RakPecherzykaZolciowego ZALECENIA2009, Medycyna
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Rak pęcherzyka żółciowego
Epidemiologia
Rak pęcherzyka żółciowego występuje 3 razy częściej niż rak dróg żółciowych i zdecydowa−
nie częściej u kobiet (ok. 1,5–3 razy). Zachorowalność wzrasta powyżej 50. roku życia.
W 90% przypadków współistnieje z kamicą pęcherzyka żółciowego. Krajami o wysokiej zapa−
dalności są: Izrael, Meksyk, Chile, Japonia, kraje Europy Wschodniej. W Polsce współczynnik
zachorowalności wynosi 2,5% u mężczyzn i 4,6% u kobiet.
Patologia
Większość (80%) przypadków raka pęcherzyka żółciowego stanowi rak gruczołowy (
ade−
nocarcinoma
). Pozostałe 20% to:
cystadenocarcinoma
,
adenosquamosus carcinoma
,
sarco−
ma
i inne sporadycznie spotykane typy histologiczne.
Diagnostyka
Zakres badań jest analogiczny do przedstawionego w przypadku raka pozawątrobowych
dróg żółciowych.
Rak pęcherzyka żółciowego zazwyczaj jest rozpoznawany przypadkowo podczas cholecy−
stektomii lub w badaniu parafinowym wyciętego pęcherzyka żółciowego.
Ocena stopnia zaawansowania
W przypadku raka pęcherzyka żółciowego stosuje się klasyfikacje zaawansowania według
UICC (tab. 25 i 26) i AJCC (tab. 27 i 28).
Leczenie
Leczenie radykalne
Zakres resekcji w raku pęcherzyka żółciowego ściśle zależy od zaawansowania (cecha T)
i obejmuje wykonanie cholecystektomii (cecha T1) lub cholecystektomii z lożą pęcherzyka
żółciowego (segment IVB i V) oraz limfadenektomii wnęki wątroby (cecha T2).
151
 Zalecenia postępowania diagnostyczno−terapeutycznego w nowotworach złośliwych — 2009 r.
Tabela 25. Klasyfikacja zaawansowania raka pęcherzyka żółciowego według UICC
Cecha
Charakterystyka
T
Guz pierwotny
TX
Niemożność oceny
T0
Nieobecność
Tis
Rak przedinwazyjny
T1a
Zajęcie błony śluzowej
T1b
Zajęcie błony mięśniowej
T2
Naciekanie podsurowicówkowe tkanek miękkich bez przekraczania
błony surowiczej lub naciekania wątroby
T3
Przekraczanie błony surowiczej z naciekaniem wątroby
(na głębokość 2 cm) lub sąsiedniego narządu
T4
Naciekanie wątroby (na głębokość powyżej 2 cm) lub innych
(przynajmniej 2) narządów (żołądka, dwunastnicy, jelita grubego,
trzustki, sieci, dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych, dodatkowych
ognisk w wÄ…trobie)
N
Regionalne węzły chłonne
*
NX
Niemożność oceny
N0
Nieobecność
N1
Przerzuty w węzłach okolicy przewodu pęcherzykowego żółciowego
wspólnego, wnęki wątroby
N2
Przerzuty w węzłach chłonnych okolicy głowy trzustki, około−
dwunastniczych, wzdłuż żyły wrotnej, trzewnych lub krezkowych
M
Przerzuty do odległych narządów
MX
Niemożność oceny
M0
Nieobecność
M1
Obecność
*Węzły chłonne okolicy przewodu pęcherzykowego i żółciowego wspólnego, wnęki wątroby, głowy trzustki, okołodwunastni−
cze, wzdłuż żyły wrotnej, węzły chłonne trzewne i krezkowe górne
Tabela 26. Ocena stopnia zaawansowania raka pęcherzyka żółciowego według klasyfikacji UICC
Stopień
T
N
I
T1a
N0
II
T1b
N0
III
T2
N0
IV
T2
N1
V
T3
N każde
Leczenie paliatywne
W praktyce obejmuje jedynie zabiegi udrożniające (metody endoskopowe lub operacyjne)
przy naciekaniu dróg żółciowych.
Radioterapia i chemioterapia
Różne schematy chemioterapii oraz śródoperacyjnej i pooperacyjnej radioterapii stosuje
się w ośrodkach dysponujących stosownym wyposażeniem.
152
Nowotwory żołądka...
Tabela 27. Klasyfikacja zaawansowania raka pęcherzyka żółciowego według AJICC
Cecha
Charakterystyka
TX
Guz niemożliwy do oceny
T0
Nieobecność guza pierwotnego
Tis
Rak przedinwazyjny
T1
Guz nacieka
lamina propria
lub
lamina muscularis
T1a
Guz nacieka
lamina propria
T1b
Guz nacieka
lamina muscularis
T2
Guz nacieka okołomięśniową tkankę łączną, nie przechodzi poza surowicówkę
T3
Guz przechodzi poza surowicówkę (otrzewna trzewną) i/lub nacieka wątrobę,
i/lub inny sąsiadujący narząd (żołądek, dwunastnica, okrężnica, trzustka, sieć
lub drogi żółciowe pozawątrobowe)
T4
Guz nacieka żyłę wrotną lub tętnicę wątrobową, lub kilka narządów bądź struktur
pozawÄ…trobowych
NX
Węzły chłonne nie do oceny
N0
Nieobecność przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych
N1
Obecność przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych
MX
Odległe przerzuty niemożliwe do oceny
M0
Nieobecność przerzutów odległych
M1
Obecność przerzutów odległych
Tabela 28. Ocena stopnia zaawansowania raka pęcherzyka żółciowego według klasyfikacji UICC
Stopień
T
N
M
0
Tis
N0
M0
IA
T1
N0
M0
IB
T2
N0
M0
IIA
T3
N0
M0
IIB
T1–3
N1
M0
III
T4
N każde
M0
IV
T każde
N każde
M1
Radioterapia
Miejscowy nawrót po cholecystektomii wykonanej z powodu raka pęcherzyka żółciowego
jest zjawiskiem częstym. Nie ma jednak danych z prospektywnych badań, które określiłyby rolę
uzupełniającego leczenia napromienianiem lub uzupełniającej skojarzonej radiochemioterapii.
W przypadku raka dróg żółciowych okolicy wnęki wątroby rzadko udaje się wykonać rady−
kalną resekcję guza (R0). W badaniu EORTC zastosowanie uzupełniającej radioterapii po
nieradykalnej mikroskopowo resekcji raka dróg żółciowych wydłużyło czas przeżycia z 8 mie−
sięcy w grupie chorych wyłącznie operowanych do 19 miesięcy u chorych leczonych uzupełnia−
jąco, a 3−letnie przeżycia wyniosły odpowiednio 10% i 31%.
153
Zalecenia postępowania diagnostyczno−terapeutycznego w nowotworach złośliwych — 2009 r.
U chorych z nowotworem nieoperacyjnym z powodu miejscowego zaawansowania lub po
nieradykalnych makroskopowo zabiegach operacyjnych paliatywna radioterapia lub radioche−
mioterapia może wpłynąć na przedłużenie życia.
Na podstawie wyników doświadczeń klinicznych można przyjąć, że zastosowanie śródope−
racyjnej radioterapii dotyczy specyficznych sytuacji klinicznych w ramach uzupełnienia do−
szczętności zabiegu chirurgicznego w guzach resekcyjnych lub jako element leczenia palia−
tywnego w guzach nieresekcyjnych. Jednoznaczne zalety płynące z zastosowania IORT nie
zostały jak dotychczas udowodnione, jednak zaawansowane badania kliniczne wskazują na
potencjalne korzyści w wydłużeniu czasu przeżycia, czasu wolnego od nawrotu i czasu progre−
sji choroby nowotworowej.
Chemioterapia
Zastosowanie paliatywnej chemioterapii jest analogiczne do opisanego w przypadku raka
pozawątrobowych dróg żółciowych.
Zalecane piśmiennictwo
Alberts S.R., Al−Khatib H., Mahoney M.R. i wsp. Gemcitabine, 5−fluorouracil, and leucovorin in
advanced biliary tract and gallbladder carcinoma: a North Central Cancer Treatment Group pha−
se II trial.
Cancer
2005; 103: 111–118.
Chan S.Y., Poon R.T., Lo C.M., Ng K.K., Fan S.T. Management of carcinoma of the gallbladder:
a single−institution experience in 16 years.
J. Surg. Oncol
. 2008; 97: 156–164.
Furlan A., Ferris J.V., Hosseinzadeh K., Borhani A.A. Gallbladder carcinoma update: multimodality ima−
ging evaluation, staging, and treatment options.
AJR Am. J. Roentgenol
. 2008; 191: 1440–1447.
Furuse J., Okusaka T., Funakoshi A. i wsp. Early phase II study of uracil−tegafur plus doxorubicin in
patients with unresectable advanced biliary tract cancer.
Jpn. J. Clin. Oncol.
2006; 36: 552–556.
Hariharan D., Saied A., Kocher H.M. Analysis of mortality rates for gallbladder cancer across the
world.
HPB (Oxford)
2008; 10: 327–331.
Lai C.H., Lau W.Y. Gallbladder cancer — a comprehensive review.
Surgeon
2008; 6: 101–110.
Meyerhardt J.A., Zhu A.X., Stuart K. i wsp. Phase−II study of gemcitabine and cisplatin in patients
with metastatic biliary and gallbladder cancer.
Dig. Dis. Sci
. 2008; 53: 564–570.
Miller G., Jarnagin W.R. Gallbladder carcinoma.
Eur. J. Surg. Oncol.
2008; 34: 306–312.
Principe A., Del Gaudio M., Ercolani G., Golfieri R., Cucchetti A., Pinna A.D. Radical surgery for
gallbladder carcinoma: possibilities of survival.
Hepatogastroenterology
2006; 53: 660–664.
Qin T.J., Zhao X.H., Yun J. Efficacy and safety of gemcitabine−oxaliplatin combined with huachansu
in patients with advanced gallbladder carcinoma.
World J. Gastroenterol
. 2008; 14: 5210–
–5216.
Reddy S.K., Marroquin C.E., Kuo P.C., Pappas T.N., Clary B.M. Extended hepatic resection for
gallbladder cancer.
Am. J. Surg
. 2007; 194: 355–361.
Reid K.M., Ramos−De la Medina A., Donohue J.H. Diagnosis and surgical management of gallblad−
der cancer: a review.
J. Gastrointest. Surg
. 2007; 11: 671–681.
Saluja S.S, Gulati M., Garg P.K. i wsp. Endoscopic or percutaneous biliary drainage for gallbladder
cancer: a randomized trial and quality of life assessment.
Clin. Gastroenterol. Hepatol
. 2008; 6:
944–950.
Valentini V., Impiombato F.A., De Paoli A., Fortuna G., Tomio L., Mantini G. The use of intraopera−
tive radiation therapy according to evidence−based medicine.
Tumori
2005; 4 (supl. 6): 64–74.
Yamashita Y., Taketomi A., Fukuzawa K. i wsp. Gemcitabine combined with 5−fluorouracil and
cisplatin (GFP) in patients with advanced biliary tree cancers: a pilot study.
Anticancer Res.
2006; 26: 771–775.
You D.D., Lee H.G., Paik K.Y., Heo J.S., Choi S.H., Choi D.W. What is an adequate extent of
resection for T1 gallbladder cancers?
Ann. Surg
. 2008; 247: 835–838.
154
Â
[ Pobierz całość w formacie PDF ]