RakPiersiUTAJONY, Medycyna
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Prace kazuistyczne
Skryty przebieg raka piersi z rozleg³ymi przerzutami
trudnoci diagnostyczne
A latent course of adenocarcinoma mammae with numerous bone metastases
Zdzis³awa Traczyk
1
, Lech Konopka
1
, Tadeusz Pieñkowski
2
, Ada Z¹bek
1
,
Angelika Krawcewicz
1
, Maria Prohorec
3
, Renata Maryniak
3
,
Jacek Proniewski
4
, Piotr Dobkowski
5
1
Klinika Chorób Wewnêtrznych i Hematologii Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie
2
Klinika Chorób Piersi Instytutu Onkologii w Warszawie
3
Zak³ad Patomorfologii Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie
4
Zak³ad Radiologii Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie
5
Pracownia Rezonansu Magnetycznego Instytutu Grulicy w Warszawie
STRESZCZENIE
Przedstawiono rzadko obserwowany przebieg utajonego raka gruczo³owego piersi z rozleg³y-
mi przerzutami do koci. W pracy omówiono trudnoci zwi¹zane z diagnostyk¹ ogniska pier-
wotnego, w którym do koñca obserwacji nie uda³o siê potwierdziæ obecnoci komórek nowo-
tworowych.
S£OWA KLUCZOWE:
rak gruczo³owy piersi
ABSTRACT
A latent course of adenocarcinoma mammae with numerous bone metastases is presented.
Even though the primary site of carcinoma in the right mammae was suspected from the start,
till the very end of the observation period it was impossible to confirm the presence of
malignant cells.
KEY WORDS:
adenocarcinoma mammae
WPROWADZENIE
rzeniem szpiczaka mnogiego. Wywiad wskazywa³ na
utrzymuj¹ce siê od kilku lat bóle krêgos³upa. W lipcu
1995 r. rozpoznano u chorej dyskopatiê odcinka szyjnego
i lêdwiowego krêgos³upa. Z tego powodu chora przyjmo-
wa³a d³ugotrwale ró¿norodne leki przeciwzapalne i prze-
ciwbólowe. W tym samym czasie rozpoznano u niej wy-
padniêcie j¹dra mia¿d¿ystego tarczy miêdzykrêgowej na
poziomie L
4-5
i wykonano prawostronn¹ hemilaminekto-
miê. W sierpniu 1999 r. nasili³y siê bóle odcinka piersio-
wego krêgos³upa oraz pojawi³y siê silne bóle w okolicy
mostka i ¿eber. Wykonany w styczniu 2000 r. scyntygram
koæca ujawni³ zmiany, które opisano jako liczne ogniska
o wzmo¿onej aktywnoci sugeruj¹ce przerzuty nowotwo-
rowe. Badanie rezonansu magnetycznego (NMR) krêgo-
s³upa potwierdzi³o obecnoæ zmian odpowiadaj¹cych
przerzutom nowotworowym w odcinku piersiowym i lê-
dwiowym. Poza tym potwierdzono obecnoæ zmian zwy-
rodnieniowych kr¹¿ków miêdzykrêgowych na poziomie
L
4-5
iS
1
oraz stan po prawostronnej hemilaminektomii L
4-5
.
103
Rak piersi rozpoznany we wczesnym okresie nale¿y
do nowotworów o dobrym rokowaniu, jeli jego masa zo-
stanie ca³kowicie usuniêta. Nie wszystkie jednak przypad-
ki manifestuj¹ siê obecnoci¹ guzka piersi ju¿ na pocz¹t-
ku choroby. Zdarza siê, ¿e pierwszymi objawami s¹
zmiany przerzutowe do wêz³ów ch³onnych lub(i) do szpi-
ku bez potwierdzenia zmian w ognisku pierwotnym. Ro-
kowanie w tych przypadkach bywa niepewne, a rozpozna-
nie pierwotnego umiejscowienia nowotworu mo¿e
nastrêczaæ du¿e trudnoci. Taki skryty przebieg kliniczny
mia³ miejsce w obserwowanym przez nas przypadku
i uznalimy go za godny opisu.
OPIS PRZYPADKU
Chora E.W., lat 60, skierowana by³a do Kliniki Cho-
rób Wewnêtrznych i Hematologii 8 lutego 2000 r. z podej-
Onkol. Pol. 2002, 5, 2: 103-106
ISSN 1505-6732
A latent course of adenocarcinoma mammae with numerous bone metastases
Traczyk Z., Konopka L., Pieñkowski T. et al.
Po stronie lewej fragment kr¹¿ka miêdzykrêgowego wpu-
kla³ siê do wiat³a kana³u zwê¿a³ go i uciska³ na korzeñ
nerwu L
4
.
Ambulatoryjnie wykonane w styczniu 2000 r. badanie
mammograficzne piersi oraz badanie USG narz¹du rodne-
go nie wykazywa³y odchyleñ od stanu prawid³owego.
W Klinice w rutynowo wykonanej trepanobiopsji wy-
kazano obecnoæ w szpiku kostnym nacieków komórek
raka gruczo³owego (ryc. 1). Niektóre z tych komórek wy-
kazywa³y dodatni¹ reakcjê w barwieniu na luz. Badania
immunohistochemiczne na obecnoæ cytokeratyny (CK-7)
wypad³y ujemnie, natomiast dodatnio na obecnoæ CK-
-MNF (ryc. 2). Poszukiwanie pierwotnego ogniska gru-
czolakoraka po raz kolejny nie powiod³o siê. Nie stwier-
dzono odchyleñ w zakresie piersi, narz¹du rodnego, p³uc,
¿o³¹dka i nadnerczy. Wykryty guzek w tarczycy po bada-
niu bioptycznym nie wykazywa³ cech nowotworu.
Po miesi¹cu hospitalizacji (8.03.2000 r.) stwierdzono
u chorej powiêkszony wêze³ ch³onny, pachowy po stronie
prawej. Jego rozmiary ocenione badaniem USG wynosi³y
ok. 9×16 mm. Histologicznie w materiale pobranym biop-
tycznie z wêz³a ch³onnego stwierdzono obecnoæ komórek
raka gruczo³owego (ryc. 3). Wykonane w tym samym cza-
sie kolejne badanie ultrasonograficzne piersi nie ujawni³o
¿adnych odchyleñ. Ze wzglêdu na lokalizacjê wêz³a i mo¿-
liwoæ pierwotnego ogniska w prawej piersi okrelono we
krwi chorej markery nowotworowe swoiste dla raka pier-
si (Ca 15,3) 181,0 IU/ml (norma <40,0 IU/ml) i raka
jajnika (Ca 125) 14,0 IU/ml (norma <35,0 IU/ml). Wy-
konane w tym samym czasie badania immunohistoche-
miczne wêz³a pachowego pozwoli³y wykryæ obecnoæ
na komórkach raka receptorów estrogenowych (ryc. 4).
Kolejne ju¿, trzecie badanie ultrasonograficzne piersi
ujawni³o po raz pierwszy obecnoæ w prawym sutku ma-
³ego ogniska (3,8×3,2 mm) o obni¿onej echogeniczno-
ci (ryc. 5).
Pobrany materia³ bioptyczny z tego ogniska zawiera³
jedynie fragment tkanki t³uszczowej. Nie znaleziono
RYCINA 1. Mikrofotografia szpiku po-
branego podczas trepano-
biopsji. Przerzuty raka (ut-
kanie z du¿ych komórek).
Barwienie HE
FIGURE 1. Microphotography of bone
marrow trepanobiopsy spe-
cimen. The bone metasta-
ses of adenocarcinoma (lar-
ge cells). Hematoxilin and
eosin stain (H&E)
104
RYCINA 2. Barwienie na cytokeratynê
(CK-MNF) w komórkach ra-
ka. Mikrofotografia szpiku.
Barwienie EnVision
FIGURE 2. Microphotography of bone
marrow smear. Metastatic
breast cancer stained with
Ant-Cytokeratin (CK-MNF)
EnVision stain
Onkol. Pol. 2002, 5, 2: 103-106
ISSN 1505-6732
Skryty przebieg raka piersi z rozleg³ymi przerzutami
Traczyk Z., Konopka L., Pieñkowski T. i wsp.
RYCINA 3. Przerzuty raka w wêle
ch³onnym. Barwienie HE
FIGURE 3. Metastases of adenocarci-
noma mammae to the
lymph node. H&E stain
RYCINA 4. Preparat histologiczny wê-
z³a ch³onnego. ER (estro-
gen receptor) intensywna
(+++) ekspresja j¹drowa
w 100% komórek raka. Bar-
wienie EnVision
FIGURE 4. Histology of lymph node.
ER (estrogen receptor) in-
tensity (+++) nuclear
expression of it in 100% of
carcinoma cells. EnVision
stain
w nim komórek nowotworowych. Mimo braku bezpore-
dnich dowodów raka w piersi chor¹ zakwalifikowano do
chemioterapii.
w materiale sekcyjnym wykrywa siê w ok. 90% przypad-
ków (3, 4). Jak wczenie i w jakim odsetku wystêpuj¹ one
przy¿yciowo trudno ustaliæ, poniewa¿ rutynowe radio-
logiczne i scyntygraficzne badania koæca nie s¹ dosta-
tecznie czu³ymi metodami (4). Doniesienia pimiennic-
twa wskazuj¹ na koniecznoæ uzupe³niania ich biopsj¹
szpiku (5). Pozwala ona nie tylko na weryfikacjê stwier-
dzonych odchyleñ, ale tak¿e na wykrycie przerzutów
u oko³o 10% chorych z brakiem zmian w badaniu scyn-
tygraficznym (4).
W obserwowanym przez nas przypadku ju¿ na pocz¹t-
ku pobytu w Klinice wykonalimy badanie szpiku jako ru-
tynowe w diagnostyce szpiczaka mnogiego. Badanie hi-
stologiczne potwierdzi³o zmiany nowotworowe typu
przerzutowego raka gruczo³owego. By³o to badanie wy-
konane z kilkumiesiêcznym opónieniem w stosunku do
wywiadu wskazuj¹cego na nasilenie bólów kostnych i no-
w¹ ich lokalizacjê. Retrospektywnie mo¿na te objawy
wi¹zaæ z pocz¹tkiem procesu nowotworowego.
OMÓWIENIE
Przedstawiony opis kliniczny raka piersi zas³uguje na
uwagê ze wzglêdu na szczególnie d³ugi przebieg w formie
przerzutowej poprzedzaj¹cy zmiany w ognisku pierwot-
nym. Przy przyjêciu do kliniki pacjentka wykazywa³a
w uk³adzie kostnym zaawansowane zmiany przerzutowe
raka gruczo³owego, które o kilka miesiêcy wyprzedzi³y
zmiany w wêle pachowym przy braku w badaniu mam-
mograficznym zmian nowotworowych w piersiach.
Pierwotne zmiany przerzutowe do wêz³ów ch³onnych
pachowych przy braku zmian ze strony piersi zdarzaj¹ siê
w oko³o 0,3-1% wszystkich operacyjnych raków piersi
i wskazuj¹ na dobre rokowanie (1, 2). Przerzuty do koci
105
Onkol. Pol. 2002, 5, 2: 103-106
ISSN 1505-6732
A latent course of adenocarcinoma mammae with numerous bone metastases
Traczyk Z., Konopka L., Pieñkowski T. et al.
RYCINA 5. Fotografia z badania ultra-
sonograficznego prawej
piersi. Ma³e ognisko (zazna-
czone strza³k¹) o obni¿onej
echogenicznoci o wymia-
rach 3,8×3,2 mm zlokalizo-
wane w górno-bocznym
kwadrancie
FIGURE 5. Ultrasonography of the ri-
ght mammae. The small fo-
cus (see arrow) of the hy-
podensity (size 3.8×3.2
mm) localized in the upper-
lateral quadrant
Potwierdzenie w szpiku przerzutów raka gruczo³owe-
go bez ogniska pierwotnego w piersiach, a tak¿e bez po-
wiêkszenia wêz³ów ch³onnych pachowych oraz ujemny
wynik badania cytokeratyny 7 (CK-7) w komórkach no-
wotworowych stanowi³ powa¿ne utrudnienie dla rozpo-
znania raka piersi, a zw³aszcza ustalenia jego pierwotnej
lokalizacji. Wykluczono przy tym nowotwory innych na-
rz¹dów: rodnego, tarczycy, raka p³uc, ¿o³¹dka i nadner-
czy. Dopiero pojawienie siê po kilku miesi¹cach powiêk-
szenia pachowego wêz³a ch³onnego potwierdzi³o osta-
tecznie histologiczne rozpoznanie raka piersi.
Na uwagê zas³uguje fakt, ¿e w okresie dalszych czte-
rech tygodni obserwacji nie uda³o siê tak¿e w znalezio-
nym guzku piersi potwierdziæ obecnoci komórek raka.
Byæ mo¿e bardziej pomocna od prostej biopsji by³aby ce-
lowana biopsja pod kontrol¹ rezonansu magnetycznego
(6). Niezale¿nie od braku mo¿liwoci potwierdzenia obe-
cnoci komórek nowotworowych w piersi ustalono rozpo-
znanie raka z rozleg³ymi przerzutami i chor¹ zakwalifiko-
wano do chemioterapii w myl zasad leczenia przyjêtego
dla przypadków z przerzutami do koci (7).
Przedstawiony opis przebiegu raka piersi i towarzysz¹-
ce jego rozpoznaniu trudnoci potwierdzaj¹ szczególn¹
osobliwoæ tego przypadku. Obecne od wielu miesiêcy
rozleg³e, przerzutowe zmiany w koæcu, histologiczne ce-
chy raka gruczo³owego wraz z obecnoci¹ na ich komór-
kach receptorów estrogenowych stanowi¹ najczêciej
obraz zaawansowanego raka piersi (5, 8). Skryty i trudny
do potwierdzenia obraz raka w obserwowanym przez nas
przypadku mo¿e stanowiæ istotn¹ przyczynê opónionego
leczenia, a tym samym i jego niepowodzenia.
Istotne sugestie p³yn¹ce z z klinicznej obserwacji prze-
biegu choroby upowa¿niaj¹ do wysnucia nastêpuj¹cych
wniosków:
1. Bóle kostne bez ustalenia ich pochodzenia wymaga-
j¹ okresowej weryfikacji w celu wykluczenia wspó³istnie-
nia zmian nowotworowych.
2. W podejrzeniu zmian nowotworowych koæca na
podstawie badañ rutynowych korzystna jest weryfikacja
zmian badaniem bioptycznym szpiku.
3. Badanie swoistych markerów nowotworowych
przyspiesza diagnostykê ogniska pierwotnego w przypad-
ku utajonego raka sutka.
Pimiennictwo
1. Baron P.L., Moore M.P., Kinne D.W. i wsp.:
Occult breast cancer presenting with axillary
metastases updated management. Arch.
Surg. 1990, 125, 210-240.
2. Ellerbroeck N., Holmes F., Singletary E. i wsp.:
Treatment of patients with isolated axillary no-
dal metastases from an occult primary carcino-
ma consistent with breast origin. Cancer 1990,
66, 1461-1467.
3. Coleman R.E., Smith P., Rubens R.D.: Clinical
course and prognostic factors following bone
recurrence from breast cancer. Br. J. Cancer
1998, 77, 336-340.
4. DiStefano A., Tashima C.K., Yong Yap,
Hortobagyi G.N.: Bone marrow metastases
without cortical bone involvement in breast
cancer patient. Cancer 1979, 44, 196-198.
5. Landys C.: Prognostic value of bone marrow
biopsy in breast cancer. Cancer 1982, 49, 513-
-518.
6. Orel S.G., Schnall M.D.: MR imaging of the
breast for the detection, diagnosis, and of
breast cancer. Radiology 2001, 220, 13-30.
7. Rodriguez K.R., Hortobagyi G.N., Buzdar A.U.:
Combination chemotherapy for breast cancer
metastatic to bone marrow. Cancer 1981, 48,
227-232.
8. Kallioniemi O.P., Oksa H., Aaran R.K. i wsp.:
Serum Ca 153 assay in the diagnosis and
follow-up of breast cancer. Br. J. Cancer 1988,
58, 213-215.
Adres do korespondencji:
Prof. dr hab. med. Lech Konopka
Instytut Hematologii i Transfuzjologii
Klinika Chorób Wewnêtrzychi Hematologii
ul. Chocimska 5
00-957 Warszawa
106
Praca wp³ynê³a do Redakcji: 23.04.2002 r.
Onkol. Pol. 2002, 5, 2: 103-106
ISSN 1505-6732
Â
[ Pobierz całość w formacie PDF ]