RakSzyjkiMacicy ZALECENIA2009, Medycyna
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Rak szyjki macicy
Epidemiologia i etiologia
Pod względem zachorowalności na raka szyjki macicy Polska zajmuje średnią pozycję
wśród innych państw na świecie. Współczynniki zachorowalności i umieralności w Polsce od
lat 80. XX wieku wykazują zbliżony poziom z zaznaczoną niewielką tendencją spadkową. Jed−
nocześnie Polska należy do krajów o najniższym odsetku 5−letnich przeżyć względnych cho−
rych na raka szyjki macicy, co jest najlepszym miernikiem wyleczalności. W 2006 roku odno−
towano 3226 zachorowań (standaryzowany współczynnik — 11,3/10
5
) i 1824 zgonów (stan−
daryzowany współczynnik — 5,6/10
5
).
W etiologii raka szyjki macicy najważniejszą rolę odgrywa zakażenie wirusem brodawczaka
ludzkiego (HPV,
human papilloma virus
). Częstość zakażeń wirusem HPV w krajach o wyso−
kiej zachorowalności na raka szyjki macicy mieści się w granicach 10–20%, a w krajach
o niskiej zachorowalności na ten nowotwór wynosi 5–10%. Inne czynniki etiologiczne wymie−
niono w podrozdziale „Profilaktyka”.
234
Ginekologia onkologiczna
Tabela 1. Czynniki ryzyka zachorowania na raka szyjki macicy
Czynniki główne Czynniki prawdopodobne
Zakażenie HPV Wieloletnie stosowanie hormonalnych środków
antykoncepcyjnych
Wiek Niewłaściwa dieta (np. brak witaminy C)
Wczesne rozpoczęcie życia seksualnego Zakażenie wirusem HIV
Duża liczba partnerów seksualnych
Stany zapalne narządu płciowego przenoszone
drogą płciową, inne niż HPV (np. chlamydia, rzęsistek,
wirus opryszczki HSV−2)
Duża liczba porodów
Palenie tytoniu
Niski status socjoekonomiczny
Stwierdzona wcześniej patologia
w badaniu cytologicznym
Partnerzy podwyższonego ryzyka
(niemonogamiczni, z infekcją HPV)
Profilaktyka
Spośród czynników zwiększających ryzyko zachorowania na raka szyjki macicy wyróżnia
się główne i prawdopodobne (tab. 1).
Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia (WHO,
World Health Organization
) wy−
różnia się następujące rodzaje profilaktyki raka szyjki macicy:
— profilaktyka pierwotna — zapobieganie poprzez informowanie o czynnikach ryzyka zacho−
rowania oraz szczepienia przeciwko onkogennym typom wirusa HPV;
— profilaktyka wtórna — wykrywanie stanów przednowotworowych i wczesnych postaci raka;
— profilaktyka trzeciorzędowa — prawidłowa diagnostyka i leczenie raka.
Profilaktyka pierwotna
Najskuteczniejszą metodą unikania czynników ryzyka rozwoju raka szyjki macicy jest oświata
zdrowotna informująca o czynnikach zwiększonego ryzyka zachorowania na raka szyjki macicy
i kształtująca zachowania prozdrowotne (tzw. aktywna postawa wobec zagrożenia chorobą).
Infekcja wirusem HPV jest najistotniejszym czynnikiem zachorowania na raka szyjki maci−
cy. Głównym typem onkogennym tego wirusa jest typ HPV 16, którego obecność stwierdza
się w 53% przypadków raka i nabłonkowej neoplazji (CIN 1–CIN 3). Drugim wirusem onkogen−
nym jest typ 18, występujący w 15%.
W Polsce zarejestrowane są dwie szczepionki: dwuwalentna HPV 16 i 18 oraz czterowa−
lentna HPV 6, 11, 16, 18. Szczepionka czterowalentna zapobiega ponadto zmianom dys−
plastycznym średniego i dużego stopnia (VIN2 i VIN3) oraz brodawkom zewnętrznych narzą−
dów płciowych związanych najczęściej z zakażeniem typem 6 lub 11 wirusa brodawczaka
ludzkiego.
W szczepieniach populacyjnych zaleca się stosowanie szczepionki u dziewcząt przed roz−
poczęciem życia płciowego. W wielu krajach najbardziej rekomendowany jest wiek 11–12 lat.
Także starsze kobiety odniosą korzyści zdrowotne ze szczepienia anty−HPV. Kobiety poddane
235
Zalecenia postępowania diagnostyczno−terapeutycznego w nowotworach złośliwych — 2009 r.
Rycina 1.
Zasady Narodowego Programu Aktywnej Profilaktyki Raka Szyjki Macicy
szczepieniom anty−HPV powinny wykonywać systematyczne badania cytologiczne według wy−
tycznych Narodowego Programu Aktywnej Profilaktyki Raka Szyjki Macicy.
Profilaktyka wtórna
Wyniki badań populacyjnych i kliniczno−kontrolnych (brak dowodów pochodzących z badań
randomizowanych) wykazały, że badania przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy powo−
dują zmniejszenie zachorowalności oraz umieralności na raka inwazyjnego.
W Polsce wprowadza się obecnie Narodowy Program Aktywnej Profilaktyki Raka Szyjki
Macicy. Zakłada on wysyłanie imiennych zaproszeń do każdej kobiety w wieku 25–59 lat,
która nie miała badania cytologicznego przez ostatnie 3 lata. Rozmazy cytologiczne są oce−
niane na podstawie klasyfikacji Bethesda. Utworzono Centralny Ośrodek Koordynacji (COK)
i Wojewódzkie Ośrodki Koordynacji (WOK), co w przyszłości ma ułatwić wdrożenie systemu
zaproszeń na badania cytologiczne.
Zasady Narodowego Programu Aktywnej Profilaktyki Raka Szyjki Macicy przedstawia rycina 1.
Diagnostyka
W celu ustalenia diagnozy raka szyjki macicy należy bezwzględnie wykonać następujące
badania:
— pełne badanie lekarskie (podmiotowe i przedmiotowe);
— badanie ginekologiczne
per vaginam
i
per rectum;
— badanie cytologiczne;
— badanie kolposkopowe;
— pobranie wycinka z okolicy podejrzanej części pochwowej (wskazane pod kontrolą kolpo−
skopu).
Ostateczną diagnozę raka, stanowiące podstawę do rozpoczęcia leczenia, umożliwia wy−
nik badania histopatologicznego.
Patomorfologia
Najczęstszym typem histologicznym raka szyjki macicy jest rak płaskonabłonkowy (około
80%), a znacznie rzadziej występuje rak gruczołowy (około 10%). Bardzo rzadkimi typami
236
Ginekologia onkologiczna
histologicznymi są: rak drobnokomórkowy, pierwotny chłoniak i mięsak szyjki macicy. Aktual−
ne zalecenia odnoszą się do raka płaskonabłonkowego i raka gruczołowego.
Ocena stopnia zaawansowania klinicznego
W celu ustalenia stopnia zaawansowania raka szyjki macicy bezwzględnie konieczne jest
wykonanie następujących badań:
— pełne badanie lekarskie (podmiotowe i przedmiotowe), ze szczególnym uwzględnieniem
badania dostępnych węzłów chłonnych;
— badanie ginekologiczne (
per vaginam i per rectum
);
— rentgenografia (RTG) klatki piersiowej;
— podstawowe badania krwi i moczu.
Uzupełniające badania dodatkowe obejmują: ultrasonografię (USG) przezpochwową i jamy
brzusznej, cystoskopię (przypadki zaawansowane), proktoskopię lub rektosigmoidoskopię (przy−
padki zaawansowane), RTG kości i badanie mikroskopowe materiału z podejrzanych zmian
w pęcherzu moczowym i odbytnicy. Badania te powinni zespołowo przeprowadzić doświadczo−
ny ginekolog i onkolog−radioterapeuta. We wczesnych stopniach zaawansowania klinicznego
(I, II) wskazane jest przeprowadzenie badania w krótkim znieczuleniu ogólnym (zwłaszcza
kobiety otyłe i trudno poddające się badaniu ginekologicznemu).
Limfografia, arteriografia, laparoskopia, komputerowa tomografia (KT), badanie rezonan−
su magnetycznego (MR) i pozytonowa tomografia emisyjna (PET) oraz biopsja aspiracyjna
cienkoigłowa węzłów chłonnych i przymacicz mają znaczenie w planowaniu leczenia, ale ze
względu na ich różną interpretację i brak możliwości powszechnego stosowania nie mogą
stanowić podstawy dla zmiany stopnia zaawansowania klinicznego.
Stopnie klinicznego zaawansowania raka szyjki macicy określiła Międzynarodowa Federa−
cja Położników i Ginekologów (FIGO,
International Federation of Gynecology and Obstetrics
)
w 1994 roku (tab. 2).
Leczenie
Ogólne zasady leczenia
W raku szyjki macicy stosuje się: leczenie chirurgiczne, radioterapię i chemioterapię oraz
połączenie tych metod. Dobór metod i kolejność wykorzystania poszczególnych procedur zależą
od zaawansowania procesu nowotworowego, przy czym stosuje się następujące techniki:
— operacja oszczędzająca (konizacja, amputacja szyjki macicy)
U kobiet z inwazyjnym rakiem szyjki macicy wprowadzono zabieg radykalnego wycięcia
szyjki macicy (Daniel Dargent 1987). Warunkami do wykonania tej operacji są:
— chęć zachowania płodności,
— brak objawów zaburzenia płodności,
— zmiana poniżej 2 cm,
— FIGO IA2 lub IB,
— brak nacieku w górnej części kanału szyjki,
— negatywne regionalne węzły chłonne.
237
Zalecenia postępowania diagnostyczno−terapeutycznego w nowotworach złośliwych — 2009 r.
Tabela 2. Klasyfikacja stopnia zaawansowania według FIGO (Montreal 1994)
Stopień Charakterystyka
0
Rak przedinwazyjny (
carcinoma in situ — carcinoma intraepitheliale
)
I
Rak ściśle ograniczony do szyjki macicy
Ia
Rak mikroinwazyjny, rozpoznawany wyłącznie mikroskopowo na podstawie materiału
obejmującego całą zmianę nowotworową
Ia
1
Głębokość naciekania podścieliska do 3 mm od błony podstawnej, średnica zmiany
do 7 mm
Ia
2
Głębokość naciekania podścieliska do 5 mm od błony podstawowej, średnica
zmiany nie przekracza 7 mm
Ib
Wszystkie przypadki zmian większych niż określane w stopniu Ia
2
, widocznych
klinicznie lub nie
Ib
1
Klinicznie widoczna zmiana
£
4 cm
Ib
2
Klinicznie widoczna zmiana > 4 cm
II
Rak przechodzi poza szyjkę macicy, lecz nie dochodzi do ścian miednicy, nacieka
pochwę, ale tylko górne 2/3 jej długości
IIa
Naciek przechodzi na sklepienie i/lub pochwę, nie przekraczając 2/3 górnej
części jej ścian, bez nacieków przymacicz
IIb
Nacieki przymacicz niedochodzące do kości miednicy (bez nacieku pochwy
lub z naciekiem)
III
Rak dochodzi do ścian miednicy (w badaniu przez odbytnicę nie stwierdza się wolnej
przestrzeni między naciekiem a kością miednicy), naciek pochwy obejmuje jej
dolną 1/3 długości, wszystkie przypadki wodonercza lub nieczynnej nerki
— bez względu na rozległość procesu nowotworowego, stwierdzonego w badaniu
zestawionym
— zalicza się również do stopnia III zaawansowania raka
IIIa
Rak nacieka 1/3 dolną pochwy, w przymaciczach nie stwierdza się nacieków do kości
IIIb
Guzowate nacieki przymacicza do kości (bez zajęcia ścian pochwy lub z zajęciem),
obecność wodonercza lub nieczynnej nerki
IV
Przejście raka poza teren miednicy mniejszej lub zajęcie śluzówki pęcherza
moczowego bądź odbytnicy
IVa
Naciekanie narządów sąsiednich
IVb
Odległe przerzuty
Obserwowano ciąże po radykalnej trachelektomii i naświetlaniu miednicy (Te Linde’s Ope−
rative Gynecology IX Edition);
— rozszerzone wycięcie szyjki macicy z selektywnym wycięciem węzłów chłonnych;
— proste wycięcie macicy z przydatkami lub bez nich;
— zabieg radykalny z selektywnym usunięciem węzłów chłonnych ± leczenie uzupełniające;
— rozszerzone wycięcie macicy z przydatkami i obustronnym usunięciem węzłów chłonnych
miednicy mniejszej (w Polsce określane jako operacja Meigsa−Wertheima);
— brachyterapia dopochwowa i domaciczna;
— radioterapia (teleterapia w skojarzeniu z brachyterapią);
— pierwotne radykalne leczenie chirurgiczne z następową chemioradioterapią;
— radioterapia skojarzona z chemioterapią.
238
[ Pobierz całość w formacie PDF ]