Rachunek indywidualny - formularz zgloszeniowy, City Index
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Formularz zgłoszeniowy
Prosimy wypełnić WSZYSTKIE POLA DRUKOWANYMI LITERAMI. W przeciwnym przypadku proces otwarcia rachunku może się
wydłużyć. W przypadku jakichkolwiek pytań, prosimy o kontakt z naszym Biurem Obsługi Klienta pod numerem 022 630 78 00.
1 - Typ Rachunku CFD
3 - Dane Kontaktowe
Preferowany numer kontaktowy (prosimy zaznaczyć odpowiednie pole)
Prosimy zaznaczyć
właściwy typ rachunku
Rachunek
indywidualny
Rachunek
wspólny
Telefon domowy
W przypadku wyboru rachunku wspólnego, prosimy także o załączenie uzupełniającego formu-
larza zgłoszeniowego dla rachunku wspólnego, wypełnionego przez drugą ze zgłaszanych osób.
Telefon służbowy
Telefon komórkowy
2 - Dane osobowe
Adres email
Tytuł Pan Pani
Imię
4 - Szczegóły dotyczące zatrudnienia
Drugie imię
Status zatrudnienia Zatrudniony/a Samozatrudnienie
Nazwisko
Data urodzenia
D D M M
1 9
R R
Emeryt / rencista Student Bezrobotny/a
R R
M M
Obywatelstwo
Okres aktualnego zatrudnienia Lata Miesiące
Nazwa pracodawcy
Aktualne dane adresowe
Typ działalności
Adres
Adres c.d.
Zajmowane
stanowisko
Czy jesteś zatrudniony/a w irmie lub
oddziale irmy nadzorowanej przez KNF lub
FSA lub przez inną zagraniczną jednostkę
nadzorującą?
Czy City Index powinien przesyłać potwier-
dzenia transakcji do Twojego pracodawcy?
(dotyczy osób, od których wymagane jest
raportowanie transakcji)
Adres c.d.
Tak
Nie
Miasto
Województwo
Tak
Nie
Kod pocztowy
Jeżeli tak, prosimy o podanie właściwego adresu email
Kraj
Forma prawa
do lokalu
Okres zamieszkania pod
bieżącym adresem
W przypadku posiadania rachunku w City Index prosimy o podanie
jego numeru
Lata Miesiące
W przypadku zamieszkania pod bieżącym adresem przez okres krótszy niż 3 lata,
prosimy o podanie poprzedniego adresu zameldowania.
R R
M M
Rachunek 1
Poprzedni adres
Rachunek 2
Adres
5 - Informacje dotyczące sytuacji inansowej
W przypadku, gdy wniosek dotyczy rachunku wspólnego, prosimy podać łączne wartości.
Adres c.d.
Adres c.d.
Wartość podstawowego rocznego wynagrodzenia / Regularny dochód
Miasto
Województwo
Przybliżona wartość posiadanych nieruchomości właściciela
(Wartość nieruchomości właściciela pomniejszona o wartość hipoteki)
Kod pocztowy
Kraj
Przybliżona wartość oszczędności/inwestycji
(z wyłączeniem: emerytur i rent, pożyczek, debetów i niespłaconych kredytów)
Lata Miesiące
R R
M M
CIPL - 2024-PIRR-00
Właściciel Wynajem Z rodzicami
Okres zamieszkania pod
poprzednim adresem
6 - Dane rachunku bankowego
b) zapoznać się z zapisami Polityki Obrotu i Realizacji Zleceń, Informacji Dotyczącej
Ryzyka oraz Polityki Zapobiegania Konliktom Interesów oraz rozumieć te zapisy;
oraz
c) mieć świadomość, że Spółka udostępnia ważne informacje za pośrednictwem
swojej witryny internetowej (www.cityindex.eu/pl); informacje te obejmują
m.in. wskazówki opisujące rodzaje Zleceń stosowanych przez Spółkę oraz
zasady wpłacania Wymaganego Depozytu Zabezpieczającego wraz z podaniem
odpowiednich przykładów.
Podmiotem świadczącym usługi jest City Index Limited („Spółka”).
Poprzez wypełnienie oraz zwrot niniejszego formularza zgłoszeniowego,
potwierdzasz, że:
• pragniesz złożyć wniosek o otwarcie rachunku lub, stosownie do przypadku,
rachunku wspólnego wraz z osobami wskazanymi powyżej;
• akceptujesz zapisy Umowy i wyrażasz zgodę na bycie objętym tymi zapisami;
• wyrażasz zgodę na postanowienia Polityki Obrotu i Realizacji Zleceń;
• ukończyłeś/aś 18 lat, a informacje podane w niniejszym formularzu
zgłoszeniowym są zgodne z prawdą;
• wyrażasz zgodę na postanowienia Umowy w zakresie wykorzystywania
danych osobowych przekazywanych przez Ciebie Spółce (pkt 24 Warunków
Ogólnych). Przyjmujesz do wiadomości, że Spółka może wykorzystywać Twoje
dane osobowe – na przykład w celu odpowiedzi na zapytania dotyczące
wiarygodności kredytowej, przeszukiwania spisu wyborców oraz kierowania
zapytań do agencji kredytowych i innych podobnych agencji, które mogą
przechowywać kopie zapytań i informacji im przekazanych oraz w przyszłości
mogą również wykorzystywać Twoje dane w celu wsparcia innych organizacji
przy zapobieganiu przestępczości oraz na potrzeby oceny wiarygodności
kredytowej;
• zgadzasz się, aby Spółka przekazywała Ci informacje, obejmujące m.in.
treść następujących dokumentów: Warunki Ogólne, Warunki Dodatkowe,
Informacja o Rynkach, Główne Cechy Usługi, Polityka Obrotu i Realizacji
Zleceń, Informacja Dotycząca Ryzyka oraz Polityka Zapobiegania Konliktom
Interesów wraz z ich wszelkimi uaktualnieniami lub zmianami, w formie
elektronicznej, w tym m.in. za pośrednictwem poczty elektronicznej oraz
poprzez umieszczenie takich informacji na Witrynie Internetowej Spółki; oraz
• zgadzasz się, aby składane przez Ciebie zlecenia realizowane były poza
rynkiem regulowanym lub alternatywnym systemem obrotu (ASO).
Nazwa Banku
Numer
rachunku
7 - Doświadczenie inwestycyjne:
(z wyłączeniem transakcji przeprowadzonych w oparciu o usługi doradztwa inwestycyjnego)
Ile razy w ciągu ostatnich 12 miesięcy dokonywałeś/aś transakcji
na rynku akcji?
5 lub mniej 6-20 21-50 51+
Ile razy w ciągu ostatnich 12 miesięcy dokonywałeś/aś transakcji przy
użyciu dźwigni inansowej na kontraktach na różnice (CFD), Spread
Bettingu, kontraktach terminowych lub rynku walutowym ?
5 lub mniej 6-20 21-50 51+
Ile lat doświadczenia posiadasz w zakresie dokonywania transakcji na
rynku akcji?
0 1-4 5-9 10+
Ile lat doświadczenia posiadasz w zakresie dokonywania transakcji przy
użyciu dźwigni inansowej na kontraktach na różnice (CFD), Spread
Bettingu, kontraktach terminowych lub transakcji na rynku Forex?
Ochrona danych
W celu przestrzegania przepisów przeciwdziałających procederowi prania brudnych pieniędzy,
Spółka zobowiązana jest do gromadzenia informacji o Tobie oraz weryikacji Twojej tożsamości
i adresu zamieszkania, w tym do uzyskiwania i wykorzystywania informacji znajdujących się
w bazach danych oraz innych informacji zapisanych w formie elektronicznej. Spółka może
zażądać od Ciebie dodatkowych dokumentów potwierdzających powyższe informacje. Takie
żądanie może opóźnić proces rozpatrywania niniejszego formularza zgłoszeniowego.
Spółka może wykorzystywać Twoje dane osobowe – na przykład w celu odpowiedzi na
zapytania dotyczące wiarygodności kredytowej, przeszukiwania spisu wyborców oraz
kierowania zapytań do agencji kredytowych i innych podobnych agencji, które mogą
przechowywać kopie zapytań i informacji im przekazanych oraz w przyszłości mogą
również wykorzystywać Twoje dane w celu wsparcia innych organizacji przy zapobieganiu
przestępczości oraz na potrzeby oceny wiarygodności kredytowej.
Wyrażasz zgodę na wymianę informacji przez Spółkę z irmą lub osobą, która wprowadziła
Ciebie do korzystania z usług City Index („Wprowadzający”), zgodnie z postanowieniami
Warunków Ogólnych.
Spółka umieści Twoje dane (obejmujące m.in. adres poczty elektronicznej) w swojej bazie danych
oraz będzie Tobie okresowo przekazywać za pośrednictwem poczty elektronicznej, telefonicznie
lub listownie informacje o produktach i usługach oferowanych przez City Index, które są podobne
do produktów lub usług Spółki, z których korzystasz (korzystałeś/aś), lub powiązane z takimi
produktami lub usługami. Informacje te mogą być również prezentowane za pośrednictwem
witryny internetowej Spółki. Podpisując niniejszy formularz wyrażasz zgodę na wykorzystywanie
podanych przez Ciebie informacji w określony powyżej sposób, o ile nie poinformujesz Spółki o
chęci rezygnacji z otrzymywania takich materiałów, powiadamiając o tym na piśmie
Dział Obsługi Klienta lub zaznaczając poniższe pole wyboru.
Zaznaczenie poniższego pola wyboru oznacza wyrażenie przez Ciebie zgody na
przekazywanie przez Spółkę Twoich danych osobowych wybranym Podmiotom
Powiązanym lub osobom trzecim (w tym Wprowadzającym) w celu nawiązania z Tobą kontaktu
za pośrednictwem poczty elektronicznej, telefonu lub listownie i przekazania informacji o
starannie wybranych produktach lub usługach oferowanych przez taki podmiot, które są
podobne do produktów lub usług Spółki, z których korzystasz (korzystałeś/aś), lub powiązane
z takimi produktami lub usługami. Wyrażasz zgodę na wykorzystywanie przez Spółkę w tym
celu Twoich danych przez okres posiadania Rachunku oraz po jego zamknięciu. Jeżeli
zechcesz zrezygnować z otrzymywania takich informacji, powinieneś powiadomić o
tym na piśmie Dział Obsługi Klienta lub bezpośrednio stronę trzecią.
Więcej informacji dotyczących sposobu, w jaki Spółka będzie wykorzystywać Twoje dane
osobowe znajduje się w pkt „Ochrona prywatności i danych” Warunków Ogólnych Spółki.
Składając podpis na niniejszym formularzu oświadczasz, że wszystkie zawarte w nim
informacje są zgodne z prawdą i dokładne oraz wyrażasz zgodę na bycie objętym zapisami
niniejszego formularza zgłoszeniowego oraz Umowy.
0 1-4 5-9 10+
Czy w ciągu ostatnich 5 lat dokonywałeś/aś transakcji przy użyciu
dźwigni inansowej na instrumentach pochodnych w ramach
wykonywania obowiązków zawodowych?
Tak
Nie
City Index oferuje produkty wysokiego ryzyka oparte na dźwigni
inansowej. Czy rozumiesz, że w sytuacji gdy Twoja transakcja
będzie przynosić straty, mogą być one większe niż Twoja początkowa
inwestycja?
Tak
Nie
Czy rozumiesz, iż efektem niewielkich zmian instrumentu bazowego,
mogą być znaczne zyski lub straty z danej transakcji, a im większej
dźwigni inansowej będziesz używał/a, tym wspomniany efekt będzie
większy?
Tak
Nie
Czy zdajesz sobie sprawę z faktu, iż jesteś odpowiedzialny/a za
monitorowanie Twojego rachunku oraz w sytuacjach gdy jest to
konieczne, celem ograniczenia potencjalnej straty, za używanie narzędzi
zarządzania ryzykiem takich jak np. zlecenia stop loss?
Tak
Nie
8 – Marketing
Jak dowiedziałeś/aś się o nas ?
10 - Podpis
Kod promocyjny / Kod polecającego
Podpis
9 - Oświadczenie
Przed złożeniem wniosku o otwarcie rachunku, powinieneś/powinnaś:
a) zapoznać się z zapisami umowy, na podstawie której City Index będzie
przeprowadzał z Tobą („Klientem”) transakcje, obejmującej następujące
dokumenty: Warunki Ogólne, Warunki Dodatkowe, Informacje o Rynkach oraz
Główne Cechy Usługi (łącznie z niniejszym Formularzem Zgłoszeniowym zwane
dalej „Umową”), oraz rozumieć te zapisy;
Data
D D M M
2 0
R R
Kolejne kroki
Prosimy sprawdzić, czy formularz jest prawidłowo wypełniony
i podpisany. Następnie prosimy wysłać formularz na adres:
City Index Limited, Biuro Obsługi Klienta, Al. Jerozolimskie 65/79, p.
14.26, 00-697 Warszawa
[ Pobierz całość w formacie PDF ]