii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. T.M. Orłowski
3
Zakład Radiologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
P.o. Kierownika: lek. I. Bestry
Rozrosty neuroendokrynne płuc. Histologiczne spektrum podtypów,
aktualne poglądy dotyczące rozpoznawania i leczenia
Pulmonary neuroendocrine tumors. The spectrum of histologic subtypes
and current concept on diagnosis and treatment
Abstract
Neuroendocrine tumors of the lung represent a broad spectrum of morphologic types that share specific morphologic,
immunohistochemical, ultrastructural, and molecular characteristics. The classification of neuroendocrine lung tumors has
changed over the last decades and currently four categories are distinguished: typical carcinoid tumor, atypical carcinoid
tumor, large cell neuroendocrine carcinoma and small cell carcinoma.
Neuroendocrine tumors of the lung comprise approximately 20% of all primary lung cancers. Among them, the most frequent
is small cell carcinoma (13–17%). Because of differences in clinical behavior, therapy, and prognosis, a reliable histological
diagnosis, as well as clinical and pathological staging system are essential for an appropriate medical proceedings. The
most effective treatment of bronchial carcinoids and large cell neuroendocrine carcinoma in an early stage is complete
surgical resection, whereas chemotherapy remains the primary treatment for small cell carcinoma.
All carcinoids are malignant tumors with the potential to metastasize. The majority of patients with pulmonary carcinoid
have an excellent survival, even if they present with lymph node metastases. Large cell neuroendocrine and small cell
carcinoma progress rapidly and are generally widespread at the moment of diagnosis. Their overall prognosis is poor.
Increased knowledge about pulmonary neuroendocrine tumors biology and the genetic characteristics, imply that carcinoid
tumors appear to have a different etiology and pathogenesis than large cell neuroendocrine and small cell carcinoma.
In practice, it could be easiest to conceptualize this group of pulmonary tumors as a spectrum of malignancy ranging from
the low grade typical carcinoid to the highly malignant large cell neuroendocrine and small cell carcinoma. Typical carcinoid
tumors associated with a fairly benign behavior should be classified as low-grade neuroendocrine tumor/carcinoma (G1) and
atypical carcinoid tumors as intermediate-grade tumor/carcinoma (G2). Whereas, large cell neuroendocrine and small cell
carcinoma should be grouped together under the designation of high-grade neuroendocrine tumor/carcinoma (G3).
Key words:
neuroendocrine tumors, diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine hyperplasia, carcinoid, large-cell
neuroendocrine carcinoma, small-cell carcinoma, lung
Pneumonol. Alergol. Pol. 2010; 78, 1: 33–46
Streszczenie
Rozrosty neuroendokrynne w płucach stanowią specyficzną grupę zmian, głównie nowotworowych, charakteryzujących się
wspólną morfologią, budową ultrastrukturalną, reakcjami immunohistochemicznymi i biologią molekularną. W ciągu ostat-
nich lat klasyfikacja nowotworów neuroendokrynnych płuc wielokrotnie ulegała zmianom. Obecnie wyodrębniono 4 typy
nowotworów neuroendokrynnych, wśród których znalazły się rakowiaki typowe i atypowe, raki wielkokomórkowe neuroen-
dokrynne oraz raki drobnokomórkowe. Nowotwory neuroendokrynne stanowią około 20% pierwotnych złośliwych guzów
Adres do korespondencji: dr n. med. Renata Langfort, Zakład Patomorfologii, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, ul. Płocka 26, 01–138 Warszawa,
tel.: (22) 431 22 57; faks: (22) 431 24 27, e-mail: r.langfort@igichp.edu.pl
Praca wpłynęła do Redakcji: 18.06.2009 r.
Copyright © 2010 Via Medica
ISSN 0867–7077
www.pneumonologia.viamedica.pl
33
1
Adres do korespondencji:
Pneumonologia i Alergologia Polska 2010, tom 78, nr 1, strony 33–46
płuc. Wśród nich największy procent stanowią raki drobnokomórkowe (13–17%). Właściwe rozpoznanie histopatologiczne,
określenie stopnia zaawansowania klinicznego i patologicznego choroby są istotne ze względu na różny przebieg, rokowanie
i odmienne postępowanie terapeutyczne. Rakowiaki i raki wielkokomórkowe neuroendokrynne są zwykle leczone operacyj-
nie, natomiast raki drobnokomórkowe — chemioterapią. Rakowiaki, zwłaszcza typowe, należą do grupy złośliwych nowo-
tworów neuroendokrynnych o dobrym rokowaniu, nawet w przypadkach, w których stwierdza się przerzuty w okolicznych
węzłach chłonnych. Raki wielkokomórkowe neuroendokrynne i drobnokomórkowe odpowiadają postaciom o niezwykle
agresywnym przebiegu, złym rokowaniu i o podobnym czasie przeżycia. Zarówno badania molekularne, jak i genetyczne
wskazują na udział odmiennych mechanizmów leżących u podstaw rozwoju rakowiaków oraz raków wielkokomórkowych
neuroendokrynnych i drobnokomórkowych płuca. W związku z tym proponowana jest klasyfikacja nowotworów neuroendo-
krynnych w zależności od wzrastającego stopnia złośliwości. Najlepiej rokująca grupa typowych rakowiaków odpowiadała-
by nowotworom neuroendokrynnym o niskim stopniu złośliwości (G1), atypowe rakowiaki — nowotworom o pośrednim
stopniu złośliwości (G2), a raki wielkokomórkowe neuroendokrynne i drobnokomórkowe stanowiłyby grupę nowotworów
neuroendokrynnych o wysokim stopniu złośliwości (G3).
Słowa kluczowe:
nowotwory neuroendokrynne, rozlana hiperplazja komórek neuroendokrynnych, rakowiak, rak wielkokomórkowy
neuroendokrynny, rak drobnokomórkowy, płuco
Pneumonol. Alergol. Pol. 2010; 78, 1: 33–46
Wstęp
śnej L-amino dekarboksylazy, 5-hydroksytryptami-
ny (serotoniny), wielu markerów neuroendokryn-
nych, przede wszystkim NSE (
neurone specific
enolase
), chromograniny A, synaptofizyny, NCAM/
/CD56 (
neural cell adhesion molecule
) oraz hormo-
nów peptydowych: peptydu uwalniającego gastry-
nę (GRP [
gastrin-releasing peptide
], bombezynę),
kalcytoninę, leu-enkefaliny, substancję P, ACTH
(
adrenocorticotropic hormone
), GN-BP (
guanine-
nucleotide binding
protein
) [2].
Rola KNE płuc nie jest do końca wyjaśniona. Nie-
wątpliwie biorą udział w kontrolowaniu procesów
rozwoju i dojrzewania płuc oraz w regulacji mecha-
nizmów naprawczych i regeneracyjnych uszkodzone-
go miąższu płuc. Spełniają również rolę chemorecep-
torów odpowiadających na hipoksję oraz uczestniczą
w regulacji oddychania [2, 3]. Zwiększoną liczbę KNE
stwierdza się u osób mieszkających na wysoko poło-
żonych terenach, co najprawdopodobniej jest związa-
ne z przewlekłym niedotlenieniem organizmu i od-
powiada procesowi adaptacji. Komórki neuroendo-
krynne występują również u osób palących przez wie-
le lat tytoń, w rozstrzeniach oskrzeli, w przewlekłych
chorobach płuc przebiegających z włóknieniem,
u dzieci z dysplazją oskrzelowo-płucną [2].
Komórki i ciałka neuroendokrynne należą do
grupy tak zwanych komórek macierzystych (
stem
cells
), które biorą udział w rozroście i regeneracji
nabłonka dróg oddechowych, jak również w pro-
cesach karcynogenezy [3].
Rozrosty neuroendokrynne w płucach stano-
wią specyficzną grupę zmian, głównie nowotwo-
rowych, charakteryzujących się wspólną morfolo-
gią, budową ultrastrukturalną, reakcjami immuno-
histochemicznymi i biologią molekularną [1].
Komórki neuroendokrynne (KNE) układu odde-
chowego, zwane również komórkami Kultschitskyego,
Feyrtera i układu APUD (
amine prekursor uptake and
decarboxylation
), zlokalizowane są w warstwie pod-
stawnej nabłonka dróg oddechowych i w gruczołach
oskrzelowych [2]. Występują w dwóch formach: jako
pojedyncze komórki, rozproszone w nabłonku tcha-
wicy, oskrzeli i oskrzelików, rzadziej w nabłonku
oskrzelików końcowych oraz w postaci małych sku-
pień komórkowych, zwanych ciałkami neuroepitelial-
nymi
,
które są zlokalizowane przede wszystkim
w wewnątrzpłucnych drogach oddechowych, w miej-
scach rozwidlenia oskrzeli [2, 3]. Najczęściej wiążą się
z naczyniami krwionośnymi, są pozbawione unerwie-
nia, co wskazuje na ich neurosekrecyjną i chemore-
ceptorową funkcję. Komórki neuroendokrynne ukła-
du oddechowego stanowią 0,17% wszystkich komó-
rek nabłonka dróg oddechowych [4]. Najliczniej wy-
stępują w okresie płodowym, po porodzie ich liczba
gwałtownie się zmniejsza [2, 3]. W cytoplazmie KNE
i ciałek neuroepitelialnych stwierdza się liczne pęche-
rzyki zawierające ziarnistości sekrecyjne o średnicy
70–150 nm (m.in. aminy biogenne, hormony pepty-
dowe) [2]. Można je wykryć barwieniami histoche-
micznymi, reakcjami immunohistochemicznymi, me-
todami biochemicznymi, badaniami ultrastruktural-
nymi oraz technikami molekularnymi (PCR [
polyme-
rase chain reaction
], hybrydyzacji
in situ
).
Reakcje immunohistochemiczne (IHC) pozwa-
lają na wykazanie obecności między innymi kwa-
Klasyfikacja rozrostów neuroendokrynnych
w płucach
Rozrosty neuroendokrynne (NE) płuc repre-
zentują spektrum zmian nienowotworowych i no-
wotworowych wywodzących się z KNE układu
34
www.pneumonologia.viamedica.pl
Renata Langfort i wsp.,
Rozrosty neuroendokrynne płuc
Tabela 1. Klasyfikacje nowotworów neuroendokrynnych płuca według
Światowej Organizacji Zdrowia
(WHO)
Table 1. Classification of neuroendocrine tumors of the lung according to World Health Organization
WHO (1967)
WHO (1982)
WHO/IASCL (1988)
WHO/IASCL (1999/2004)
Rakowiak
Rakowiak
Rakowiak
DIPNECH
DRP
DRP
DRP
Rakowiak
Typy:
Typy:
Typy:
— typowy
— poligonalny
— pośredniokomórkowy
— DRP
— atypowy
— wrzecionowato-
— owsianokomórkowy
— DRP/RWKP
Rak wielkokomórkowy
-komórkowy
— złożony (DRP + NDRP)
— złożony (DRP + NDRP)
Typ:
— limfocytopodobny
— RWNEP
— inne
— złożony (RWNEP + NDRP)
DRP
— złożony (DRP + NDRP)
DRP — rak drobnokomórkowy płuca; NDRP — rak niedrobnokomórkowy płuca; RWKP — rak wielkokomórkowy
płuca; DIPNECH —
rozlana samoistna hiperplazja komórek
neuroendokrynnych; RWNEP — rak wielkokomórkowy neuroendokrynny płuca
oddechowego. Pierwszy podział nowotworów płu-
ca przedstawiony przez Światową Organizację
Zdrowia (WHO,
World Health
Organization
)
w 1967 roku zawierał tylko dwa typy histologiczne
nowotworów NE — rakowiaka i drobnokomórko-
wego raka płuca (DRP), w którym wyróżniono kil-
ka form morfologicznych (poligonalną, wrzecio-
nowatokomórkową, limfocytopodobną i inne, za-
wierające komponent niedrobnokomórkowego
raka — NDRP) [5]. Piętnaście lat później, w kla-
syfikacji z 1982 roku wśród DRP wyodrębniono
podtypy pośredniokomórkowy, owsianokomórko-
wy i złożony, uważając, że obraz morfologiczny
raka ma znaczenie rokownicze [6]. W 1988 roku
klasyfikacja WHO wraz z
International Associa-
tion for the Study of
Lung Cancer
(IASCL) zmody-
fikowały podział DRP na 3 podgrupy: monomor-
ficzną, „czystą” postać DRP, postać mieszaną
— zawierającą komponent DRP i raka wielkokomór-
kowego oraz postać złożoną — DRP i inny pod-
typ raka niedrobnokomórkowego [7, 8]. Dopiero
w klasyfikacji WHO z 1999 roku pojawiły się istot-
ne zmiany. Wprowadzono pojęcie rozlanej samo-
istnej hiperplazji komórek neuroendokrynnych
(DIPNECH
, diffuse idiopathic pulmonary
neuroen-
docrine cell hyperplasia
), rakowiaki podzielono na
postać typową (RT) i atypową (RA), wyodrębnio-
no grupę raków wielkokomórkowych
neuroendo-
krynnych (RWNEP) oraz raków niedrobnokomór-
kowych płuca z czynnością neuroendokrynną
(NDRP-NE)
.
Natomiast zrezygnowano z podtypów
DRP, uznając że jego różne formy mikroskopowe
nie mają znaczenia rokowniczego. Pozostawiono
tylko podtyp złożony, obejmujący komponent
DRP i NDRP [9].
W aktualnej klasyfikacji WHO nowotworów
płuca i opłucnej opracowanej we współpracy
z IASLC i
International Academy of
Pathology
(IAP)
z 2004 roku [9], utrzymano dotychczasowy podział
oparty na ścisłych kryteriach morfologicznych róż-
nicujących nowotwory NE. W jednej grupie rako-
wiaków sklasyfikowano RT i RA, RWNEP umiesz-
czono wśród podtypów raka wielkokomórkowego,
natomiast w DRP wyodrębniono wyłącznie podtyp
złożony, zawierający komponent NDRP (płaskona-
błonkowego, gruczołowego, wielkokomórkowego,
rzadziej pleomorficznego lub olbrzymiokomórko-
wego). Element DRP w utkaniu raka płuca zawsze
stanowi o gorszym rokowaniu (tab. 1).
Wspólną cechą łączącą nowotwory NE płuc
jest podobieństwo morfologiczne, ultrastruktural-
ne, IHC i molekularne [10]. W 1999 roku Travis
i wsp. przedstawili klasyfikację rozrostów NE w płu-
cach, w której znalazły się procesy nienowotworo-
we, zmiany określone jako przednowotworowe
oraz złośliwe nowotwory pochodzenia nabłonko-
wego [8] (tab. 2). Podział ten jest uzupełnieniem
klasyfikacji WHO i ma na celu usystematyzowa-
nie rozrostów NE, podkreślenie ich odrębności
w stosunku do innych nowotworów płuca. Wśród
zmian określanych jako rozrostowe znalazły się
zarówno procesy reaktywne, odczynowe związa-
ne z zapaleniami i włóknieniem miąższu płuc, jak
również rozrosty określone przez WHO jako przed-
nowotworowe. Nowotwory o morfologii NE podzie-
lono na 4 podstawowe typy histologiczne: RT, RA,
RWNEP i DRP. W grupie raków niedrobnokomór-
kowych płuca z różnicowaniem NE (NDRP-NE)
znalazły się raki, które nie wykazują morfologii
neuroendokrynnej w standardowych barwieniach
www.pneumonologia.viamedica.pl
35
Pneumonologia i Alergologia Polska 2010, tom 78, nr 1, strony 33–46
Tabela 2. Rozrosty neuroendokrynne nienowotworowe
i nowotworowe w płucach [8]
Table 2. Spectrum of neuroendocrine proliferations and
neoplasms of the lung [8]
morfologiczną przypominają rozrosty NE występu-
jące w innych narządach. W zależności od stop-
nia dojrzałości wykazują różną zdolność do two-
rzenia mikroskopowych cech różnicowania neuro-
endokrynnego, określanych jako tak zwane struk-
tury organoidne, które charakteryzują się występo-
waniem rozetek, palisad, beleczek, drobnych ce-
wek i małych gniazd komórkowych [9]. W posta-
ciach gorzej zróżnicowanych, poza utratą zdolno-
ści formowania struktur organoidnych, stwierdza
się polimorfizm jądrowy, atypię komórkową, figu-
ry podziału i różnie nasiloną martwicę [1, 15].
Podstawą w klasyfikowaniu i różnicowaniu nowo-
tworów NE, zwłaszcza RT, RA i RWNEP są przede
wszystkim martwica i figury podziału [9, 15]. Ra-
kowiaki stanowią 2% pierwotnych nowotworów
złośliwych płuca [9, 16]. Zdecydowana większość,
80–90%, odpowiada rakowiakom typowym [3, 9,
16], które występują przeważnie w 5. i 6. dekadzie
życia (średnio według różnych źródeł w 45.–50.
rż.), ale mogą również pojawiać się u osób młod-
szych. Około 8% RT stwierdza się w 2. dekadzie
życia, a nawet u dzieci, u których są to najczęstsze
nowotwory pierwotne płuc [3, 9, 16]. W tym sa-
mym stopniu dotyczą kobiet i mężczyzn, chociaż
notuje się nieznaczną przewagę kobiet w grupie pa-
cjentów poniżej 50. roku życia [2].
Rakowiaki w postaci atypowej stanowią oko-
ło 10–11% rakowiaków płuca i częściej występują
w starszej grupie wiekowej niż RT (średnia wieku
około 57 lat), 2-krotnie częściej u mężczyzn [2, 3,
16]. Natomiast RWNEP są rozpoznawane zdecydo-
wanie rzadziej, stanowią tylko 0,3% guzów NE
płuc, a 1–3% wszystkich pierwotnych raków płu-
ca. Najczęściej pojawiają się w 7. dekadzie życia
i są 4-krotnie częstsze wśród mężczyzn [3, 9].
Drobnokomórkowe raki płuca zwykle wystę-
pują w wieku 40–70 lat. W ciągu ostatnich 30 lat
zmniejszyła się częstość występowania DRP i obec-
nie stanowią 12–17% wszystkich zachorowań na
raka płuc [3, 17]. W jednakowym stopniu dotyczą
kobiet, jak i mężczyzn [2, 17].
Palenie tytoniu jest jednym z podstawowych
czynników etiologicznych powstawania RWNEP
i DRP. Natomiast zależność pomiędzy paleniem ty-
toniu a pojawieniem się rakowiaka można dostrzec
tylko w nielicznych przypadkach postaci atypowych
[2, 17]. Nie znaleziono związku między narażeniem
na czynniki środowiskowe, karcinogenne a rozwo-
jem RT lub RA [2]. Niekiedy stwierdza się współist-
nienie rakowiaków z wieloogniskową hiperplazją
komórek neuroendokrynnych (HKNE), z ogniskami
tumorlet
[2]. Rakowiaki mogą również występować
u chorych z zespołem wieloogniskowych rozrostów
nowotworowych neuroendokrynnych MEN typu I
1. Hiperplazja komórek neuroendokrynnych i
tumorlet
Hiperplazja komórek neuroendokrynnych:
— związana z włóknieniem miąższu i/lub zmianami zapalnymi
— związana z rakowiakami (występująca w otoczeniu rakowiaków)
— rozlana idiopatyczna (DIPNECH), z włóknieniem lub bez
—
tumorlety
2. Guzy o neuroendokrynnej morfologii
— rakowiak typowy (RT)
— rakowiak atypowy (RA)
— rak wielkokomórkowy neuroendokrynny (RWNEP)
— rak drobnokomórkowy (DRP)
3. Raki niedrobnokomórkowe z NE różnicowaniem
(NDRP-NE)
w mikroskopie świetlnym, natomiast w badaniach
ultrastrukturalnym i IHC można wykazać ich NE
różnicowanie [9, 10].
Kolejna propozycja podziału nowotworów NE
płuc według stopnia zróżnicowania i rokowania
klasyfikuje rakowiaki typowe jako nowotwory NE
o niskim potencjale złośliwości (
low-grade neu-
roendocrine carcinoma
), rakowiaki atypowe jako
nowotwory NE o pośrednim stopniu złośliwości
(
intermediate-grade neuroendocrine carcinoma
),
natomiast RWNEP i DRP łączy we wspólną grupę
nowotworów NE o wysokim stopniu złośliwości
(
high-grade neuroendocrine carcinoma
) [11, 12].
Najprawdopodobniej RWNEP i DRP wywodzą się
z tych samych endodermalnych komórek podsta-
wowych
,
które są także punktem wyjścia innych
postaci raków płuca, ale przejawiają NE różnico-
wanie. To tłumaczyłoby możliwość występowa-
nia komponentu NDRP w utkaniu DRP lub
RWNEP [13].
Natomiast rakowiaki, zarówno typowe, jak
i atypowe, właściwie nigdy nie występują z innymi
neuroendokrynnymi lub nieneuroendokrynnymi
nowotworami. W związku z tym można podejrze-
wać, że wywodzą się z odmiennych komórek pod-
stawowych
,
które wiążą się z różnicowaniem NE,
być może są związane z komórkami grzebienia ner-
wowego [13, 14].
Epidemiologia i etiologia nowotworów
neuroendokrynnych płuca
Nowotwory NE stanowią około 20% pierwot-
nych nowotworów złośliwych płuc [3]. Budową
36
www.pneumonologia.viamedica.pl
Renata Langfort i wsp.,
Rozrosty neuroendokrynne płuc
(
multiple endocrine neoplasia
). Natomiast nie zaob-
serwowano żadnego związku pomiędzy HKNE,
tu-
morlet
a powstaniem RWNEP i DRP [1, 2, 9].
Mimo podobieństw morfologicznych, guzy NE
płuc stanowią zróżnicowaną grupę nowotworów
[1, 18]. Rakowiaki typowe i atypowe występują
w formie guzów monomorficznych i nie wykazują
tendencji do różnicowania w niżej dojrzałe posta-
cie nowotworów. Natomiast heterogenne utkanie,
złożone z innego typu NDRP (płaskonabłonkowe-
go, gruczołowego, wielkokomórkowego, a nawet
pleomorficznego i olbrzymiokomórkowego) może
stanowić domieszkę RWNEP i DRP. Ponadto
RWNEP i DRP mogą współistnieć ze sobą jako po-
stać złożona DRP [9, 15]. Również wyniki badań
genetycznych świadczą o ściślejszym związku po-
między RWNEP i DRP a odrębnością rakowiaków.
Przede wszystkim w RWNEP i DRP pojawia się wy-
soki procent mutacji w głównych regulatorach cy-
klu komórkowego i apoptozy, jakimi są p53, cykli-
ny D1, gen supresorowy RB (
retinoblastoma
), Bcl2/
/Bax, stwierdza się utratę heterozygotyczności
(LOH,
less of heterozygosity
) w chromosomie 3p.
Natomiast tylko niewielki procent RT i RA wyka-
zuje podobne zaburzenia [1, 9, 18].
nie rozwija się u kobiet niepalących, zwykle po-
między 40.–60. rokiem życia [22]. Wielu pacjen-
tów na kilka lat przed wykryciem zmian odczuwa
postępującą duszność, suchy kaszel. Objawy roz-
poznawane są jako astma [21]. W badaniach czyn-
nościowych płuc stwierdza się cechy obturacji lub
mieszanej choroby obturacyjno-restrykcyjnej, ob-
niżenie dyfuzji tlenu [17, 19]. Na ogół proces wy-
krywa się przypadkowo [22, 23]. Dotychczas nie-
wiele jest danych dotyczących przebiegu, rokowa-
nia i objawów DIPNECH. Swigris i wsp. [24] przed-
stawili 4 chorych z 2- i 14-letnią obserwacją, w do-
brym stanie, bez cech progresji choroby. Niewąt-
pliwie osoby z rozpoznanym DIPNECH wymagają
systematycznej, wieloletniej kontroli klinicznej
i radiologicznej, ze względu na możliwość powsta-
nia rakowiaków [22, 23]. Zazwyczaj są to RT, czę-
ściej zlokalizowane obwodowo, o utkaniu wrzecio-
nowatokomórkowym, które mogą być zmianą po-
jedynczą lub wieloogniskową [20, 21, 23].
Rakowiaki typowe i atypowe płuca
Przez dłuższy czas rakowiaki uważane były za
łagodne rozrosty nowotworowe o typie gruczola-
ka, następnie za nowotwory neuroendokrynne
o niepewnym rokowaniu. W 1972 roku Arigoni
i wsp. wyodrębnili podtyp rakowiaka atypowego
[25]. Od tego czasu kilkakrotnie zmieniały się kry-
teria jego rozpoznania mikroskopowego. Obecne,
wprowadzone przez Travisa i wsp. i umieszczone
w klasyfikacji guzów płuca i opłucnej WHO, są
podstawą zróżnicowania RT i RA [9, 26].
Zdecydowana większość rakowiaków (85%)
występuje w oskrzelach głównych lub płatowych,
15% obwodowo [3]. Rakowiaki typowe zwykle roz-
wijają się centralnie, polipowato rozrastając się do
światła oskrzela, powodują jego zwężenie i nastę-
powe objawy niedodmy drenowanego obszaru płu-
ca [1, 3, 16]. W badaniu bronchoskopowym wi-
doczne są na ogół jako czerwono-brązowe guzy
o gładkiej, lśniącej powierzchni, dobrze unaczynio-
ne, łatwo krwawiące w trakcie badania [3, 10, 16].
Rakowiaki umiejscowione obwodowo rzadziej po-
wodują objawy obturacji oskrzela. Lokalizują się
pod opłucną, w postaci bladobeżowych, szaro-kre-
mowych lub wiśniowych, dość dobrze ograniczo-
nych guzków. W związku z tym, że często nie po-
wodują objawów klinicznych, są przypadkowym,
radiologicznym znaleziskiem [1, 16].
Rakowiaki typowe najczęściej mierzą 2–4 cm.
Mikroskopowo charakteryzują się tak zwanym or-
ganoidnym utkaniem, zawierającym struktury
drobnocewkowe, rozetki, palisady, poprzedziela-
ne delikatnym włóknistym podścieliskiem, z bo-
Przednowotworowe rozrosty
neuroendokrynne płuca
Rozlaną idiopatyczną hiperplazję komórek
neuroendokrynnych uznano za zmianę przedno-
wotworową i umieszczono w klasyfikacji WHO
z 1999 roku, obok dwóch innych: dysplazji nabłon-
ka oskrzelowego i atypowego rozrostu gruczolako-
watego pneumocytów (
atypical adenomatous hy-
perplasia
)
[8]
.
Po raz pierwszy rozrost KNE w płu-
cach został opisany w 1950 roku, ale dopiero
w 1992 roku Aguayo i wsp. nadali mu nazwę roz-
lanej samoistnej hiperplazji komórek neuroendo-
krynnych płuc [19]. Proces charakteryzuje się wie-
loogniskowym rozrostem KNE nabłonka dróg od-
dechowych, powstawaniem małych guzków złożo-
nych z KNE (ciałek neuroendokrynnych) lub li-
nijną proliferacją KNE wzdłuż nabłonka oskrzeli
różnego kalibru. Zwykle rozrost ograniczony jest
do warstwy nabłonka, gdy przekracza błonę pod-
stawną i mierzy poniżej 5 mm określany jest jako
tumorlet
. Natomiast zmiany większe niż 5 mm
uznawane są za rakowiaki [9, 19–22].
Rozlana idiopatyczna hiperplazja komórek
neuroendokrynnych jest rzadkim procesem.
W związku z tym, że definiuje się ją dopiero od kil-
kunastu lat, trudno dokładnie ocenić częstość jej
występowania. Niewiele również wiadomo na te-
mat jej histogenezy i genetyki [20, 21]. Przeważ-
www.pneumonologia.viamedica.pl
37
[ Pobierz całość w formacie PDF ]