RAK PIERSI Operacje radykalne, Medycyna
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Operacje radykalne w chirurgii raka piersi, Openmedica Chirurgia
hp://www.chirurg.pl/mod/archiwum/7579/drukuj/
Operacje radykalne w chirurgii raka piersi
Opublikowane:
2008-06-01 w chirurg.pl
Słowa kluczowe:
rak piersi
mastektomia
amputacja
leczenie radykalne
amputacja podskórna
metoda Halsteda
Dziedzina :
chirurgia
onkologia
rak piersi
,
mastektomia
,
amputacja
,
leczenie radykalne
,
amputacja podskrna
,
metoda Halsteda
W tym temacie
I. Leczenie radykalne a oszczędzające
Leczenie radykalne w chirurgii onkologicznej to takie, którego
intencją jest uzyskanie miejscowego i regionalnego wyleczenia z
choroby nowotworowej (ang. „locoregional tumor control”), a
przez to – dążenie do uzyskania okresu przeżycia takiego
samego lub zbliżonego do osoby zdrowej. Takie postępowanie może wiązać się z oszpeceniem lub kalectwem,
a także z pogorszeniem jakości życia, lecz dzięki technikom chirurgii rekonstrukcyjnej możliwe jest odtworzenie
funkcji lub(i) wyglądu tkanki.
Wyleczenie chorej z rakiem piersi jest możliwe, jeżeli stopień zaawansowania klinicznego (TNM) nowotworu
zawiera się pomiędzy stadium I a III. Pięcioletnie przeżycia u chorych w stadium IIIC (każde T, N3, M0 wg 6.
Wydania Klasyfikacji TNM guzów [1]) wynosi poniżej 50%. U chorych w stopniu IV choroby stosuje się leczenie
paliatywne. Około 6% raków piersi jest pierwotnie przerzutowych.
Punktem wyjścia do decyzji o wykonaniu amputacji piersi jest negatywna odpowiedź na pytanie „czy chorą
można zakwalifikować do leczenia oszczędzającego?”. Leczenie lub terapia oszczędzająca (ang. breast
conserving therapy, BCT) składa się dwóch elementów: operacji zachowującej pierś (ang. breast conserving
surgery, BCS) i następowej radioterapii (śródtkankowej, brachyterapii, ze źródeł zewnętrznych, teleterapii lub
jako połączenie obu tych metod). BCS polega na szerokim wycięciu (ang. wide excision, z marginesem
zdrowej makroskopowo tkanki wynoszącym minimum 1 cm) lub kwadrantektomii [2] (ang. segmental
mastectomy, z marginesem zdrowej makroskopowo tkanki wynoszącym minimum 2 cm). Proste wycięcie guza
(ang. tumor excision) nie jest elementem leczenia oszczędzającego, gdyż nie zakłada uzyskania marginesu
zdrowej tkanki (jest to więc sprzeczne z jedną z zasad chirurgii onkologicznej). Stosuje się ją w guzach
łagodnych.
Odpowiedniej długości cięcie wokół otoczki brodawki albo nad guzem, poprzecznie do linii skóry, rozdzielenie
tkanek piersi na ostro (ułatwia to patologowi ocenę marginesów), nie pozostawianie żadnych tkanek piersi
przed i za preparatem przy prowadzeniu cięcia z góry na dół (do powięzi) to główne zasady szerokiego
wycięcia w BCS [2].
Kwadrantektomia nie musi oznaczać usunięcia kwadrantu piersi, ponieważ nie wielkość a sposób jej
wykonania (cięcie promieniste od brodawki do obwodu piersi) jest główną cechą tego zabiegu [2].
Następnie patolog ocenia brzegi wycięcia w określony sposób (np. „krótka nić: dogłowowo”, „długa nić:
bocznie”). Ocenie histopatologicznej (skrawki mrożone) podlega wyznakowany i wycięty węzeł chłonny
wartowniczy (ang. sentinel lymph node, SLN). Jeżeli stwierdza się w nim przerzut, wykonuje się
limfadenektomię pachową. Po BCS stosuje się radioterapię, ponieważ udowodniono, że zwiększa ona kontrolę
miejscową w porównaniu z samym zabiegiem chirurgicznym [3].
Wskazania do BCT obejmują: rak in situ (Tis), rak do stopnia IIB (T0T2, N0N1, M0) [1], guz poniżej 3cm w
największym wymiarze.
BCT jest wskaźnikiem skuteczności badań przesiewowych. W krajach o wysokiej kulturze profilaktyki raka
piersi odsetek tych zabiegów wynosi ok. 70% [4]. Procent ten zależny jest również od wdrażania skutecznej
chemioterapii neoadjuwantowej [4]. Pozostałe 30% stanowią amputacje.
II. Amputacja prosta i podskórna gruczołu piersiowego
Niepowodzenie BCT (wznowa choroby) jest jednym ze wskazań do wykonania amputacji prostej. Nazywa się
ją wtedy „operacją ratującą” (ang. salvage mastectomy).
Amputację prostą wykonuje się techniką dużego eliptycznego cięcia albo małego, zachowując fałd podsutkowy
celem rekonstrukcji. Gruczoł odpreparowuje się w granicach anatomicznych, następnie przecina się powięź
mięśnia piersiowego większego i w kierunku od góry do dołu oddziela się cały gruczoł wraz z powięzią od
mięśnia. Dodatkowo do amputacji prostej piersi można wykonać biopsję węzła wartowniczego [5].
Oprócz nawrotu miejscowego po terapii oszczędzającej, wskazania do amputacji prostej piersi obejmują:
stwierdzenie wieloogniskowego raka wewnątrzprzewodowego Tis (DCIS) (m), raka wewnątrzprzewodowego
z indeksem prognostycznym wg van Nuys’a równym 8 lub 9 punktów, mięsaka piersi bez limfadenopatii oraz
guza liściastego. Operację tą wykonuje się także jako zabieg paliatywny u kobiet z zaawansowanym rakiem
piersi (ang. toilet mastectomy).
Drugim z zabiegów amputacyjnych omawianych w tym artykule jest amputacja podskórna (ang. skin sparing
1 z 2
2010-02-17 04:00
rak piersi
,
mastektomia
,
amputacja
,
leczenie radykalne
,
amputacja podskórna
,
metoda Halsteda
Operacje radykalne w chirurgii raka piersi, Openmedica Chirurgia
hp://www.chirurg.pl/mod/archiwum/7579/drukuj/
mastectomy, SSM). Jeszcze niedawno znajdowała się ona w zestawieniu zabiegów diagnostycznych [6]. Dla
pewnej wybranej grupy chorych jest alternatywą dla konwencjonalnej amputacji, w której usuwa się skórę
pokrywającą gruczoł piersiowy.
W podskórnej mastektomii gruczoł piersiowy jest usuwany (z powięzią mięśnia piersiowego większego)
poprzez cięcie wokół otoczki brodawki, a w znacznym stopniu zaoszczędzona skóra stanowi pokrycie ubytku
wypełnianego endoprotezą [7].
Wskazaniami histologicznymi dla podskórnej mastektomii są: rak in situ przewodowy wieloośrodkowy i
wieloogniskowy Tis (DCIS) (m), rozległe łagodne zmiany w piersi oraz stwierdzenie mutacji w genach BRCA1
i BRCA2 (ang. breast cancer susceptibility gene). W tym ostatnim przypadku mówimy o tzw. profilaktycznej
mastektomii [8].
III. Zmodyfikowane amputacje radykalne
Zasadnicze elementy wspólne łączą kilka operacji określanych mianem zmodyfikowanych operacji radykalnych
(zmodyfikowanych w stosunku do operacji Halsteda, zob. niżej). Są nimi: całkowite usunięcie piersi wraz z
powięzią mięśnia piersiowego większego oraz limfadenektomia pachowa.
Pierwszą modyfikację zawdzięczamy Patey’owi i Dysonowi [9]. Polegała ona na pozostawieniu mięśnia
piersiowego większego. Mięsień piersiowy mniejszy był usuwany celem łatwego dostępu do węzłów chłonnych
pachowych. Następnie Madden w 1965 roku opisał operację, która zachowywała już oba mięśnie piersiowe
[10]. Mięsień piersiowy mniejszy był nacinany. Auchincloss pięć lat później opisał kolejną modyfikację [11].
Obecnie wykonywany zabieg operacyjny polega na usunięciu piersi i węzłów chłonnych pachowych I, II i III
piętra w jednym bloku tkankowym, zachowując mięsień piersiowy mniejszy, który można naciąć albo
odciągnąć do przyśrodka i góry.
Wskazania do tej operacji są przeciwwskazaniami do BCT: ciąża chorej (z powodu napromieniania),
rozproszone mikrozwapnienia (których usunięcie przez szerokie wycięcie lub kwadrantektomię jest
niemożliwe), miejscowo zaawansowany rak piersi (wskazanie dopiero po chemioterapii neoadjuwantowej),
margines R1 pomimo wielokrotnych resekcji, rak zapalny, rozsiew do naczyń chłonnych (wysokie ryzyko
pozostawienia dodatnich marginesów), a także wcześniejsze napromienianie piersi lub klatki piersiowej.
IV. Radykalna operacja metodą Halsteda i amputacje o znaczeniu historycznym
William Halsted jest twórcą zasady leczenia chirurgicznego raka piersi. To jemu zawdzięczamy koncepcję
resekcji blokowej gruczołu wraz ze skórą, węzłami chłonnymi i mięśniami piersiowymi [12].
Inne operacje radykalne to zabiegi Urbana, DahlIversena i Wagensteena, które zakładały usuwanie oprócz
pachowych węzłów chłonnych odpowiednio: węzłów przymostkowych, dodatkowo nadobojczykowych i do
pozostałych jeszcze śródpiersiowych [13].
Operację Halsteda stosuje się bardzo rzadko. Wskazaniami są: naciekanie na mięsień piersiowy większy oraz
zaawansowany proces nowotworowy w jamie pachowej.
V. Powikłania pooperacyjne
Do powikłań pooperacyjnych należą te, które są zależne od znieczulenia ogólnego oraz specyficzne dla
omawianych powyżej zabiegów.
Powikłania zależne od znieczulenia ogólnego to m.in. zapalenie płuc, zaburzenia rytmu serca, reakcja
anafilaktyczna, a miejscowe mogą być związane z intubacją lub z wkłuciem dożylnym.
Powikłania specyficzne to znaczne krwawienie (np. w wyniku nieodpowiedniego zaopatrzenia perforatorów m.
piersiowego większego [14]), torbiel chłonnoprzesiękowa (seroma) [15], tzw. „zamrożony bark” (ból barku,
ramienia i ręki powodujący ograniczenie zakresu ruchów), obrzęk chłonny (nieraz wiele lat po zabiegu) [16].
Obrzęk chłonny może występować nawet u co trzeciej pacjentki poddanej limfadenektomii pachowej [17]. Z
obrzękiem chłonnym związane są poważne zaburzenia takie jak ucisk na nerwy [18] oraz zespół Stewarta
Trevesa [19].
W tym temacie
Autor:
Marcin Śniadecki, Filip Dąbrowski – Oddział Północny Openmedica
Opublikowany: 20080601
Szukaj takze wg haseł:
rak piersi
,
mastektomia
,
amputacja
,
leczenie radykalne
,
amputacja podskórna
,
metoda Halsteda
rak piersi
,
mastektomia
,
amputacja
,
leczenie radykalne
,
amputacja podskórna
,
metoda
Halsteda
2 z 2
2010-02-17 04:00
[ Pobierz całość w formacie PDF ]