Rak endometrium - minisympozjum, Medycyna
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
hp://www.libramed.com.pl/wpg/NumeryArchiwalne/10/OCR%200...
1 z 15
2010-02-14 02:42
hp://www.libramed.com.pl/wpg/NumeryArchiwalne/10/OCR%200...
powrót do spisu treści
powrót do listy numerów archiwalnych
powrót do strony głównej
Minisympozjum: Rak trzonu macicy
Rola chemio-i radioterapii w leczeniu
rakaendometrium
The role of chemotherapy and radiotherapy in the
treatment of endometrial carcinoma
Ira R. Horowitz MD, FACOG, FACS,
Director of Gynecologic Oncology, Associate Professor,
Department of Gynecology and Obstetrics and the Winship Cancer Center, Emory University School of
Medicine, Atlanta. Georgia, USA,
Hugh M. Shingleton MD, FACS,
Clinical Professor of Gynecology,
Emory University, Marion Sims Professor of Gynecology Emeritus, University of Alabama at Birmingham,
USA.
Tþumaczyþ Mariusz Grnicz, redagowaþ Robert Kulik.
ZACHOROWALNOŚĆ L
CZYNNIKI RYZYKA
INCIDENCE AND RISK
FACTORS
Rak endometrium jest w dalszym ciągu najczęściej
spotykanym nowotworem złośliwym w Stanach
Zjednoczonych. Chociaż rak endometrium występuje
(przeważnie po okresie przekwitania) u zamożnych
kobiet, które nie rodziły lub rodziły niewiele razy, zdarza
się i u dwudziestokilkuletnich kobiet przed menopauzą.
Badanie w kierunku raka endometrium konieczne jest u
wszystkich kobiet zgłaszających się do lekarza z
powodu krwawień z dróg rodnych lub ropniaka macicy w
okresie pomenopauzalnym, nieprawidłowych rozmazów
cytologicznych (badanych wg Papanicolau) z
histiocytami oraz krwawień czynnościowych z macicy.
Wszystkie te objawy mogą wskazywać na raka
endometrium. Dodatkowo czynnikami ryzyka raka
endometrium są: menopauzą po ukończeniu 52. roku
życia, cykle miesiączkowe bezowulacyjne u kobiet przed
menopauzą, terapia estrogenami lub Tamoxifenem u
kobiet po menopauzie oraz otyłość w połączeniu z
występowaniem w rodzinie przypadków raków
endometrium, sutka, jelita grubego lub jajnika. Z innych
czynników ryzyka należy wymienić wiek, otyłość,
nierództwo, późną menopauzę, nadciśnienie tętnicze,
cukrzycę, narażenie na promieniowanie jonizujące w
przeszłości, guzy feminizujące jajników oraz zespół
SteinaLeventhala.
Endometrial carcinoma remains the most common
malignancy in the USA Although predominantly
occurring in the affluent postmenopausal patient of low
parity, premenopausal patients in their their twenties
have been diagnosed with endometrial carcinoma it is
imperative that patients be evaluated when presenting
with postmenopausal bleeding postmenopausal
pyometria. abnorrnal pap smears with histiocytes and
dysfunctional uterine bleeding These are symptoms that
may herald the presence of an endometrial carcinoma.
Additional risk factors for endometrial carcinoma
include. menopause occuring after age fiftytwo,
premenopausal women with anovulatory cycles:
postmenopausal women en exogenous estrogen or
Tamoxifen; and obese women with a family history of
endometrial, breast. bowel. or ovarian carcinoma Other
risk factors include age, obesity. nulliparity, late
menopause. hypertension, diabetes, prior exposure to
radiation. feminizing ovarian tumors and SteinLevinihal
Syndrome.
ROZPOZNANIE
DIAGNOSIS
Raka endometrium rozpoznaje się często na
podstawie wyników biopsji endometrium wykonanej w
gabinecie ginekologicznym. Chociaż wielu ginekologów
nie wykonuje obecnie wyłyżeczkowania kanału szyjki
macicy, naszym zdaniem korzystniejsze jest zbadanie
materiału biopsyjnego zarówno z endometrium, jak i z
Diagnosis is frequently made with an endometrial
biopsy obtained in the office. Although many
gynecologistc have moved away from performing and
endocervical currentage, we feel it is advantageous to
have and endocervical and endometrial biopsy.
2 z 15
2010-02-14 02:42
hp://www.libramed.com.pl/wpg/NumeryArchiwalne/10/OCR%200...
Minisympozjum: Rak trzonu macicy
endocervix.
Wykrycie komórek raka endometrium w
preparacie histologicznym śluzówki szyjki macicy
pozwala na dobór odpowiedniej metody leczenia. W
przypadku szerzenia się nowotworu do szyjki macicy
konieczna jest radioterapia jako leczenie
wspomagające i/lub radykalna histerektomia połączona
z usunięciem węzłów chłonnych. Odsetek wyników
fałszywie ujemnych w przypadku biopsji endometrium
wynosi około 10%, a wyników fałszywie dodatnich nawet
do 50%. Jeżeli po rozszerzeniu kanału szyjki i
wyłyżeczkowaniu objawy utrzymują się, należy wykonać
frakcjonowane rozszerzenie i wyłyżeczkowanie w
znieczuleniu ogólnym, które można połączyć z
histeroskopią.
Histologic evidence of endometrial carcinoma in the
ECC permitts one to plan the appopiate therapy. If
endocervical spread is present the patient will require
adjuvant radiation therapy and/or a radical hysterctomy
with lymph node dissection. Ther is an approximate 10%
falsenegative rate on endometrial biopsies and asb
high as 50% falsepositive. If a patient continues to be
symptomatic after and office dilatation and
curretage(D&C), a fractional D&C underanesthesia, with
or without a hysterethopic evaluation, is required.
OCENA ZASIĘGU
NOWOTWORU PRZED
OPERACJĄ
PREOPERATIVE SPREAD
Rutynowe badania przed operacyjne u chorych z
wczesnym stadium raka endometrium obejmują
morfologię z rozmazem, oznaczenie elektrolitów, próby
czynnościowe wątroby, badanie ogólne moczu, EKG i
prześwietlenie klatki piersiowej. Jeżeli podejrzewa się
obecność przerzutów, można wykonać cystoskopię i
wziernikowanie esicy. Tomografia komputerowa lub
badanie narządów miednicy mniejszej i jamy brzusznej
metodą jądrowego rezonansu magnetycznego pomogą
wykryć przerzuty do narządów poza macicą i
występujące niekiedy zajęcie węzłów chłonnych.
Badanie rezonansowe wykrywa naciek nowotworowy
mięśnia macicy z dokładnością rzędu 66%. Obecnie
znane są wyniki kilku badań oceniających przydatność
badania USG w wykrywaniu nacieku nowotworowego
myometrium. Jeżeli czułość badania USG okaże się
porównywalna z rezonansem magnetycznym, koszt
badania zostanie znacznie obniżony.
Routine preoperative evaluation for early endometrial
carcinoma includes a CBC with differential. electrolyte
panel. liver function tests, urinalysis, electrocardiogram
and chest Xray. If metastatic disease is suspected,
cystoscopic and/or sigmoidoscopic evaluation may be
deemed necessary. Abdominal pelvic CT seans or MRI
can assist in determining metastatic disease outside of
the pelvic and occasional lymph node metastasis. The
MRI has been shown to have an accuracy of 66% in
determining myometrial invasion. At the present time,
there are several studies evaluating ultrasound to
determine myometrial invasion prior to laparotomy. This
will result in a significant cost saving if shown to be
equally efficacious.
ROZPRZESTRZENIANIE SIĘ
RAKA ENDOMETRIUM
TUMOR SPREAD
Rak endometrium szerzy się poprzez bezpośrednie
naciekanie sąsiadujących struktur anatomicznych,
przerzuty drogą krwi i chłonki oraz wzdłuż światła
jajowodów. Rosnący rak endometrium zajmuje
najczęściej jajowody i kanał szyjki macicy. Przerzuty do
węzłów chłonnych spotyka się najczęściej w węzłach
przyaortalnych i miednicznych. Rzadko występujące
przerzuty drogą krwi spotyka się w wątrobie. Szerzenie
się komórek guza wzdłuż światła jajowodów może
wyjaśniać dodatnie wyniki badania popłuczyn
otrzewnowych, zwłaszcza jeżeli komórki nowotworu są
mało zróżnicowane. Rozsiew drogą chłonną może być
skierowany bezpośrednio do węzłów przyaortalnych,
miednicznych lub więzadła wieszadłowego jajnika.
Naciek może obejmować jajowody, szyjkę macicy lub
pochwę. Komórki wędrujące z krwią tworzą najczęściej
przerzuty do płuc, lecz niekiedy również do wątroby,
mózgu i kości.
Endometrial carcinoma spreads by direct extension
to the adjacent structures. transtubal passage of tumor
cells, lymphatic and hematogenous metastasis. Direct
extension is most common to the endocervix and
fallopian tubes Lymphatic metastasis is most commonly
to the pelvic and periaortic lymph node Although rare,
hematogenesis spread can occur in the liver. Transtubal
dissemination may be responsible for positive
peritoneal washings, especially in Iow grade tumors.
Lymphatic spread can be directly to the periaortic pelvic
or infundibulopelvic ligament Direct extension may be
tubal, cervical or vaginal metastasis Hematogenesis
spread is most common in the lungs. but liver, bram and
bones can also be involved.
KRWAWIENIA U KOBIET PO
MENOPAUZIE
POSTMENOPAUSAL
BLEEDING
3 z 15
2010-02-14 02:42
hp://www.libramed.com.pl/wpg/NumeryArchiwalne/10/OCR%200...
Minisympozjum: Rak trzonu macicy
W etiologii krwawień u kobiet po menopauzie w 30%
przypadków przyczyną jest podawanie estrogenów, w
kolejnych 30% zanikowe zapalenie śluzówki macicy, w
15% rak endometrium, operacyjne polipy endometrium
są przyczyną 10%, hiperplazja 5%, wszystkie pozostałe
przyczyny odpowiadają za 10% przypadków.
Procentowy rozkład raka wg stopnia zaawansowania
przedstawia się następująco: 75% l stopień, 11%
stopień II, 12% stopień III i 2% jako stopień IV.
Etiology of postmenopausal bleeding exogenous
estrogen is 30%, atrophic endometritis 30%,
endometrial cancer 15% endometrial surgical polyps
10%, hyperplasia 5% and miscellaneous 10%
Distribution carcinoma by surgical stage. stage l 75%.
stage II 11%, stage III 12% and stage IV 2%.
CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA
ROKOWANIE
PROGNOSTIC FACTORS
Jednym z czynników o największym wpływie na
rokowanie w przypadkach raka endometrium jest
stopień histologicznego zróżnicowania komórek.
Wykrycie guza o dobrze zróżnicowanych komórkach
oznacza
lepszy wskaźnik przeżywalności. Im mniej
zróżnicowane są komórki nowotworu, tym głębiej rak
nacieka mięsień macicy, częściej tworzy przerzuty do
przyaortalnych i miednicznych węzłów chłonnych,
badanie cytologiczne popłuczyn otrzewnowych częściej
daje wynik dodatni i większe jest prawdopodobieństwo
miejscowej wznowy i rozprzestrzeniania się nowotworu
drogą krwi. Spośród wszystkich pacjentek z rakiem w 1.
stopniu zróżnicowania histologicznego ograniczonym do
wewnętrznej 1/3 części mięśnia macicy, przerzuty do
węzłów chłonnych w miednicy wystąpiły w mniej niż 3%
przypadków, w porównaniu z 34% takich chorych w
przypadku raka o 3. stopniu zróżnicowania. Naciekanie
przestrzeni naczyniowych również należy uznać za
niezależny czynnik ryzyka nawrotu choroby wpływający
na przeżywalność oraz długość okresu bez wznowy.
Wznowy wystąpiły u 27% pacjentek z nowotworem w l
stopniu naciekającym przestrzenie naczyniowe, w
porównaniu z 9% chorych bez naciekania tych
przestrzeni. Podobną (pięcioletniąprzyp. red. )
przeżywalność osiągnęło 84% chorych bez naciekania
przestrzeni naczyniowych i 65% tych, u których to
naciekanie stwierdzono. Naciekanie mięśnia macicy
jest skorelowane, jak wcześniej wspomniano, z
malejącym stopniem zróżnicowania komórek guza i
obecnością przerzutów do węzłów chłonnych.
Nowotwory o stopniu histologicznym 2. nie naciekające
mięśnia macicy rzadko są ograniczone do
endometrium. W badaniu przeprowadzonym przez
Gynaecologic Oncology Group (GOG)
1
stwierdzono, że
tylko 8% raków endometrium o stopniu zróżnicowania 2.
nie wykazywało skłonności do szerzenia się. Spośród
pacjentek objętych tym badaniem, żadna, u której rak
wykazywał 1. lub 2. stopień zróżnicowania i nie
rozprzestrzeniał się poza endometrium, nie była leczona
radioterapią; u żadnej nie wystąpiła wznowa.
Prawidłowości tej nie obserwowano w przypadku guzów
o 3. stopniu zróżnicowania, z których część dała nawroty
(Tab. 1 i 2).
The histologic grade of tumor appears lo be one of
the most important prognostic factors Patients wilh well
differentiated tumors having a greater survival rate than
those with poorly differentiated tumors With increasing
dedifferentiation there is an increase in myometnal
invasion pelvicperiaortic lymph node melastasis,
positive peritoneal cytology, local recurrence and
hematogenous spread. In grade 1 carcinomas confined
to the inner third of the myometrium, less than 3% nad
positive pelvic nodes, versus 34% of grade 3 lesions.
Vascular space involvement also appears to be an
independent risk factor affecting survival and any
disease free interval. Twentyseven per cent of patients
with stage l disease and vascular space invasion had
recurrences versus 9% without invasion, Survival rates
of 84% in patients without vascular invasion versus 65%
in patients with invasion have been observed Myometrial
invasion is also correlated, as previously described, with
increasing grade of tumor and lymph node metastasis.
Grade 2 tumors with no myometrial invasion rarely
confine to the endometrium. In the Gynecologic
Oncology Group (GOG) study\ 8% grade 2 tumors were
noninvasive. Of the patients in the Gynecologic
Oncology Group studies all grades 1 and 2 tumors
confined to the endometrium did not receive radiation
therapy and no recurrences were noted. This is not true
with the grade III tumors, which have shown some
recurrences.
Materiał z jamy otrzewnej
do
badania
cytologicznego pobiera się w trakcie zabiegu
chirurgicznego u chorych z rakiem endometrium.
Dodatni wynik badania stwierdza się u około 15%
chorych z rakiem endometrium w stopniu l dającym
objawy kliniczne. W przeprowadzonym niedawno przez
GOG badaniu
2
stwierdzono wznowy u 29% pacjentek z
dodatnim wynikiem badania cytologicznego i u 10, 5%
chorych z wynikiem ujemnym. 17 z 29 przypadków
wznowy stwierdzonych u pacjentek z pierwszej grupy
(dodatni wynik badania) było umiejscowionych poza
jamą otrzewnej.
Peritoneal cytology
is obtained when surgically
treating patients with endometrial carcinoma
Approximately 15% of patients with clinical stage l
endometrial carcinoma have peritoneal cytology. In a
recent GOG study 29% of patients with positive
washings versus 10, 5% with negative washings had
recurrence of disease Seventeen of twenlyfive
recurrences with positive peritoneal washings were
distant to the peritoneal cavity.
4 z 15
2010-02-14 02:42
hp://www.libramed.com.pl/wpg/NumeryArchiwalne/10/OCR%200...
Minisympozjum: Rak trzonu macicy
Obecność
receptorów dla hormonów
również ma
znaczenie dla prawdopodobieństwa wznowy i
przerzutów. Pacjentki, u których stwierdzono obecność
receptorów dla estrogenu (ER) i progesteronu (PR),
mają często guzy o dobrze zróżnicowanych komórkach
odznaczające się małą skłonnością do
rozprzestrzeniania się. Chore takie z reguły lepiej
reagują na terapię hormonalną niż kobiety, u których nie
stwierdza się tych receptorów.
Hormone receptors
are also prognostic of
recurrence and metastasis Patients with estrogen
receptor (ER) and progesterone receptor (PR) positivity
frequently have well differentiated tumors with minimal
invasiveness PR/ER receptor positive patients are likely
to respond to hormonal therapy than PR/ER negative
receptor patients clinical staging utilized for endometrial
carcinoma attempted to guantify this risk factor by an Ib
designation for tumors with the uterus sounding greater
than 8 cm. Unfortunately many patients have entarged
uterus secondary to benign uterine growth. such as
adenomoyosis. leiomyonata uteri or multiparity.
Wielkość guza
ma także znaczenie prognostyczne.
Im większy guz, tym głębiej nacieka myometrium i tym
więcej daje przerzutów do węzłów chłonnych. W
obowiązującym dawniej podziale na stadia kliniczne
raka endometrium wielkość guza była jednym z
czynników ryzyka: guzy powodujące powiększenie
macicy do rozmiarów ponad 8 cm, wykrywane za
pomocą sondy, były klasyfikowane jako stopień Ib.
Jednak u wielu pacjentek powiększenie macicy jest
spowodowane łagodnymi stanami rozrostowymi, np.
gruczolistością, mięśniakami. Zdarza się to także u
wieloródek.
Tumor size
is also prognostic. The larger the tumor
burden the greather the depth of myometrial invasion
nodemetastasis. The previous clinical staging utilized for
endometrial carcinoma attempted to qualintify this
factoer by an Ib designation for tumours with the uterus
soundig greater than 8 cm. Unfotunately, many patients
have enlarged uterus secondary to benign uterine
growth, such as adenomyosis, leiomyonata uteri or
multiparity.
Badania ploidii DNA
w raku endometrium wykazały
aneuploidię w około 25% przypadków tego nowotworu.
Pacjenci tacy charakteryzują się zwiększoną częstością
wznowy i umieralności.
DNA ploidy h
as been studied in endometrial
carcinoma with approximately 25% of tumors exhibiting
aneuploidy. These patients are at an increased risk of
recurrence and death.
LECZENIE
W leczeniu raka endometrium chemioi radioterapię stosuje się jako leczenie wstępne przed zabiegiem
chirurgicznym lub wspomagające. Chemioterapia ma przeważnie działanie paliatywne.
NOWOTWORY W STOPNIU l WEDŁUG OCENY KLINICZNEJ l CHIRURGICZNEJ
(ŚRÓDOPERACYJNEJ)
Zanim FIGO opublikowała swoje zalecenia propagujące śródoperacyjną ocenę zaawansowania raka
endometrium, do rutynowych badań należała analiza materiału z wyłyżeczkowania
endocervix,
którą wykonywano u
kobiet po menopauzie z krwawieniami oraz u osób z grupy zwiększonego ryzyka rozwoju raka endometrium
(Tabele 3 i 4). Wobec dużego odsetka wyników fałszywie dodatnich (50%) przy stosowaniu tej metody
diagnostyczne wyłyżeczkowanie
endocervix
nie jest obecnie badaniem rutynowym w praktyce ginekologiczno
położniczej. U pacjentek, u których
z
powodu raka endometrium stopnia l wykonano całkowitą histerektomię
brzuszną, często rozpoznaje się utajony stopień II. U pacjentek z grupy wysokiego ryzyka nawrotu, tj.; wszystkich
chorych ze zmianami o 3. stopniu zróżnicowania;
z
naciekiem przekraczającym 50% grubości myometrium; z
naciekiem w szyjce oraz dużą złośliwością w obrazie histologicznym (raki jasnokomórkowe płaskonabłonkowe lub
płaskonabłonkowogruczołowe lub raki surowicze brodawkowate) wykonuje się śródoperacyjną ocenę
zaawansowania nowotworu. W przypadku zmian o 1. i 2. stopniu zróżnicowania to badanie często pomija się.
Decyzja o zastosowaniu radioterapii jako leczenia wspomagającego zależy wtedy od stwierdzenia u danej
pacjentki czynników ryzyka. W przypadku zmian o 1 lub 2 stopniu zróżnicowania nie przekraczających
wewnętrznych 50% grubości myometrium rokowanie jest bardzo dobre i radioterapii ze źródeł wewnętrznych
zwykle nie stosuje się. 5letnie wskaźniki przeżywalności u pacjentek z tej grupy leczonych chirurgicznie lub
chirurgicznie i radioterapiązawierają się w przedziale 94100%. W celu zmniejszenia prawdopodobieństwa
wystąpienia wznowy w kikucie pochwy u chorych o złym rokowaniu stosuje się z powodzeniem napromienianie
pochwy z aplikatora wewnętrznego dawkami 55006000 cGy. Leczeniu temu towarzyszą jednak częste powikłania,
takie jak zwężenie kikuta pochwy i niezdolność do odbywania stosunków płciowych, występujące szczególnie
często u kobiet po menopauzie. Nie opublikowano dotychczas rezultatów żadnego prospektywnego badania
randomizowanego potwierdzającego skuteczność przedoperacyjnej radioterapii ze źródeł zewnętrznych u chorych
z grupy niskiego ryzyka nawrotu choroby.
Zewnętrzną radioterapię okolicy miednicy mniejszej stosuje się u chorych z nowotworami wykazującymi 3.
stopień zróżnicowania i inwazję ponad 50% grubości myometrium oraz z rakiem endometrium w II stopniu
zaawansowania. Dodatkowo do radioterapii zewnętrznej stosowanej jako leczenie wspomagające kwalifikują się
pacjentki, u których zaawansowanie nowotworu oceniano na podstawie danych klinicznych, z przerzutami do
węzłów chłonnych w obrębie miednicy, lecz bez przerzutów do węzłów przyaortalnych.
5 z 15
2010-02-14 02:42
[ Pobierz całość w formacie PDF ]