RakTrzustki PrzyczynyOpoznieniawRozpoznaniu, Medycyna
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
PRACE ORYGINALNE
Piotr MYLIWIEC
Bogus³aw KÊDRA
Przyczyny opónienia rozpoznania raka
trzustki. Badania w³asne i proponowany
algorytm
Causes of delayed diagnosis of pancreatic cancer.
Own study and proposed algorithm
II Klinika Chirurgii Ogólnej
i Gastroenterologicznej
Uniwersytetu Medycznego w Bia³ymstoku
Kierownik: Dr hab. n. med. Bogus³aw Kêdra
Rak trzustki jest czwart¹ co do czê-
stoci przyczyn¹ zgonów z powodu
nowotworów z³oliwych w Stanach
Zjednoczonych, a szóst¹ w Europie.
Liczba zachorowañ na raka trzustki
wzrasta w wysoko rozwiniêtych kra-
jach. Autorzy omawiaj¹ przyczyny pó-
nego rozpoznania raka trzustki, przy-
taczaj¹c przeprowadzone w Polsce
badania statystyczne. Na ich podsta-
wie odpowiadaj¹ na postawione w ty-
tule pytanie. Omawiane jest znaczenie
poszczególnych elementów postêpo-
wania diagnostycznego dla ostatecz-
nego rozpoznania. Przytaczane s¹ naj-
czêstsze objawy choroby. Autorzy za-
³¹czaj¹ krótk¹ charakterystykê najwa¿-
niejszych badañ dodatkowych. Opisu-
j¹c postêpowanie diagnostyczne, au-
torzy proponuj¹ jego algorytm. W pra-
cy przedstawiono przypadek kliniczny
chorego na raka g³owy trzustki. Dia-
gnostyka pacjenta trwa³a przez 6 mie-
siêcy. W tym czasie trzykrotnie wyko-
nano badanie ultrasonograficzne jamy
brzusznej i dwukrotnie gastroskopiê.
Tomografiê komputerow¹ zlecono do-
piero po 5 miesi¹cach, kiedy chory
straci³ ponad 25% masy cia³a. Osta-
tecznie rozpoznano raka na granicy
g³owy i trzonu trzustki z przerzutami
do w¹troby. Leczenie chirurgiczne pa-
cjenta ograniczy³o siê do pobrania
wycinków i zabiegu paliatywnego. Au-
torzy postuluj¹ wczesne rozszerzenie
diagnostyki u chorych podejrzanych o
chorobê nowotworow¹.
Pancreatic cancer is the forth lead-
ing cause of mortality due to malignant
neoplasms in U.S.A and sixth in Eu-
rope. Also in Poland incidence of the
disease has been increasing. The au-
thors discuss causes of late diagno-
sis of pancreatic cancer and cite the
statistical research conducted in Po-
land. On their basis they answer the
title question. The significance of indi-
vidual elements of diagnostic proceed-
ings is discussed. The most frequent
symptoms of the disease are listed.
The most important procedures are
shortly characterized. Describing the
diagnostic tools, the authors propose
an algorythm of diagnostic proceed-
ings. A clinical case of the patient af-
fected by pancreatic head cancer is
presented. It took 6 months to diag-
nose the patient. During that time three
times and abdominal ultrasound scan
was performed and the patient under-
went gastroscopy twice. Computed
tomography was ordered only after 5
months, during which the patient lost
over 25% of his body weight. Eventu-
ally a tumour at the limit of pancreatic
head and body with liver metastases
was diagnosed. Surgical treatment
was limited to taking specimens and
palliative procedure. The authors pos-
tulate early deepening of diagnostic
proceedings in all patients suspected
of malignant tumours.
Dodatkowe s³owa kluczowe:
rak trzustki
diagnostyka
Additional key words:
pancreatic cancer
diagnosis
Adres do korespondencji:
Dr Piotr Myliwiec
II Klinika Chirurgii Ogólnej
i Gastroenterologicznej
Uniwersytetu Medycznego w Bia³ymstoku
Wprowadzenie
Rak trzustki jest czwart¹ co do czêsto-
ci przyczyn¹ zgonów z powodu nowotwo-
rów z³oliwych w Stanach Zjednoczonych,
a szóst¹ w Europie. Liczba zachorowañ na
raka trzustki wzrasta we wszystkich krajach
rozwiniêtych. Jest to jeden z najbardziej
agresywnych nowotworów. rednia piêcio-
letniego prze¿ycia nie przekracza 5% [3].
Pomimo szybkiego postêpu choroby, obja-
wy kliniczne wystêpuj¹ stosunkowo póno.
St¹d tylko nieliczni chorzy mog¹ byæ pod-
dani operacji resekcyjnej. Przyczynia siê to
do wysokiej miertelnoci chorych na raka
trzustki [5]. Czy mo¿na to zmieniæ?
Odsetek resekcyjnoci raków trzustki w
Europie waha siê w du¿ych badaniach od
2,6% do 4,2%, podczas gdy w Stanach Zjed-
noczonych jest ponad dwukrotnie wy¿szy
(9%) [1]. Czy wynika to z wiêkszej sprawno-
ci chirurgów? Wydaje siê, ¿e istotniejsze jest
wczesne rozpoznanie choroby. Ile potrzeba
czasu, ¿eby rozpoznaæ raka trzustki?
W Ma³opolsce przeprowadzono bada-
nia, których celem by³a odpowied na po-
wy¿sze pytanie. Analizowano w nich trzy
okresy: od pierwszych objawów do zg³osze-
nia siê do lekarza, od pierwszej wizyty u le-
karza do ostatecznego rozpoznania oraz od
ustalenia diagnozy do rozpoczêcia leczenia
(tabela I). Dokonano tak¿e porównania
Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 7-8
345
 dwóch okresów: przed i po 1990 r. Okaza³o
siê, ¿e od pierwszych objawów do ustalenia
rozpoznania up³ywa rednio pó³ roku. Przed
rokiem 1990 potrzeba by³o na to jeszcze o
1 miesi¹c d³u¿ej (badania w³asne).
Z czego wynika opónienie w rozpozna-
niu raka trzustki? W g³ównej mierze mo¿na
je przypisaæ naturalnej biologii raka trzustki
oraz opiesza³oci chorych. Na te elementy
nie mamy wp³ywu. Warto zatem zwróciæ
uwagê, ile czasu potrzebuje lekarz na usta-
lenie rozpoznania? Z przeprowadzonych
badañ wynika, ¿e trwa to rednio prawie dwa
miesi¹ce, a w pojedynczych przypadkach
przekracza 1 rok. Co mo¿na zrobiæ, aby ten
czas maksymalnie skróciæ? Stosowaæ wy-
dolne procedury diagnostyczne u w³aciwie
wyselekcjonowanych chorych.
Jakie element w najwiêkszym stopniu
przyczynia siê do ustalenia rozpoznania?
Przeprowadzono tak¹ analizê u chorych z
objawami ¿ó³taczki mechanicznej, która jest
najczêstszym objawem raka trzustki. Oka-
za³o siê, ¿e w³aciwe rozpoznanie w ponad
50% zale¿y od badania podmiotowego, czyli
wywiadu (tabela II), podczas gdy badania
dodatkowe przyczyniaj¹ siê do postawienia
diagnozy w zaledwie 25-30% (badania w³a-
sne).
Jakie s¹ najczêstsze objawy raka trzust-
ki? Ich zestawienie przedstawiono w tabeli
III [5]. Najbardziej typowe s¹ bezbólowa
¿ó³taczka, utrata masy cia³a oraz ból w nad-
brzuszu promieniuj¹cy do pleców. ¯ó³tacz-
ka w raku trzustki ma czêsto niewielkie na-
silenie (stê¿enie bilirubiny 2-3mg/dl), mo¿e
okresowo ustêpowaæ i nawracaæ. Jest to
objaw, który wczenie wystêpuje u chorych
z rakiem g³owy trzustki. ¯ó³taczka mecha-
niczna wi¹¿e siê z wy¿szym odsetkiem re-
sekcyjnoci raka o tej lokalizacji (45%) w
porównaniu z chorymi, u których nie dosz³o
do ¿ó³taczki (10%). Warto wiêc wypytywaæ
chorych o przemijaj¹c¹ bezbólow¹ ¿ó³tacz-
kê i kierowaæ ich wczenie na cholangiogra-
fiê ECPW (endoskopowa cholangiopankre-
atografia wsteczna) lub MRCP (cholangio-
pankreatografia rezonansu magnetyczne-
go). Charakterystyczny jest obraz przybro-
dawkowego ucisku przez guz na przewód
¿ó³ciowy wspólny oraz przewód trzustkowy
z ich poszerzeniem powy¿ej (rycina 1).
ECPW umo¿liwia jednoczesne pobranie
wymazu szczoteczkowego, a w razie potrze-
by tak¿e za³o¿enie protezy do dróg ¿ó³cio-
wych [8].
Objawy takie jak: wyczuwalny guz w ja-
mie brzusznej, wodobrzusze, czy powiêk-
szenie wêz³ów ch³onnych nadobojczyko-
wych, a tak¿e sta³y ból promieniuj¹cy do ple-
ców czy znaczna i szybka utrata masy cia³a
wiadcz¹ zwykle o nieoperacyjnym nowo-
tworze [1].
Wstêpnym badaniem obrazowym jest
USG brzucha, które mo¿e wykazaæ posze-
rzenie dróg ¿ó³ciowych, a czasem tak¿e guz
trzustki, czy zmiany przerzutowe. Jednak
ujemny wynik USG nie usprawiedliwia za-
przestania dalszej diagnostyki. Nale¿y wów-
czas skierowaæ chorego na tomografiê kom-
puterow¹ jamy brzusznej. Dwufazowa (têt-
nicza i ¿ylna) spiralna tomografia kompute-
rowa z u¿yciem kontrastu do¿ylnego stano-
wi z³oty standard w rozpoznaniu i diagno-
styce ró¿nicowej zmian guzowatych trzust-
Tabela I
Zestawienie redniego czasu (dni), w jakim rak trzustki sk³ania chorych do zg³oszenia siê do lekarza, w
jakim zostaje ustalone rozpoznanie i wdro¿one w³aciwe leczenie.
Mean time during which patients present to a doctor, during which the diagnosis is made and proper treatment is
instituted.
O
K
R
E
S
(
(
R
a
(
i
a
p
s
o
y
-
w
i
a
u
l
1
6
1
6
1
6
(
p
s
w
i
a
-
o
a
e
r
8
7
5
4
6
6
(
r
-
w
³
e
l
6
5
6
3
6
4
(
P
i
s
o
y
-
l
s
a
2
9
2
8
2
8
(
Tabela II
Udzia³ poszczególnych elementów w ustaleniu
rozpoznania u chorych z ¿ó³taczk¹ mechaniczn¹.
The importance of respective elements for making the
diagnosis in patients with obstructive jaundice.
W
w
i
5
B
a
p
i
o
e
1
W
p
3
T
y
d
y
c
2
Tabela III
Czêstoæ wystêpowania ró¿nych objawów u chorych
na raka trzustki.
The incidence of respective symptoms in patients with
pancreatic cancer.
¿
a
m
e
5
b
w
n
5
u
t
e
m
a
c
5
o
4
n
4
w
y
m
i
y
2
w
y
n
1
Rycina 1
Obrazy endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej demonstruj¹ce zwê¿enie przewodu ¿ó³ciowego
wspólnego oraz przewodu trzustkowego w obrêbie g³owy trzustki (po stronie lewej) oraz zwê¿enie przewodu
trzustkowego na granicy trzonu i ogona (po stronie prawej).
Images of endoscopic retrograde cholangiopancreato-graphy demonstrating stenosis of common bile duct and
pancreatic duct within pancreatic head (at the left) and pancreatic duct stenosis at the boundary of pancreatic body/
tail (at the right).
ki. Umo¿liwia te¿ wykrycie ewentualnych
zmian przerzutowych w w¹trobie lub wê-
z³ach ch³onnych. Zbli¿on¹ wartoæ ma to-
mografia rezonansu magnetycznego [11].
Pozytronowa tomografia emisyjna nie prze-
wy¿sza tomografii komputerowej w ocenie
wêz³ów ch³onnych, natomiast doæ dobrze
ocenia nawet niewielkie guzy [6]. Bardzo
wysok¹ czu³oæ w rozpoznawaniu zmian zlo-
kalizowanych oko³obrodawkowo oraz w oce-
nie nacieku guza trzustki na naczynia krwio-
none ma ultrasonografia endoskopowa
(EUS). Podczas EUS mo¿na wykonaæ biop-
sjê aspiracyjn¹ cienkoig³ow¹ zmian nowo-
tworowych. W przeciwieñstwie do biopsji
przezskórnej wi¹¿e siê ona z du¿o mniej-
szym ryzykiem rozsiewu nowotworowego w
otrzewnej [12]. Proponowany algorytm po-
stêpowania diagnostyczno-terapeutycznego
w raku trzustki przedstawiono na rycinie 1.
W chwili obecnej nie ma surowiczych
czy molekularnych markerów swoistych dla
wczesnego raka trzustki. Oznaczanie CA
19-9 ma wiêksze znaczenie dla monitoro-
wania skutecznoci leczenia, ni¿ dla rozpo-
znania choroby [9].
Pojawienie siê cukrzycy w zaawansowa-
nym wieku, a tak¿e podwy¿szenie aktyw-
noci enzymów trzustkowych w surowicy
mog¹ wskazywaæ na raka trzustki i warto w
tych sytuacjach rozwa¿yæ wykonanie badañ
obrazowych [10].
Opis przypadku
65-letni pacjent z cukrzyc¹ typu II, po cholecystek-
tomii laparoskopowej w 2004 r., zosta³ przyjêty do Kliniki
celem leczenia operacyjnego w drugiej po³owie czerw-
ca 2007r. Pierwsze dolegliwoci w postaci s³abo zlokali-
346
Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 7-8
P. Myliwiec i wsp.
t
t
Podejrzenie guza trzustki
Rycina 2
Proponowany algorytm postêpowania
diagnostyczno-terapeutycznego w raku trzustki.
Proposed algorithm of diagnostic and therapeutic
management of pancreatic cancer.
¯ó³taczka ?
USG
± ECPW, MRCP
Spiralne CT lub MRI
NIE
Przerzuty odleg³e?
TAK
EUS, Doppler
(ocena naciekania)
Biopsja
Aspiracyjna
Cienkoig³owa
NIE
Guz resekcyjny?
TAK
Chemioterapia
Protezowanie endoskopowe
Zabieg paliatywny
Laparotomia
Rycina 3
Tomografia komputerowa przed operacj¹ (widoczny
guz trzustki, oznaczony podwójn¹ strza³k¹, oraz
przerzut do w¹troby, oznaczony strza³k¹
przerywan¹).
Computed tomography scan before the operation (to be
seen: pancreatic tumour, marked with a double arrow,
and hepatic metastasis, marked with a dashed arrow).
Rycina 4
Zdjêcie ródoperacyjne (widoczny guz trzustki otoczony przez pakiety wêz³ów ch³onnych, oznaczony
podwójn¹ strza³k¹, oraz przerzut do w¹troby, oznaczony strza³k¹ przerywan¹).
Intraoperative image (to be seen: pancreatic tumour surrounded by the packets of lymph nodes, marked with a
double arrow, and hepatic metastasis, marked with a dashed arrow).
zowanych bólów nadbrzusza promieniuj¹cych do ple-
ców pojawi³y siê w grudniu 2006 r. Towarzyszy³a im utrata
apetytu i stopniowe os³abienie. Do lekarza pacjent zg³o-
si³ siê na pocz¹tku stycznia 2007 r. Wykonano gastro-
skopiê, stwierdzaj¹c refluks dwunastniczo-¿o³¹dkowy
oraz intensywnie zaczerwienion¹ luzówkê ca³ego ¿o-
³¹dka. Szybki test ureazowy by³ ujemny. Pacjent otrzy-
ma³ leki prokinetyczne. Nasilaj¹ce siê dolegliwoci sk³o-
ni³y go do ponownej wizyty u lekarza w po³owie lutego.
Wykonano badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej
stwierdzaj¹c: Stan po cholecystektomii. W¹troba hiper-
echogenna, jednorodna, o g³adkiej powierzchni, ostrym
brzegu. Drogi ¿ó³ciowe nieposzerzone. Trzustka niewi-
doczna. Nerki, ledziona bez zmian. Przeprowadzo-
no tak¿e badanie ka³u, które nie wykaza³o jaj paso¿ytów
i cyst lamblii. Z powodu nasilenia dolegliwoci pacjent
trafi³ w marcu do Szpitala Rejonowego, gdzie by³ hospi-
talizowany w oddziale wewnêtrznym. Ponownie wyko-
nano gastroskopiê, stwierdzaj¹c stan zapalny b³ony lu-
zowej ¿o³¹dka. Wynik badania ultrasonograficznego by³
podobny do poprzedniego. Wdro¿ono leczenie inhibito-
rami pompy protonowej i wypisano chorego do domu.
W maju pacjent trafi³ do prywatnego gabinetu gastrolo-
gicznego z silnym bólem w nadbrzuszu i utrat¹ masy
cia³a 20 kg w ci¹gu ostatnich 3 miesiêcy. Wobec ujem-
nego wyniku USG chorego skierowano na tomografiê
komputerow¹ jamy brzusznej, wyznaczaj¹c termin w
czerwcu. Badanie pacjent wykona³ prywatnie pod koniec
maja. Na jego podstawie rozpoznano guz na granicy
g³owy i trzonu trzustki oraz liczne zmiany w w¹trobie o
charakterze przerzutów (rycina 3). Zgodnie z zaleceniem
gastrologa chory uda³ siê do onkologa, jednak z powo-
du braku potwierdzenia histopatologicznego skierowa-
Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 7-8
347
no pacjenta do dalszej diagnostyki. Chorego przyjêto do
II Kliniki Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej Aka-
demii Medycznej w Bia³ymstoku. Po przygotowaniu wy-
konano operacjê. W czasie zabiegu stwierdzono: trzon
i czêciowo g³owa trzustki objête du¿ym, nieruchomym
guzem nowotworowym. W obu p³atach w¹troby liczne
ró¿nej wielkoci guzy przerzutowe. Liczne powiêkszo-
ne, pakietowane wêz³y ch³onne oko³otrzustkowe (ryci-
na 4). Usuniêto kilka wêz³ów ch³onnych oraz jeden prze-
rzut z w¹troby. Wykonano zespolenie przewodu ¿ó³cio-
wego wspólnego z dwunastnic¹ bok do boku oraz ze-
spolenie ¿o³¹dkowo-czcze zaokrê¿nicze tylne. Po wy-
gojeniu rany chorego wypisano do domu z zaleceniem
dalszego leczenia w Centrum Onkologii. Histopatologicz-
nie zarówno w materiale z wêz³ów ch³onnych, jak i z
w¹troby rozpoznano: Adenocarcinoma metastaticum.
cach, w czasie których utrata masy cia³a
przekroczy³a 25%. W tym czasie wykona-
no trzykrotnie USG brzucha, dwukrotnie ga-
stroskopiê, a nawet badanie ka³u w kierun-
ku paso¿ytów.
Po wstêpnej diagnostyce przyjêto, ¿e
przyczyn¹ dolegliwoci jest zapalenie b³o-
ny luzowej ¿o³¹dka i przepisano choremu
leki przeciwwrzodowe, które nie przynios³y
poprawy. Mimo to nie zmieniono postêpo-
wania i nie pog³êbiono diagnostyki. Na pew-
no warto by³oby rozwa¿yæ, czy nasilenie do-
legliwoci chorego mog³o odpowiadaæ po-
stawionej pocz¹tkowo diagnozie.
Nieskutecznoæ zastosowanego lecze-
nia powinna te¿ wzbudziæ czujnoæ lekarza.
Na etapie, na którym podjêto leczenie oma-
wianego chorego, zaledwie oko³o 30% pa-
cjentów prze¿ywa 1 rok. rednie prze¿ycia
5-letnie chorych po zabiegach resekcyjnych
oscyluj¹ w granicach niespe³na 20%. Jed-
nak, jeli chory jest poddany operacji w I
stadium zaawansowania wed³ug TNM, to
szanse na prze¿ycie 5 lat siêgaj¹ ponad 50%
[3,4], pod warunkiem radykalnie przeprowa-
dzonego zabiegu, uwzglêdniaj¹cego rozsze-
rzon¹ limfadenektomiê [7]. Dlatego warto
d¹¿yæ do wczesnego rozpoznania nawet w
tak niekorzystnej rokowniczo chorobie, jak¹
jest rak trzustki. W fazie próby s¹ obecnie
badania przesiewowe chorych z grup naj-
wiêkszego ryzyka, maj¹ce na celu rozpozna-
nie raka trzustki w fazie przedklinicznej [2,3].
Pimiennictwo
1. Alexakis N., Halloran C., Raraty M. et al.: Current
standards of surgery for pancreatic cancer. Br. J.
Surg. 2004, 91, 1410.
2. Brand R.E., Lynch H.T.: Identification of high-risk
pancreatic cancer-prone families. Gastroenterol. Clin.
North Am. 2004, 33, 907.
3. Canto M.I.: Screening for pancreatic neoplasia in
high-risk individuals: who, what, when, how? Clin.
Gastroenterol. Hepatol. 2005, 3, S46.
4. Kêdra B., Popiela T., Sier¿êga M., Precht A.: Prog-
nostic factors of long-term survival after resective
procedures
pancreatic
cancer.
Hepatogastroenterology 2001, 48, 1762.
5. Michaud D.S.: Epidemiology of pancreatic cancer.
Minerva Chir. 2004, 59, 99.
6. Pakzad F., Groves A.M., Ell P.J.: The role of posi-
tron emission tomography in the management of
pancreatic cancer. Semin. Nucl. Med. 2006, 36, 248.
7. Popiela T., Kêdra B., Sier¿êga M.: Does extended
lymphadenectomy improve survival of pancreatic
cancer patients? Acta Chir. Belg. 2002, 102, 78.
8. Rocha Lima C.M., Centeno B.: Update on pancre-
atic cancer. Curr. Opin. Oncol. 2002, 14, 424.
9. Rosty C., Goggins M.: Early detection of pancreatic
carcinoma. Hematol. Oncol. Clin. North Am. 2002,
16, 37.
10. Senior K.: Late-onset diabetes and the link with pan-
creatic cancer. Lancet Oncology 2005, 6, 641.
11. Smith S.L., Rajan P.S.: Imaging of pancreatic ad-
enocarcinoma with emphasis on multidetector CT.
Clin. Radiol. 2004, 59, 26.
12. Tamm E., Charnsangavej C.: Pancreatic cancer:
current concepts in imaging for diagnosis and stag-
ing. Cancer J. 2001, 7, 298.
Omówienie
Przedstawiony powy¿ej pacjent z rakiem
trzustki jest niestety typowym przyk³adem
opiesza³oci diagnostycznej. Od momentu
pierwszej wizyty u lekarza rodzinnego do
leczenia operacyjnego minê³o prawie 6 mie-
siêcy. Doæ wczenie, bo ju¿ po oko³o mie-
si¹cu od pocz¹tku dolegliwoci chory uda³
siê gabinetu lekarskiego. W pierwszej ko-
lejnoci wykonano gastroskopiê oraz USG
brzucha, co by³o postêpowaniem w pe³ni
uzasadnionym, choæ nie wystarczaj¹cym.
Badanie ultrasonograficzne jest wietnym
badaniem wstêpnym, jednak jego czu³oæ
jest zbyt ma³a, aby przy podejrzeniu choro-
by nowotworowej mo¿na by³o na nim po-
przestaæ. Na tomografiê komputerow¹ skie-
rowano chorego dopiero po piêciu miesi¹-
348
Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 7-8
P. Myliwiec i wsp.
for
[ Pobierz całość w formacie PDF ]