RakWatrobowokomorkowy 2009, Medycyna
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
PRACA PRZEGLĄDOWA
Maciej Krzakowski
1
, Krzysztof Zieniewicz
2
, Andrzej Habior
1, 3
, Andrzej Horban
2
,
Włodzimierz Olszewski
1
, Janusz Cianciara
2
, Krzysztof Simon
4
, Marek Hartleb
5
,
Jarosław Reguła
1,
3
, Ryszard Pacho
2
, Olgierd Rowiński
2
, Bogna Ziarkiewicz-Wróblewska
2, 1
,
Marek Krawczyk
2
, Piotr Małkowski
2
, Jacek Jassem
6
1
Centrum Onkologii — Instytut w Warszawie
2
Warszawski Uniwersytet Medyczny
3
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
4
Akademia Medyczna we Wrocławiu
5
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
6
Gdański Uniwersytet Medyczny
Rak wątrobowokomórkowy
— rozpoznanie i leczenie
Hepatocellular carcinoma — diagnosis and treatment
Adres do korespondencji:
prof. dr hab. med. Maciej Krzakowski
Centrum Onkologii — Instytut
im. Marii Skłodowskiej-Curie
ul. Roentgena 5, 02–781 Warszawa
e-mail: sekretariat4@coi.waw.pl
STRESZCZENIE
Rak wątrobowo-komórkowy najczęściej jest następstwem wirusowego zapalenia wątroby. W ciągu ostatnich
dekad wskaźniki zachorowalności i umieralności zwiększają się. U większości chorych nowotwór rozpoznaje
się w zaawansowanym stadium. Możliwość określenia populacji o zwiększonym ryzyku wystąpienia nowotwo-
ru uzasadnia prowadzenie u chorych z marskością programu wczesnego wykrywania za pomocą obrazowa-
nia wątroby w odstępach 6-miesięcznych. Rozpoznanie powinno być oparte na ocenie stanu klinicznego
łącznie z obrazowaniem i badaniem mikroskopowym. Resekcja jest leczeniem z wyboru u chorych z ograni-
czeniem choroby do jednej okolicy wątroby i jej prawidłową czynnością oraz nieobecnością cech wrotnego
nadciśnienia. Przeszczepienie wątroby stanowi najlepszą metodę w przypadku niewielkich zmian stwierdzo-
nych w przebiegu marskości wątroby. Chemioembolizacja i termoablacja są skutecznymi metodami postępo-
wania w przypadku niewielkich zmian o średnicy do 3 cm w przypadku braku możliwości ich resekcji lub przed
transplantacją wątroby. Systemowa chemioterapia ma niewielką wartość, natomiast zastosowanie sorafenibu
— drobnocząsteczkowego inhibitora angiogenezy — może przedłużyć czas przeżycia u wybranych chorych.
Słowa kluczowe:
Słowa kluczowe: rak wątrobowokomórkowy, resekcja wątroby, przeszczepienie wątroby, systemowe
leczenie
Onkologia w Praktyce Klinicznej
2009, tom 5, nr 4, 125–140
Copyright © 2009 Via Medica
ISSN 1734–3542
www.opk.viamedica.pl
ABSTRACT
Hepatocellular carcinoma usually is a consequence of underlying viral hepatitis. Both, the incidence and
mortality rates have increased in recent decades. The majority of patients are still diagnosed with advanced
disease. The identifiable population at risk of development malignancy makes early detection a realistic
possibility and every 6 months liver imaging is currently recommended for patients with cirrhosis. The diag-
nosis should be based on clinical findings together with radiologic imaging and microscopic examination.
Resection is preferred treatment for patients with the disease confined to one region of the liver and pre-
served hepatic function with no evidence of portal hypertension. Liver transplantation is the best option for
small lesions found in cirrhosis. Chemoembolization and thermoablation are effective methods of treatment
of small — up to 3 cm in diameter — lesions in patients who otherwise are not candidates for resection or as
a bridge to liver transplantation. Systemic chemotherapy is of marginal value, whereas the use of sorafenib
— a small-molecule angiogenesis inhibitor — may prolong survival in well-selected patients.
Key words:
Onkol. Prak. Klin. 2009; 5, 4: 125–140
www.opk.viamedica.pl
125
Słowa kluczowe:
Key words:
Key words: hepatocellular carcinoma, liver resection, liver transplatation, systemic therapy
ONKOLOGIA W PRAKTYCE KLINICZNEJ 2009, tom 5, nr 4
Wstęp
ców). Na podstawie szacowanej liczby zakażonych wi-
rusami zapalenia wątroby typu B (HBV,
hepatitis B
virus
) i C (HCV,
hepatitis C virus
) w Polsce oraz zacho-
rowalności na HCC w podobnych populacjach europej-
skich ocenia się, że w Polsce nowotwór występuje rocz-
nie u 2–3 tysięcy chorych (wskaźnik zachorowalności
— około 5/100 tysięcy z przewagą mężczyzn) [5, 6].
Rak wątrobowokomórkowy może występować
w każdym wieku. W krajach Afryki i Azji dotyczy naj-
częściej osób między 20. i 40. rokiem życia, natomiast
w krajach o niskiej zachorowalności zwykle występuje
później (50.–60. rok życia).
Do rozwoju HCC dochodzi przede wszystkim u cho-
rych z marskością pozapalną wątroby (80–90%), która
wiąże się z zakażeniami HBV lub HCV oraz ich współ-
występowaniem. U chorych z marskością wątroby HCC
jest najczęstszą przyczyną zgonu. W krajach Azji i Afry-
ki zachorowania na HCC wiążą się przede wszystkim
z zakażeniem HBV, natomiast w Europie (w tym Pol-
ska) i w Stanach Zjednoczonych oraz Japonii częściej
zależą od zakażenia HCV (tab. 1) [1, 3, 7, 8].
Liczba osób zakażonych HBV na świecie wynosi
ponad 350 milionów — częstość występowania jest re-
gionalnie zróżnicowana i zależy od wielu czynników,
wśród których najważniejszym jest endemiczność za-
każeń [2, 9]. W Polsce liczba nowych zakażeń HBV
podczas ostatniej dekady zmniejszyła się do poniżej
2 tysięcy rocznie w związku z powszechnymi szczepie-
niami i poprawą warunków sanitarnych [10]. Ryzyko
HCC dotyczy głównie osób zakażonych 20–50 lat temu,
czyli „nosicieli” powierzchniowego antygenu wirusa
typu B (prawdopodobnie około 300 tysięcy). Ryzyko
wystąpienia HCC jest 100-krotnie większe u osób za-
każonych HBV. Szybka integracja genetycznego mate-
riału wirusa i gospodarza po zakażeniu umożliwia roz-
wój HCC w morfologicznie zdrowej wątrobie, ale
w Polsce występowanie HCC u osób bez marskości wą-
troby stwierdza się bardzo rzadko w porównaniu z dużą
częstością rozpoznań w zaawansowanym stadium cho-
roby. Skuteczne leczenie przeciwwirusowe istotnie ob-
niża ryzyko zachorowania na HCC. Utajone zakażenie
HBV, z potwierdzoną obecnością DNA wirusa w wąt-
robie i brakiem materiału genetycznego w surowicy,
Postęp wiedzy na temat etiopatogenezy oraz ewo-
lucja możliwości rozpoznawania i leczenia raka wątro-
bowokomórkowego (HCC,
hepatocellular carcinoma
)
uzasadniają konieczność aktualizacji zasad postępowa-
nia diagnostyczno-terapeutycznego. Istotną przyczyną
jest potrzeba ścisłej współpracy specjalistów wielu dzie-
dzin w postępowaniu u chorych z rozpoznaniem HCC.
Opracowanie przygotował zespół specjalistów chorób
zakaźnych i hepatologii, gastroenterologii, radiodiagno-
styki, patomorfologii, chirurgii i transplantologii oraz
onkologii na podstawie przeglądu aktualnego piśmien-
nictwa.
Opracowanie zawiera zalecenia postępowania, jed-
nak nie może być podstawą do podejmowania indywi-
dualnych decyzji, które oprócz aspektów medycznych
muszą również uwzględniać uwarunkowania organiza-
cyjne i możliwości finansowe poszczególnych jednostek
systemu ochrony zdrowia.
Epidemiologia, etiologia i czynniki
ryzyka
Około 80% pierwotnych nowotworów wątroby sta-
nowi HCC, który zajmuje piąte miejsce pod względem
częstości występowania na świecie. Liczba zachorowań
wynosi obecnie około 630 tysięcy rocznie i stale wzrasta
(np. w Stanach Zjednoczonych odnotowano 3-krotny
wzrost w latach 1975–2005) [1]. Większość zachorowań
(około 80%) dotyczy krajów południowo-wschodniej
Azji i Afryki. Rocznie na świecie z powodu HCC umie-
ra około 500 tysięcy chorych (trzecia przyczyna zgonów
z powodu nowotworów) [2–4]. Wskaźniki zachorowal-
ności na HCC różnią się znacznie pod względem geo-
graficznym (najwyższe w krajach Afryki leżących na po-
łudnie od Sahary i w południowo-wschodniej Azji
— 20–150/100 tysięcy, niższe we wschodniej i południo-
wo-wschodniej części Europy i w krajach basenu Mo-
rza Śródziemnego oraz Japonii — 5–20/100 tysięcy
i najniższe w Stanach Zjednoczonych, Skandynawii
i Europie Centralnej — poniżej 5/100 tysięcy mieszkań-
Tabela 1. Czynniki ryzyka rozwoju pierwotnego raka wątrobowo-komórkowego [1, 3, 7, 8]
Table 1.
Risk factors of developing hepatocellular carcinoma [1, 3, 7, 8]
Europa
Ameryka Północna
Azja i Afryka
Japonia
HCV
60–70%
50–60%
20%
70%
HBV
10–15%
20%
70%
10–20%
Alkohol
20%
20%
10%
10%
HCV (
hepatitis C virus
) — wirus zapalenia wątroby typu C; HBV (
hepatitis B virus
) — wirus zapalenia wątroby typu B
126
www.opk.viamedica.pl
Maciej Krzakowski i wsp.,
HCC — rozpoznanie i leczenie
stanowi istotną część tak zwanych marskości krypto-
gennych i jest również czynnikiem zwiększonego ryzy-
ka rozwoju HCC [11].
W zakażeniu HCV nie dochodzi do integracji ma-
teriału genetycznego wirusa z DNA hepatocytu. Oko-
ło 20% — spośród ponad 170 milionów osób zakażo-
nych HCV na świecie — jest potencjalnie narażonych
na powstanie HCC. U 2–8% osób z marskością wątro-
by związaną z zakażeniem HCV zwykle po 30–40 la-
tach trwania zakażenia występuje HCC [2, 3, 12].
U większości osób zakażonych HCV w Polsce — ogó-
łem około 700 tysięcy — do zakażenia doszło 30–50 lat
wcześniej w związku z przetoczeniami krwi i prepara-
tów krwiopochodnych przed opracowaniem diagno-
stycznych testów oraz wskutek stosowania źle steryli-
zowanych igieł i strzykawek wielokrotnego użytku.
W Polsce nie jest znana dokładna liczba chorych na
marskość wątroby związaną z zakażeniem HCV (ob-
serwacje hepatologicznych ośrodków wskazują, że wy-
nosi ona kilka tysięcy chorych). Występowanie HCC
u osób zakażonych HCV bez zaawansowanej patologii
wątroby jest rzadkie i wiąże się z innymi czynnikami
ryzyka (leki, substancje chemiczne, alkohol). U około
10% chorych z zakażeniem HCV w Polsce stwierdza
się mieszane zakażenie HCV i HBV, które wiąże się
z dużym ryzykiem rozwoju HCC w związku z niesku-
tecznością leczenia i szybkim rozwojem marskości [13].
Ryzyko rozwoju HCC dotyczy kobiet i mężczyzn
z alkoholową chorobą wątroby (np. w Stanach Zjed-
noczonych częstość występowania HCC na tym tle wy-
nosi 8–9/100 tysięcy mieszkańców rocznie). Alkoholo-
we stłuszczenie i zapalenie wątroby przyspiesza postęp
włóknienia w przebiegu różnych patologii wątroby
(np. w zakażeniu HCV rozwój marskości skrócony
z 30–40 do 10–15 lat) [14]. Przewlekłymi chorobami wą-
troby, w których — zwłaszcza w okresie marskości
— stwierdza się występowanie HCC, są pierwotna żół-
ciowa marskość oraz autoimmunologiczne zapalenie
wątroby. Zapadalność na HCC u chorych w wymienio-
nych stanach jest znacznie rzadsza niż w przypadku
pozapalnej marskości [15].
Nowym czynnikiem ryzyka HCC jest niealkoholo-
we stłuszczenie wątroby, które u części chorych pro-
wadzi do zapalenia i marskości [16]. Choroba stanowi
fragment zespołu metabolicznego (otyłość, stłuszcze-
nie wątroby, dyslipidemia, cukrzyca typu 2 i nadciśnie-
nie tętnicze), który jest cywilizacyjną chorobą XXI
wieku [17]. Szacuje się, że zespół metaboliczny (w tym
stłuszczenie wątroby) można rozpoznać u przynaj-
mniej 20% Polaków. Wykazano również związek mię-
dzy przyjmowaniem leków należących do różnych grup
(np. metotreksat, metyldopa, androgeny, anabolicz-
ne steroidy i antykoncepcyjne środki zawierające
estrogeny) i rozwojem HCC. Dziedziczne choroby me-
taboliczne — pierwotna hemochromatoza, tyro-
zynemia (typ I), galaktozemia, porfiria i niedobór
alfa 1-antytrypsyny — zwiększają ryzyko rozwoju HCC
(np. 300-krotny wzrost ryzyka w marskości wątroby na
tle hemochromatozy).
Objawy i naturalny przebieg
W początkowych okresach rozwoju objawy klinicz-
ne HCC mogą być podobne do obserwowanych u cho-
rych w przebiegu marskości o podobnym zaawansowa-
niu bez współwystępowania nowotworu. W późniejszym
okresie objawem nowotworu może być szybkie i po-
zbawione uchwytnych przyczyn pogorszenie czynności
wątroby z wystąpieniem żółtaczki, wodobrzusza lub
encefalopatii. Objawy zależne od nowotworu (ból
w nadbrzuszu, utrata masy ciała, brak łaknienia i osła-
bienie) pojawiają się zwykle w znacznie zaawansowa-
nym okresie choroby. Bardzo rzadko pierwsze objawy
HCC wynikają z krwawienia do jamy otrzewnej z brzeż-
nie położonego guza lub wiążą się z przerzutami do
innych narządów.
W przypadku chorych objętych planowym nadzo-
rem z powodu marskości wątroby w chwili rozpozna-
nia HCC objawy zależne od nowotworu mogą nie wy-
stępować, a jedynie można stwierdzić objawy i/lub po-
wikłania marskości wątroby. Natomiast u osoby, której
systematycznie nie badano z powodu przewlekłej cho-
roby wątroby, HCC rozpoznaje się zazwyczaj w fazie
zaawansowanej z typowymi dla nowotworu objawami.
Niekiedy — w przypadku zmian o znacznych rozmia-
rach — mogą pojawiać się objawy cholestazy oraz
wzrost aktywności zasadowej fosfatazy i g-glutamylo-
transpeptydazy [18].
Wzrost HCC jest stosunkowo powolny. Sekwencja
przemiany od guzka regeneracyjnego w marskości przez
guzek dysplastyczny do raka zajmuje wiele miesięcy,
a wzrost zmiany niewykrywalnej w badaniach obrazo-
wych do ogniska o średnicy około 2 cm trwa 4–12 mie-
sięcy [19]. Naturalny przebieg HCC zależy od zaawan-
sowania marskości, szybkości wzrostu nowotworu
i wpływu na czynność wątroby, naciekania naczyń oraz
rozsiewu do sąsiednich i odległych narządów. Niekie-
dy HCC wytwarza peptydy i związki hormonopodob-
ne, które mogą być źródłem zespołów paranowotwo-
rowych (objawowe hipoglikemie, erytrocytoza, hiper-
kalcemia oraz wodnista biegunka). W przebiegu HCC
może występować wiele zmian skórnych (zapalenie
skórno-mięśniowe, pęcherzyca liściasta, rogowacenie
słoneczne, późna porfiria skórna, łupież okrągły).
Przeżycie chorych z rozpoznaniem HCC postawio-
nym w fazie objawowej i stadium uniemożliwiającym
wycięcie zwykle wynosi kilka miesięcy. Roczna umie-
ralność z powodu HCC jest zbliżona do współczynnika
zachorowalności [20].
www.opk.viamedica.pl
127
ONKOLOGIA W PRAKTYCE KLINICZNEJ 2009, tom 5, nr 4
Rozpoznawanie
Trudności różnicowego rozpoznawania obejmują
odróżnienie nowotworu od zmian powstałych w mar-
skości wątroby (zwłaszcza zmiany powstałe w przebie-
gu procesów naprawczych — guzki regeneracyjne
i dysplastyczne). Guzki regeneracyjne najlepiej obra-
zuje badanie CT w fazie przed podaniem kontrastu
jako niewielkie zmiany o wysokiej gęstości, podczas
gdy w badaniu MR są one ciemne w T2-zależnych
obrazach z powodu obecności hemosyderyny. Guzki
dysplastyczne wyróżniają się wyraźnym wzmocnieniem
kontrastowym we wszystkich badaniach przy braku wy-
płukiwania kontrastu w fazie miąższowo-wrotnej. Roz-
poznanie nowotworu jest możliwe na podstawie wspo-
mnianej cechy szybkiego wypłukiwania masy guza
z kontrastu przy jednoczesnym zachowanym wzmoc-
nieniu torebki. Powstały w guzku dysplastycznym no-
wotwór przybiera obraz „guza w guzie” (wzmocniony
kontrastowo guzek dysplastyczny i umiejscowiony
w środku guzek z częściowo wypłukanym kontrastem),
którego wykrycie jest możliwe przy użyciu trzech me-
tod [24–26].
W przypadkach HCC powstałego w wątrobie bez
cech marskości (zwykle chorzy zgłaszają się stosun-
kowo późno, a guz osiąga średnicę nawet powyżej
10 cm) morfologia nowotworu jest podobna do ob-
serwowanej w przypadku wątroby marskiej, ale symp-
tomatologia radiologiczna jest bogatsza ze względu
na większe wymiary zmian. Rozpoznanie różnicowe
jest trudniejsze, ponieważ opiera się na różnicowaniu
z postacią wewnątrzwątrobową raka dróg żółciowych,
przerzutami raka nerkowo-komórkowego, guzów neu-
roendokrynnych i innych rzadziej występujących no-
wotworów [21, 26].
Nowotwór cechuje bogate unaczynienie, ale
w przypadku większych guzów mogą występować
ogniska martwicy. Pierwszym objawem radiologicz-
nym może być krwawienie do jamy otrzewnej w na-
stępstwie pękania obwodowo położonych guzów
(szczególnie w przypadku współwystępowania zabu-
rzeń krzepnięcia) [26].
Rzadko występującą postać HCC, jaką jest rak
włóknisto-blaszkowy (FLC,
fibrolamellar carcinoma
),
należy różnicować przede wszystkim z ogniskowym roz-
rostem wątroby (FNH,
focal nodular hyperplasia
) i kla-
syczną postacią nowotworu [27]. Postać FLC charak-
teryzuje się obecnością zwapnień w guzie (do 90% przy-
padków), a po podaniu kontrastu zmianą w części cen-
tralnej podobną do blizny centralnej występującej
w sposób typowy w FNH, co odpowiada martwicy
w części środkowej nowotworu i nie wzmacnia się
w późnych seriach badań CT i MR.
Przerzuty HCC występują najczęściej w okolicy
wnęki wątroby i sieci mniejszej oraz w późnym okresie
również w kościach i płucach. Ocena węzłów chłonnych
w okolicy wnęki wątroby i sieci mniejszej jest trudna,
Nieinwazyjna diagnostyka obrazowa
W rozpoznawaniu HCC najczęściej wykorzystywa-
nymi, nieinwazyjnymi metodami obrazowania są ul-
trasonografia (USG,
ultrasonography
) po podaniu środ-
ka cieniującego oraz badania komputerowej tomogra-
fii (CT,
computed tomography
) i magnetycznego rezo-
nansu (MR,
magnetic resonance
). Obraz uzyskiwany
w wymienionych badaniach jest charakterystyczny, ale
należy pamiętać o występowaniu odmian i postaciach
rzadziej spotykanych.
Zwapnienia w obrębie guza występują rzadko (do
10%) i są najlepiej widoczne w badaniu CT przed po-
daniem kontrastu. Wysycenie nowotworu niekiedy
różni się od pozostałego miąższu wątroby i odznacza
się niską echogenicznością w obrazie USG, hipoden-
syjnością w badaniu CT i niższym od pozostałego miąż-
szu sygnałem w badaniu MR. Po podaniu kontrastu
wysycenie guza ulega znacznemu zwiększeniu w fazie
tętniczej badania. Zazwyczaj HCC jest najlepiej wi-
doczny w późnej fazie tętniczej (między 30. i 42. se-
kundą po podaniu kontrastu przez strzykawkę auto-
matyczną z szybkością 4–6 ml/sekundę do żyły odłok-
ciowej). W guzie — po krótkim okresie znacznego
wzmocnienia kontrastowego — dochodzi do wypłu-
kania kontrastu i jego wysycenie jest mniejsze niż ota-
czającego niezmienionego miąższu wątroby (faza
wrotno-miąższowa między 70. i 90. sekundą od po-
czątku badania). Powolne wypłukiwanie kontrastu
dotyczy HCC ze zwłóknieniem, co jest sytuacją wy-
stępującą rzadko [21].
Zmianę w wysyceniu guza można wykazać przy uży-
ciu wszystkich metod nieinwazyjnej diagnostyki obra-
zowej (MR, CT i USG), a ich porównanie wskazuje
na niewielką przewagę lub podobną wartość MR i CT
oraz nieco niższą wartość badania USG. Nowotwór
często posiada torebkę, a duże guzy o średnicy powy-
żej 5 cm — w odróżnieniu od mniejszych zmian
— niekiedy zawierają dodatkowo tkankę tłuszczową
i część torbielowatą z płynem o wysokiej zawartości
białka. Metodą bardziej czułą w wykrywaniu tkanki
tłuszczowej i różnicowaniu charakteru płynu jest ba-
danie MR (CT i USG odgrywają rolę pomocniczą).
W przebiegu HCC może dochodzić do naciekania
naczyń wątrobowych (zwłaszcza żyły wrotnej i żył wą-
trobowych) z wrastaniem nowotworu do ich światła
i powstawaniem przetok tętniczo-wrotnych oraz spo-
radycznie tętniczo-wątrobowych lub wrotno-żylnych.
W ocenie morfologii naczyń najbardziej wartościowe
wyniki daje badanie angiografii CT [22]. Przetoki
tętniczo-wrotne i tętniczo-wątrobowe mogą prowadzić
do powstania hiperkinetycznego nadciśnienia wrot-
nego [23].
128
www.opk.viamedica.pl
Maciej Krzakowski i wsp.,
HCC — rozpoznanie i leczenie
ponieważ adenomegalia jest częsta w przebiegu mar-
skości wątroby. Przerzuty w węzłach chłonnych rzadko
zachowują morfologię HCC (wzmocnienie w fazie tęt-
niczej i wypłukiwanie kontrastu w fazie miąższowej).
Obecność przerzutów w odległych narządach najlepiej
można ocenić za pomocą badania CT [26].
Metody obrazowania HCC mają ograniczenia, do
których należy toksyczność środków cieniujących
(badania CT i MR) i działanie promieniowania jonizu-
jącego (badanie CT) oraz konieczność współpracy cho-
rego przy pewnej niestabilności środka cieniującego
(badanie USG).
Wymienione metody mają różną wartość w rozpo-
znawaniu HCC i zmian wtórnych poza wątrobą. Ba-
danie CT jest przydatne podczas planowania chirur-
gicznego leczenia w związku z możliwością oceny to-
pografii i obecności zmian w naczyniach. Metodą naj-
bardziej czułą w rozpoznawaniu HCC obecnie jest
MR, a USG jest metodą najmniej ryzykowną dla cho-
rych.
Europejskie Towarzystwo Badania Wątroby (EASL,
European Association for the Study of Liver
) i Amery-
kańskie Towarzystwo Badań Chorób Wątroby (AASLD,
American Association for the Study of Liver Diseases
)
oraz inne towarzystwa krajowe i regionalne zalecają
nadzór chorych z grupy zwiększonego ryzyka wystąpie-
nia HCC [28, 29], do której należą przede wszystkim
chorzy z marskością wątroby niezależnie od etiologii.
W przypadku wykrycia zmiany ogniskowej u chorych
bez marskości wątroby rozpoznanie HCC wymaga wy-
kluczenia naczyniaka, ogniskowego przerostu guzko-
wego, gruczolaka wątrobowokomórkowego i przerzu-
tu raka nerki lub raka neuroendokrynnego. Decyzję
o wykonaniu celowanej biopsji guza u chorego z mar-
skością wątroby podejmuje się wyłącznie w przypadku
niejednoznacznych lub sprzecznych wyników badań ob-
razowych i AFP oraz pod warunkiem, że wynik biopsji
będzie miał istotne znaczenie dla wyboru metody le-
czenia.
W Polsce dotychczas powszechnie nie prowadzi się,
ani nawet formalnie nie zaleca się nadzoru chorych ze
zwiększonym ryzykiem HCC. Według zaleceń Polskie-
go Towarzystwa Hepatologicznego (PTH), które zostały
opublikowane w 2009 roku [30], w najbliższym czasie
będzie konieczne wprowadzenie nadzoru w związku ze
spodziewanym wzrostem ryzyka zachorowania na HCC.
Wytyczne EASL zalecają prowadzenie nadzoru,
który powinien obejmować przeprowadzenie badania
USG w odstępach 6-miesięcznych u wszystkich cho-
rych z marskością w stopniu A i B według czynnościo-
wej klasyfikacji Child-Pugh. Nie zaleca się dokony-
wania oznaczeń stężenia AFP w ramach nadzoru cho-
rych z grup ryzyka HCC, natomiast ocena AFP ma
duże znaczenie w potwierdzeniu nowotworowego cha-
rakteru zmiany ogniskowej w wątrobie o niejedno-
znacznych cechach w badaniach obrazowych oraz
w przypadku braku możliwości wykonania badania cy-
tologicznego lub histologicznego. W przypadku wy-
krycia w ramach nadzoru zmiany o średnicy 1–2 cm
w celu rozpoznania HCC należy przeprowadzić 2 ba-
dania obrazujące (USG z kontrastowym wzmocnie-
niem, dynamiczna CT lub MR), a w przypadkach wąt-
pliwych — wobec braku charakterystycznego obrazu
radiologicznego — konieczne jest wykonanie bada-
nia cytologicznego lub histologicznego materiału po-
chodzącego ze zmiany. Natomiast w sytuacji stwier-
dzenia zmiany o średnicy większej niż 2 cm do rozpo-
znania HCC wystarczają wyniki nieinwazyjnych badań
(tzn. dwa wysokiej klasy badania obrazowe spośród
USG ze wzmocnieniem kontrastowym, dynamicznej
CT lub MR), które potwierdzają hiperwaskularyza-
cję guza w fazie tętniczej i szybkie wypłukiwanie kon-
trastu w fazie żylnej badania. Dysponując jedynie po-
jedynczym badaniem obrazowym, nowotwór można
rozpoznać w przypadku obecności charakterystycz-
Markery serologiczne
Jedynym serologicznym markerem HCC jest a-fe-
toproteina (AFP), natomiast inne (np. des-g-karbok-
syprotrombina lub izoformy AFP) są nadal przedmio-
tem klinicznych badań. Stężenia surowicze AFP nie
wykazują ścisłej korelacji z zaawansowaniem HCC. Nie
wszystkie HCC wydzielają AFP i prawidłowe stężenia
występują nawet u 40% chorych (szczególnie w przy-
padku alkoholowej marskości), a wzrost stężenia AFP
nie występuje w przebiegu FLC. W związku z tym czu-
łość oznaczania AFP jedynie nieznacznie przekracza
60%. Swoistość diagnostyczna AFP jest również ogra-
niczona, ponieważ podwyższone stężenia AFP nie
muszą wiązać się z HCC. Źródłem podwyższonego stę-
żenia AFP może być regenerująca się wątroba w prze-
biegu ostrego lub przewlekłego uszkodzenia, rak za-
rodkowy, niewydolność nerek oraz — znacznie rzadziej
— gruczolakoraki płuca, przewodu pokarmowego lub
jajnika (
hepatoid cancers
) [18].
Wczesne wykrywanie
Przed wprowadzeniem nowoczesnych metod obra-
zowania wątroby u większości chorych HCC rozpozna-
wano w zaawansowanych stadiach z obecnością obja-
wów zależnych od nowotworu. Około 40% HCC przez
długi czas przebiega bezobjawowo, co uniemożliwia
wykrycie nowotworu w przypadku niewykonywania
badań obrazowych. Ostatnio, w związku z przeprowa-
dzanymi częściej systematycznymi badaniami chorych
z marskością wątroby i większą dostępnością nowocze-
snych metod obrazowania, HCC rozpoznaje się
w znacznie wcześniejszych i w bezobjawowych stadiach.
www.opk.viamedica.pl
129
[ Pobierz całość w formacie PDF ]