RakPluca in situ ZespParanowotworowe(1), Medycyna
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Pneumonologia63-letni mężczyzna z podejrzeniem śródmiąższoweg... hp://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=29302&_tc=CEE6873C49...
Medycyna Praktyczna portal dla lekarzy
Pneumonologia
63letni mężczyzna z podejrzeniem śródmiąższowego zapalenia płuc,
krwiopluciem oraz zmianami skórnymi i stawowymi
lek. Aleksandra SemikOrzech
dr med. Adam Barczyk
prof. dr hab. med. Władysław Pierzchała
Katedra i Klinika Pneumonologii ÅšAM w Katowicach
Data utworzenia: 12.10.2006
Ostatnia modyfikacja: 25.07.2008
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2006/07
63letni mężczyzna został przyjęty do Kliniki Pneumonologii z powodu utrzymującej się od 4 miesięcy podwyższonej
temperatury ciała, zmian skórnych i stawowych oraz krwioplucia, z podejrzeniem śródmiąższowego zapalenia płuc.
Przy przyjęciu stwierdzono:
w badaniu podmiotowym
od 6 miesięcy narastająca duszność wysiłkowa ze znacznie zmniejszoną tolerancją wysiłku (objawy pojawiały się po
przejściu około 100 m), nasilony kaszel z odkrztuszaniem ropnej plwociny i towarzyszącym kłującym bólem w lewej
połowie klatki piersiowej
krwioplucie codziennie od 2 tygodni, z niewielką ilością świeżej krwi pojawiającej się w plwocinie podczas nasilonego
kaszlu utrata łaknienia, niechęć do spożywania mięsa oraz zmniejszenie masy ciała o 15 kg w ciągu ostatnich 5 miesięcy
podwyższona temperatura ciała od 4 miesięcy, średnio 38°C, maksymalnie do 39,5°C; temperatura wzrastała
dwuszczytowo w godzinach rannych i wieczornych, okresowo towarzyszyły jej dreszcze
6 miesięcy temu wystąpiły bolesność i symetryczny obrzęk stawów śródręcznopaliczkowych i międzypaliczkowych
bliższych obu rąk oraz zmiany skórne o charakterze rumieniowogrudkowym w okolicach stawów kolanowych, łokciowych
i drobnych stawów obu rąk
przed 4 miesiącami pojawił się obrzęk i fioletowe przebarwienie powiek obu oczu z towarzyszącym przekrwieniem
spojówek
osłabienie siły mięśniowej powodujące trudności we wstawaniu, unoszeniu kończyn górnych i robieniu przysiadów.
Chorego początkowo diagnozowano w Klinice Chorób Wewnętrznych, gdzie stwierdzono:
w tomografii komputerowej (TK) klatki piersiowej ogniska włóknienia śródmiąższowego obwodowo w środkowych i
dolnych częściach obu płuc z obszarami mlecznej szyby, niewielkie zmiany rozedmowe w dolnych i środkowych polach
obu płuc oraz zagęszczenia zapalne miąższu płucnego o niewielkim nasileniu w obrębie płata dolnego lewego płuca.
Zastosowano amoksycylinę z klawulanianem, ale nie uzyskano poprawy klinicznej nadal utrzymywała się podwyższona
temperatura ciała do 38,5°C.
ujemne wyniki oznaczeń w surowicy przeciwciał przeciwjądrowych (ANA), antymitochondrialnych (AMA), przeciwko
komórkom okładzinowym żołądka (APCA), przeciwko mięśniom gładkim (ASMA); nie stwierdzono także obecności
czynnika reumatoidalnego (ujemny odczyn Waalera i Rosego), jedynie wynik oznaczenia przeciwciał antyScl70 był
wÄ…tpliwy (+/)
w badaniu histologicznym wycinka skóry pobranego z prawego podudzia (zmiana rumieniowogrudkowa)
niecharakterystyczne zmiany (ogniskowe ścieńczenie naskórka z wygładzeniem warstwy podstawnej, ogniskowe
pogrubienie włókien kolagenowych i ich chaotyczny układ, ogniska zwłóknienia w tkance tłuszczowej, niewielkie nacieki
zapalne wokół przydatków) mogące odpowiadać postaci ograniczonej twardziny układowej w początkowym okresie
rozwoju
Chory palił 1 paczkę papierosów dziennie przez około 40 lat; nie pali od 6 miesięcy.
Wywiad rodzinny bez obciążeń.
Chory nie przyjmował na stałe żadnych leków, jedynie doraźnie paracetamol.
w badaniu przedmiotowym (przy przyjęciu do szpitala)
wzrost 179 cm, masa ciała 58 kg
temperatura ciała 38,2°C
czynność serca miarowa o częstotliwości 76/min
ciśnienie tętnicze 110/65 mm Hg
osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy z towarzyszącymi głośnymi, metalicznymi
trzeszczeniami nad dolnym i tylnym polem płuca lewego oraz liczne rozsiane furczenia obustronnie nad polami płucnymi
symetryczny obrzęk okularowy oraz fioletowe przebarwienie obu powiek z towarzyszącym przekrwieniem spojówek
(ryc. 1)
1 z 6
2010-02-21 05:40
Pneumonologia63-letni mężczyzna z podejrzeniem śródmiąższoweg... hp://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=29302&_tc=CEE6873C49...
Ryc. 1
obrzęk i bolesność drobnych stawów obu rąk i z towarzyszącymi złuszczającymi guzkoworumieniowymi zmianami
skóry w okolicy tych stawów (ryc. 2)
Ryc. 2
osłabienie siły mięśni obręczy barkowej i miednicznej (trudności w czesaniu się i wykonywaniu przysiadów)
w badaniach pomocniczych
OB 58/102
morfologia krwi obwodowej hematokryt 35,5%, erytrocyty 3,91 T/l, średnia masa hemoglobiny w erytrocycie (MCH)
29,2 pg, średnia objętość erytrocytu (MCV) 90,8 fl, leukocyty 4,98 G/l, płytki krwi 275 G/l; obraz odsetkowy: neutrofile
70,1%, monocyty 6,2%, limfocyty 22,9%, eozynofile 0,6%, bazofile 0,2%
CRP 31,5 mg/l (norma <5)
glukoza w osoczu na czczo 5,83 mmol/l, w powtórnym badaniu 4,81 mmol/l
kreatynina w surowicy 65,4 mol/l (norma 74111) sód 136 mmol/l (norma 136146), potas 3,90 mmol/l (norma
3,55,1) białko całkowite w surowicy 7,43 g/dl (norma 6,68,3)
gazometria krwi tętniczej PaO
2
48,1 mm Hg, PaCO
2
22,6 mm Hg, SaO
2
88,8%
EKG rytm zatokowy miarowy o częstotliwości 88/min, normogram, pojedyncze pobudzenie dodatkowe pochodzenia
komorowego
tomografia komputerowa o wysokiej rozdzielczości (TKWR; ryc. 3) przyopłucnowe, obwodowe zmiany włókniste z
pogrubieniem i destrukcją przegród międzypłacikowych o największym nasileniu w segmentach 9 i 10 oraz w brzeżnej
części segmentów 5, 6 i 8 obu płuc; nieznaczne przymglenie przylegającego miąższu płucnego jak przy aktywnym
procesie włóknienia; widoczne pojedyncze węzły chłonne w okolicy podziału tchawicy, o średnicy około 1,5 cm
2 z 6
2010-02-21 05:40
Pneumonologia63-letni mężczyzna z podejrzeniem śródmiąższoweg... hp://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=29302&_tc=CEE6873C49...
Ryc. 3A, B
badania czynnościowe układu oddechowego (spirometria, pletyzmografia i zdolność dyfuzyjna tlenku węgla)
zaburzenia wentylacji typu restrykcyjnego (TLC 74,7% wn., RV 101,4% wn., FEV
1
%FVC 83,4%) ze znacznym
zmniejszeniem zdolności dyfuzyjnej (pojemność dyfuzyjna płuc dla tlenku węgla oznaczona metodą pojedynczego
oddechu [DL
CO
/SB] 39,9% wn., skorygowana względem pojemności pęcherzykowej [DL
CO
/VA] 54,0% wn.).
Jakie powinno być rozpoznanie wstępne? Jakie powinno być dalsze postępowanie diagnostyczne i lecznicze?
Rozpoznanie wstępne:
śródmiąższowe zapalenie płuc w przebiegu zapalenia skórnomięśniowego, podejrzenie
choroby nowotworowej układu oddechowego
W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić:
1) śródmiąższowe zapalenie płuc w przebiegu chorób układowych tkanki łącznej: tocznia rumieniowatego układowego,
twardziny układowej, reumatoidalnego zapalenia stawów oraz szczególnie zapalenia skórnomięśniowego (lub
wielomięśniowego) lub zapalenia mięśni w przebiegu miastenii
2) idiopatyczne włóknienie płuc.
W celu ostatecznego ustalenia etiologii śródmiąższowego zapalenia płuc oraz towarzyszących objawów skórno
mięśniowych wykonano następujące badania pomocnicze:
1) czynnik reumatoidalny metodÄ… lateksowÄ… i metodÄ… Waalera i Rosego wyniki ujemne
2) test COMBI: przeciwciała AMA, APCA i przeciwciała przeciwko antygenowi mikrosomalnemu wątroby i nerek (LKM)
3 z 6
2010-02-21 05:40
Pneumonologia63-letni mężczyzna z podejrzeniem śródmiąższoweg... hp://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=29302&_tc=CEE6873C49...
nieobecne; przeciwciała ASMA obecne (+)
3) test na obecność komórek LE wynik ujemny
4) przeciwciała antyScl70 wynik wątpliwy (+/)
5) kinaza kreatynowa (CK) 120 j./l (norma <171)
6) dehydrogenaza mleczanowa (LDH) 343 j./l (norma <248)
7) badanie radiologiczne motoryki górnego odcinka przewodu pokarmowego wynik prawidłowy
8) badanie histologiczne wycinka skórnomięśniowego (z mięśnia naramiennego prawego) nacieki limfocytowe wokół
naczyń krwionośnych widoczne na przekrojach podłużnych i poprzecznych pobranego fragmentu mięśnia, pojedyncze
rozpadające się włókna mięśniowe z fagocytozą oraz pojedyncze włókna regenerujące; obraz odpowiada zapaleniu
skórnomięśniowemu
9) bronchofiberoskopia, wykonana ze względu na podejrzenie choroby nowotworowej płuc (krwioplucie, istotny ubytek
masy ciała, wstręt do pokarmów mięsnych, zapalenie skórnomięśniowe [podejrzenie zespołu paranowotworowego])
drobne, rozsiane zmiany guzkowe koloru białego na błonie śluzowej oskrzela płatowego dolnego i oskrzeli segmentowych
płata dolnego po stronie lewej. Pobrano 5 wycinków błony śluzowej oraz popłuczyny oskrzelowopęcherzykowe z oskrzeli
płata dolnego płuca lewego do badania histologicznego i cytologicznego. W badaniu cytologicznym pobranych popłuczyn
oskrzelowopęcherzykowych stwierdzono komórki nowotworowe, a w badaniu histologicznym wycinków błony śluzowej
oskrzela ogniska raka płaskonabłonkowego bez cech naciekania podścieliska.
Z powodu braku zgody chorego nie wykonano badania elektromiograficznego (EMG) mięśni obręczy barkowej ani RTG
rÄ…k.
Rozpoznanie ostateczne:
rak płaskonabłonkowy
IN SITU
płuca lewego z zespołem paranowotworowym pod
postacią zapalenia skórnomięśniowego ze śródmiąższowym zapaleniem płuc
Zastosowane leczenie
Rozpoznanie raka płaskonabłonkowego płuca ustalono we wczesnym stadium (naciek nieprzekraczający błony śluzowej
oskrzela carcinoma
in situ
), w którym chory z reguły kwalifikuje się do radykalnego leczenia operacyjnego (resekcja
zmiany). Ze względu na znacznie zmniejszone parametry czynności płuc (FEV
1
1,53 l) i niewydolność oddechową (PaO
2
48,1 mm Hg) odstąpiono jednak od operacji i skierowano chorego na oddział onkologiczny w celu przeprowadzenia
brachyterapii. Nie zastosowano leczenia objawowego zapalenia skórnomięśniowego ze względu na duże
prawdopodobieństwo jego ustąpienia w trakcie przyczynowego leczenia nowotworu.
Podczas wizyty kontrolnej po upływie 2,5 miesiąca od zakończenia brachyterapii stwierdzono całkowite ustąpienie zmian
skórnych i stawowych oraz krwioplucia, znaczną poprawę tolerancji wysiłku, istotne zmniejszenie duszności wysiłkowej
oraz przyrost masy ciała o 6 kg. Pacjent nie zgłosił się na zaplanowane badania diagnostyczne (m.in. TKWR).
Komentarz
Rak płuca może się objawiać pod postacią różnych zespołów paranowotworowych (tab.), które występują u około 10%
chorych.[1] Mogą być pierwszym objawem nowotworu albo pojawić się w późniejszym okresie i są wywoływane przez
substancje wydzielane przez same komórki nowotworowe lub w odpowiedzi na nowotwór. Do zespołów
paranowotworowych stosunkowo często współwystępujących ze złośliwymi nowotworami płuc, najczęściej z rakiem
drobnokomórkowym lub płaskonabłonkowym, należy zapalenie skórnomięśniowe (
dermatomyositis
DM).[24] Jest to
rzadka choroba układowa tkanki łącznej o nieznanej przyczynie[4] (
p. także Med. Prakt. 6/2005, s. 149152 przyp. red.
).
DominujÄ…ce w naciekach zapalnych limfocyty T CD4+ oraz limfocyty B uwalniajÄ… liczne mediatory, prowadzÄ…ce do
martwicy i zwyrodnienia włókien mięśniowych.[4] U przedstawionego chorego wystąpiły patognomoniczne dla DM objawy
skórne w postaci rumienia heliotropowego powiek (symetryczne okularowe, fioletowe przebarwienie powiek) oraz objaw
Gottrona (obrzęk i bolesność drobnych stawów obu dłoni z towarzyszącymi złuszczającymi zmianami guzkowo
rumieniowymi w okolicy stawów śródręcznopaliczkowych i międzypaliczkowych). Charakterystyczne było także osłabienie
siły bliższych mięśni kończyn górnych i dolnych (trudności we wstawaniu i siadaniu oraz unoszeniu kończyn górnych
podczas czesania włosów). Potwierdzenie w badaniu histologicznym wycinka skórnomięśniowego rozpoznania DM
ustalonego na podstawie charakterystycznych objawów klinicznych oraz ujemne wyniki badań pomocniczych w kierunku
innych chorób układowych tkanki łącznej uzasadniało uznanie śródmiąższowego zapalenia płuc potwierdzonego za
pomocą TKWR za część obrazu klinicznego DM.[24]
Tabela. Zespoły paranowotworowe występujące u chorych na raka płuca
endokrynologiczne
zespół nieadekwatnego wydzielania ADH (SIADH)
hiperkalcemia niespowodowana przerzutami
zespół Cushinga
ginekomastia
hiperkalcytonemia
zwiększone stężenia LSH i FSH
hipoglikemia
nadczynność tarczycy
4 z 6
2010-02-21 05:40
Pneumonologia63-letni mężczyzna z podejrzeniem śródmiąższoweg... hp://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=29302&_tc=CEE6873C49...
zespół rakowiaka
neurologiczne
podostra neuropatia czuciowa
rozsiane zapalenie jednonerwowe
rzekoma niedrożność jelit
zespół Lamberta i Eatona
zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego
mielopatia martwicza
retinopatia paranowotworowa
układ kostnostawowy
osteoartropatia przerostowa
palce pałeczkowate
nerki
kłębuszkowe zapalenie nerek
zespół nerczycowy
metaboliczne
kwasica mleczanowa
hipourykemia
ogólnoustrojowe
jadłowstręt, wyniszczenie
gorÄ…czka
tkanka Å‚Ä…czna i naczynia
zapalenie skórnomięśniowe i wielomięśniowe
zapalenie naczyń
toczeń rumieniowaty układowy
skóra
hipertrichosis lanuginosa
erythema gyratum repens
rumień wielopostaciowy
nadmierne rogowacenie skóry dłoni i stóp (
tylosis
)
erytrodermia
złuszczające zapalenie skóry
rogowacenie ciemne (
acanthosis nigricans
)
zespół Sweeta
świąd, pokrzywka
hematologiczne
niedokrwistość leukocytoza, eozynofilia
nadpłytkowość
plamica małopłytkowa
zaburzenia krzepnięcia
zakrzepowe zapalenie żył
zespół rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego
na podstawie: Chest, 2003; 123: 97S104S, zmodyfikowane
Ze względu na fakt, że chory był nałogowym palaczem oraz na utratę masy ciała, wstręt do pokarmów mięsnych i
krwioplucie, diagnostykę w kierunku choroby nowotworowej rozpoczęto od wykonania badania bronchofiberoskopowego,
chociaż wcześniej wykonane badania obrazowe klatki piersiowej (TK i TKWR) nie wskazywały na nowotwór płuca. Na
podstawie badania histologicznego materiału pobranego w trakcie bronchofiberoskopii ze zmienionych obszarów błony
śluzowej oskrzela rozpoznano raka płaskonabłonkowego we wczesnym stadium rozwoju (zmiana niewidoczna w
badaniach radiologicznych, powierzchowna o wyraźnych granicach w badaniu bronchoskopowym, nieprzekraczająca
błony śluzowej w badaniu histologicznym).
Wobec małej wykrywalności nowotworów złośliwych płuca we wczesnych stadiach rozwoju i związanych z tym bardzo
niekorzystnych wskaźników wyleczalności i 5letniego przeżycia chorych należy podkreślić znaczenie umiejętności
szybkiego rozpoznawania zespołów paranowotworowych. Opisany powyżej przypadek pokazuje, że zespół taki może się
rozwinąć już w bardzo wczesnym stadium rozwoju nowotworu, gdy nie można go jeszcze wykryć za pomocą badań
obrazowych. Z powodu obniżonej wydolności oddechowej chorego nie zakwalifikowano do chirurgicznej resekcji i
zastosowano brachyterapię, która obok terapii fotodynamicznej, elektrokoagulacji i krioterapii należy do alternatywnych
metod leczenia wczesnych postaci niedrobnokomórkowego raka płuc.[5] Metoda ta polega na umieszczeniu za pomocą
poliuretanowego cewnika radioizotopu w miejscu uwidocznionej podczas badania bronchoskopowego zmiany
nowotworowej. Przeprowadzenie 26 zabiegów brachyterapii z zastosowaniem dużych dawek promieniowania wykazało w
badaniach klinicznych skuteczność porównywalną z terapią fotodynamiczną (remisja całkowita u 85% chorych w 2 lata od
5 z 6
2010-02-21 05:40
[ Pobierz całość w formacie PDF ]