RakPecherzykaZolciowego DrogZolciowych ZabiegiPaliatywne, Medycyna
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
416
J. Śmigielski i wsp.
Zabiegi paliatywne w raku pęcherzyka i/lub dróg
żółciowych – doświadczenia 5 ośrodków
JACEK ŚMIGIELSKI
1,2
, JAROSŁAW HOŁYŃSKI
2
, MACIEJ KOCOCIK
3
, ZBIGNIEW KOCOCIK
3
,
MARIUSZ BALCERCZAK
4
, JANUSZ SZTOMPKA
4
, JERZY WOJTYSIAK
4
, RAFAŁ DROZDA
4
,
RENATA TALAR-WOJNAROWSKA
5
, MAREK PAZUREK
5
, EWA MAŁECKA-PANAS
5
,
KRZYSZTOF KOŁOMECKI
1
, MARIAN BROCKI
1
1
Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej UM w Łodzi; kierownik: prof. dr hab. med. M. Brocki,
2
Klinika Chirur-
gii Ogólnej i Transplantacyjnej UM w Łodzi, kierownik: prof. dr hab. med. J. Strzelczyk,
3
Oddział Chirurgii Ogólnej Szpitala Wojewódzkie-
go w Piotrkowie Trybunalskim, ordynator: dr med. Z. Kococik,
4
Oddział Chirurgiczny Szpitala Rejonowego w Łęczycy, ordynator: dr med.
J. Sztompka,
5
Klinika Gastroenterologii i Chorób Przewodu Pokarmowego UM w Łodzi, kierownik: prof. dr hab. med. E. Małecka-Panas
Zabiegi paliatywne w raku pęcherzyka i/lub dróg żółciowych –
doświadczenia 5 ośrodków
1,2
Śmigielski J.,
2
Hołyński J.,
3
Kococik M.,
3
Kococik Z.,
4
Balcerczak M.,
4
Sztompka J.,
4
Wojtysiak J.,
4
Drozda R.,
5
Talar-Wojnarowska R.,
5
Pazurek M.,
5
Małecka-Panas E.,
1
Kołomecki K.,
1
Brocki M.
1
Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej
UM w Łodzi;
2
Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej UM w Ło-
dzi,
3
Oddział Chirurgii Ogólnej Szpitala Wojewódzkiego w Piotrko-
wie Trybunalskim,
4
Oddział Chirurgiczny Szpitala Rejonowego w
Łęczycy,
5
Klinika Gastroenterologii i Chorób Przewodu Pokarmowe-
go UM w Łodzi
Paliative procedures in cholangiocarcinomas – experience
of 5 centers
1,2
Śmigielski J.,
2
Hołyński J.,
3
Kococik M.,
3
Kococik Z.,
4
Balcerczak M.,
4
Sztompka J.,
4
Wojtysiak J.,
4
Drozda R.,
5
Talar-Wojnarowska R.,
5
Pazurek M.,
5
Małecka-Panas E.,
1
Kołomecki K.,
1
Brocki M.
1
Department of Thorax, General Surgery and Oncology, Medical
University, Łódź,
2
Department of General Surgery and Transplanto-
logy, Medical University, Łódź,
3
Department of General Surgery, Piotr-
ków Trybunalski,
4
Department of General Surgery, Łęczyca,
5
Depart-
ment of Digestive Tract Diseases, Medical University, Łódź
Nowotwory pęcherzyka i dróg żółciowych coraz częściej spotykamy
w codziennej praktyce. Nowotwory dróg żółciowych to przede wszyst-
kim: niezłośliwe gruczolaki (najczęściej nabłonkowe) i brodawczaki.
Poważny problem medyczny i społeczny stanowi jednak rak dróg
żółciowych. Chorzy zgłaszają się do lekarza zbyt późno, z mocno
zaawansowaną chorobą pozwalającą jedynie na leczenie paliatyw-
ne. Do najczęściej stosowanych metod takiego leczenia należą:
endoskopowe protezowanie dróg żółciowych oraz chirurgiczne ze-
spolenia omijające.
Celem pracy była ocena metod terapeutycznych w postępowaniu
paliatywnym u chorych na raka pęcherzyka i/lub dróg żółciowych.
Materiał i metody. Od stycznia 2003 do grudnia 2007 (5 lat obser-
wacji) w 4 oddziałach chirurgicznych oraz Klinice Gastroenterologii
UM hospitalizowano łącznie 430 pacjentów z nowotworami pęche-
rzyka i/lub dróg żółciowych. Chorych podzielono na 3 grupy z zależ-
ności od wykonanych zabiegów: G1 – protezowanie endoskopowe
głównej drogi żółciowej; G2 – przezskórny, przezwątrobowy drenaż
dróg żółciowych; G3 – chirurgiczne zespolenia omijające.
Wyniki. G1 zastosowano u 75 chorych, G2 w 14 przypadkach, G3 u
74 chorych. W tej grupie wykonano zabiegi z zespoleniami omijają-
cymi: Tripple bypass (TB) wykonano u 45 chorych (61%), zespole-
nie przewodowo-jelitowe (ChD) u 7 chorych (9%), zespolenie żołąd-
kowo-jelitowe (GE) u 10 chorych (13%) oraz laparotomię z drena-
żem Kehra w 12 przypadkach (16%). Powikłania w G1 wystąpiły w
31%, w G2 – 42%, a w G3 – 63%. Śmiertelność do 30 dni wynosiła
odpowiednio 14% w G1, 28% w G2 i 18% w G3. Średnia przeżywal-
ność wynosiła 12 miesięcy w G1, 3 miesiące w G2 i 15 miesięcy w
G3,. Różnice są istotne statystycznie (p<0,05).
Wnioski. Każda ze stosowanych metod leczenia paliatywnego ma
określone wskazania, jednak wydaje się, że najlepsze wyniki popra-
wiające przeżywalność chorych dają chirurgiczne zespolenia omija-
jące oraz endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna.
Po operacjach chirurgicznych średnia przeżywalność jest wyższa,
ale liczba powikłań jest większa w stosunku do innych metod leczni-
czych.
Cholangiocarcinomas have been often met in daily practice. Biliar
tract neoplasmas are the most important group in adenomas and
papillomas. There is the medical and social problem with cancer
patients because they call doctor too late when cancer changes re-
ach a high level and only paliative procedures are recommended. In
the most cases the prothesis implanted by ERCP and surgical dige-
stive bypasses are applied.
The aim of the study was to evaluate some therapeutic methods in
paliative treatment applied in patients with biliary tract cancer.
Material and metods. From 01.2003 to 12.2007 (5 years experien-
ce) in 4 departments of general surgery and departments of digesti-
ve tract diseases the medical treatment of 430 patients with biliary
tract cancer was analyzed. All patients were divided into 3 groups:
G1 – prosthesis by ERCP; G2 – percutaneously, transhepatic dra-
inage of biliary tract; G3 – surgical digestive bypass.
Results. G1 techniques were applied in 75 patients, G2 in 14 cases
and G3 in 74 cases. In the last group of patients the following proce-
dures have been performed: tripple bypass (TB) in 45 cases (62%),
choledochoduodenostomy (ChD) in 7 cases (9%), gastroenterosto-
my (GE) in 10 patients (13%) and laparotomy with Kehr drainage in
12 patients (16%). The number of complications in G1 group was
observed in 31%, in G2 – 42%, and in G3 – 63%. 30 days death rate
was 14% in G1, 28% in G2 and 18% in G3. Over 12 months survival
rate was in G1, 3 months in G2 and 15 months in G3. Differences
are statistically sagnificant (p<0,05).
Conclusions. From all applied methods of paliative treatment the
best results were noticed in surgical digestive bypass and implanta-
tion of prosthesis by ERCP. After surgical treatment survival rate
was higher, but the number of complications was higher in relation
to another methods.
Słowa kluczowe: rak dróg żółciowych, leczenie paliatywne, bypass
chirurgiczny, ECPW
Key words: cholangiocarcinoma, paliative procedures, surgical by-
pass, ERCP
Pol. Merk. Lek., 2009, XXVI, 155, 416
Pol. Merk. Lek., 2009, XXVI, 155, 416
Zabiegi paliatywne w raku pęcherzyka i/lub dróg żółciowych – doświadczenia 5 ośrodków
417
Nowotwory wywodzące się z dróg żółciowych to poważny
problem medyczny i społeczny. Do niedawna traktowane jako
rzadkie, coraz częściej spotykamy w codziennej praktyce. W
latach 90. ubiegłego wieku rozwój technik diagnostycznych,
a głównie obrazowych w sposób zdecydowany poprawiły wy-
krywanie tych chorób. Nowotwory dróg żółciowych to przede
wszystkim: niezłośliwe gruczolaki (najczęściej nabłonkowe)
i brodawczaki. Z nowotworów złośliwych najczęściej wystę-
puje rak o charakterze gruczołowym. Rak dróg żółciowych,
którego etiologia nie jest w pełni poznana i nadal jest tema-
tem badań, nie rozpoznany odpowiednio wcześnie stanowi
duże zagrożenie dla życia pacjenta. Objawy kliniczne zależą
od miejsca i kierunku wzrostu. W okolicy wnęki wątroby umiej-
scowione jest około 75% wszystkich guzów, pozostałe 25%
to nowotwory położone w środkowym i dystalnym odcinku
głównej drogi żółciowej. Rozmiary guza często nie przekra-
czają 1 cm, dlatego bywają one przeoczone podczas stan-
dardowych badań diagnostycznych [2].
Chirurdzy podczas rutynowych cholecystektomii natrafia-
ją na nierozpoznane wcześniej raki pęcherzyka żółciowego.
Darabas i wsp. [4] podaje, że zwiększenie liczby cholecy-
stektomii laparoskopowych w stosunku do klasycznych ope-
racji wymusza niejako stosowanie techniki laparoskopowej
także w przypadku obecności raka pęcherzyka żółciowego.
Jednak wyniki leczenia operacyjnego są nadal złe. Przeży-
walność w stopniu 3 lub 4 nie przekracza 1 miesiąca, nato-
miast w stadium T in situ i T1 wynosi około 2 lat. Z kolei
Kraas i wsp. [10] w materiale 7100 cholecystektomii rozpo-
znał raka w 0,66% ogółu operowanych, z czego aż 64% roz-
poznań nastąpiło dopiero pooperacyjnie na podstawie bada-
nia histopatologicznego preparatu. Z metod operacyjnych
autorzy proponują w przypadku zaawansowania T in situ lub
T1 jako postępowanie wystarczające onkologicznie, chole-
cystektomię laparoskopową, natomiast w stopniu T2-T3 na-
stępową reoperację otwartą z częściową hepatektomią i lim-
fadenektomią więzadła wątrobowo-dwunastniczego.
W piśmiennictwie opisywane są przypadki przerzutów raka
po operacjach wycięcia pęcherzyka w miejscach eksploracji jamy
brzusznej, np. wejścia po troakarach laparoskopowych [22].
W Stanach Zjednoczonych Ameryki zapadalność na raka
pęcherzyka lub dróg żółciowych nie przekracza 1/100000/
rok. W Europie wykrywanie raka pęcherzyka śródoperacyj-
nie szacuje się na około 1% wszystkich cholecystektomii [10].
Statystyki światowe podają częstość rozpoznawania tych
chorób od 0,2% nawet do 2,3% przypadków ogółu operowa-
nych z powodu kamicy dróg żółciowych [12, 21]. Natomiast
w badaniach endoskopowych częstość wykrywania raka sza-
cuje się na około 10% (od 5,9 - do 13,7%) [15, 25].
Objawy raka dróg żółciowych są skąpe i późne. Najczę-
ściej spotykamy chorych z bezbolesną żółtaczką (do 82%),
bólami brzucha (do 32%), jadłowstrętem i chudnięciem (do
29%), świądem opornym na leczenie (do 21%), wymiotami i/
lub biegunką wraz z postępującym niedożywieniem często
pośrednio prowadzącym do zgonu [11]. Wskazówką diagno-
styczną może być fakt, że rak czasami współistnieje z pę-
cherzykiem porcelanowym – w około 11%. Dlatego też cho-
rzy kwalifikowani do operacji wycięcia pęcherzyka z takim
właśnie obrazem usg lub TK powinni zwrócić uwagę chirur-
gów jako chorzy potencjalnie onkologiczni [21]. Rzadko pierw-
szym objawem raka wywodzącego się z dróg żółciowych
może być krwawienie do przewodu pokarmowego [6].
Decydujące i ostateczne rozpoznanie nowotworów dróg
żółciowych daje pooperacyjne badanie histopatologiczne.
Niestety często stopień zaawansowania raka przekracza już
możliwości leczenia radykalnego. Wtedy też jedyną alterna-
tywą dla chorego jest leczenie paliatywne. Ma ono na celu
przede wszystkim odprowadzenie żółci i działanie przeciw-
bólowe. Jeszcze w latach 80-tych ubiegłego wieku podsta-
wowym sposobem leczenia paliatywnego była operacja. Wraz
z rozwojem nowych technik wizualnych, w niektórych przy-
padkach, metody operacyjne są zastępowane technikami
endoskopowymi [20].
Do najczęściej aktualnie stosowanych metod w leczeniu
paliatywnym należą: protezowanie wewnętrzne dróg żółcio-
wych przy użyciu endoskopii (ECPW), chirurgiczne zespole-
nia omijające uciśniętych dróg żółciowych np: zespolenie
żółciowo-jelitowe lub kombinowane żółciowo-jelitowe i jelito-
wo-żołądkowe (triplle bypass). Rzadziej stosuje się drenaż
zewnętrzny przezskórny (PTC) pod kontrolą usg lub TK oraz
chirurgiczne blokowanie splotu trzewnego [1].
Celem pracy była ocena roli metod endoskopowych i chi-
rurgicznych w postępowaniu paliatywnym u chorych na raka
pęcherzyka i/lub dróg żółciowych.
MATERIAŁ I METODY
Od stycznia 2003 do grudnia 2007 (5 lat obserwacji) w od-
działach chirurgicznych w Łęczycy i Piotrkowie Trybunalskim
oraz w Klinice Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i
Onkologicznej, Klinice Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej
oraz Klinice Gastroenterologii i Chorób Przewodu Pokarmo-
wego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi hospitalizowano
łącznie 163 pacjentów, u których rozpoznano nowotwory pę-
cherzyka i/lub dróg żółciowych pod postacią raka gruczoło-
wego wywodzącego się z nabłonka dróg żółciowych (adeno-
carcinoma cholangiocellulare).
U wszystkich chorych poza standardowym badaniem pod-
miotowym i przedmiotowym wykonywano dodatkowe bada-
nia diagnostyczne: usg jamy brzusznej (USG) i/lub tomogra-
fie komputerową (CT) i/lub endoskopową cholangiopankre-
atografię wsteczną (ERCP) i/lub rezonans magnetyczny (MRI)
i/lub cholangiopankreatografię rezonansu magnetycznego
(MRCP). Na podstawie wyników badań, pacjentów kwalifi-
kowano do następujących zabiegów (grup):
G1 – protezowanie endoskopowe głównej drogi żółciowej
(ERCP + proteza);
G2 – przezskórny, przezwątrobowy drenaż dróg żółciowych
(PTC);
G3 – chirurgiczne zespolenia omijające: żółciowo-jelitowe
(ChD – choledocho-duodenostomia), żołądkowo-jelitowe
(GE – gastro-enterostomia) lub mieszane zespolenie żół-
ciowo-jelitowe i jelitowo-żółądkowe (TB – tripple bypass).
Retrospektywnie przeanalizowano szpitalne i ambulato-
ryjne historie chorób.
Follow up przeprowadzono dla 72% pacjentów. Pozosta-
ła grupa albo nie zgłaszała się na badania kontrolne, albo
rodziny odmówiły informacji o zmarłych.
WYNIKI
W badanym materiale średnia wieku chorych wynosiła 63,2
lat (od 44 do 86 lat). Z ogółu pacjentów 56,6% stanowiły ko-
biety a 43,4% mężczyźni.
Zabiegi niechirurgiczne (grupy G1 i G2) wykonano łącz-
nie u 89 pacjentów (54%) z czego protezowanie wewnętrzne
przewodu żółciowego wspólnego przy pomocy techniki ERCP
– G1 zastosowano u 75 chorych (84% zabiegów „niechirur-
gicznych”), a przezskórny, przezwątrobowy drenaż dróg żół-
ciowych (PTC) – G2 w 14 przypadkach (16% w tej grupie).
Leczenie chirurgiczne – G3 zastosowano u 74 chorych
(46% ogółu pacjentów z rakiem). Zabiegi wykonywane ze
wskazań planowych stanowiły 87% przypadków oraz ze wska-
zań pilnych takich jak: żółtaczka niewiadomego pochodze-
nia, wodniak, ropniak lub inne ostre zapalenie pęcherzyka
lub dróg żółciowych (13%). W tej grupie – G3 – wykonano
zabiegi z zespoleniami omijającymi: Tripple bypass (TB) wy-
konano u 45 chorych (62%), zespolenie przewodowo-jelito-
we (ChD) u 7 chorych (9%), zespolenie żołądkowo-jelitowe
(GE) u 10 chorych (13%) oraz laparotomię z drenażem Keh-
ra w 12 przypadkach (16%).
W poszczególnych grupach ilość powikłań była różna.
Powikłania po protezowaniu endoskopowym wystąpiły w 31%,
418
J. Śmigielski i wsp.
po drenażu przezskórnym w 42% a po operacjach z zespo-
leniami omijającymi w 63%, i wyniki te różniły się istotnie
(p<0,05). Śmiertelność do 30 dni wynosiła odpowiednio 14%
w grupie G1, 28 % w grupie G2 i 18% w grupie G3. Średnia
przeżywalność wynosiła 12 miesięcy (1-22) po zabiegach
endoskopowych i 15 miesięcy (1-19) po zabiegach chirur-
gicznych. Najniższą przeżywalność zanotowano w grupie
chorych z drenażem przezskórnym, przezwątrobowym (PTC)
3 miesiące (1-7). Różnice są istotne statystycznie (p<0,05).
ne, tak samo jak wielopoziomowy jest problem choroby no-
wotworowej. Wydaję się, że jedynie w niższych stopniach
zaawansowania raka działania chirurgiczne niosą ze sobą
zadowalający efekt. W stopniu zaawansowania 3 i 4 lepsze
wyniki niż chirurgia ma endoskopia [24].
Najczęstsze powikłania po zabiegach endoskopowych to:
infekcje dróg żółciowych, wypadnięcie lub transpozycja pro-
tezy oraz niedrożność żółciowa.
Po zabiegach chirurgicznych najczęściej mieliśmy do czy-
nienia z nieszczelnością zespoleń i infekcją zarówno we-
wnątrzbrzuszną jak i zakażeniem rany. Czy odpowiedzią na
te powikłania ma być ograniczenie urazu operacyjnego przez
szersze stosowanie laparoskopii i zszywaczy mechanicz-
nych? Badania trwają [5, 17, 23, 24].
Prawidłowa diagnostyka przedoperacyjna i ściśle określo-
ne wskazania do zabiegu pozwalają uniknąć niespodzianek
śródoperacyjnych w postaci raka pęcherzyka. W sytuacjach
wątpliwych co do rozpoznania choroby na podstawie badań
obrazowych: usg lub CT można rozważyć wykonanie cho-
langiomagnetycznego rezonansu – (RMC). W tych przypad-
kach gdzie obraz może sugerować zmianę nowotworową
(każde pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego powyżej
4 mm, pogrubienie ścian głównej drogi żółciowej a w szcze-
gólności zmiany występujące u osób po 50 roku życia) pro-
ponujemy traktować chorego jako potencjalnie onkologicz-
nego. W tej sytuacji powinno kwalifikować się chorych do
pilnej operacji cholecystektomii z ewentualną możliwością
usunięcia części wątroby i/lub wykonania innych zespoleń
paliatywnych [5, 9, 17].
Na podstawie własnych badań i danych z piśmiennictwa
proponujemy następujący schemat postępowania paliatyw-
nego u chorych z rakiem pęcherzyka żółciowego i/lub dróg
żółciowych:
Pacjentów do leczenia paliatywnego można podzielić na
2 grupy:
1. chorzy z nieoperacyjnym guzem rozpoznanym na pod-
stawie badań dodatkowych,
2. chorzy z nieoperacyjnym guzem wykrytym śródopera-
cyjnie.
W pierwszym przypadku z zależności od objawów można
wykonać:
żółtaczka – endoskopowe protezowanie głównej drogi żół-
ciowej jako pierwszorzutowe, dalej PTC lub chirurgicznie
choledochojejunostomii lub hepaticojejunostomii na pętli
Roux-en-Y – zabiegi należy rozważyć w sytuacji jeśli praw-
dopodobieństwo przeżycia może wynieść około 3-6 mie-
sięcy [17, 20].
niedrożność dwunastnicy lub innej części górnego odcin-
ka przewodu pokarmowego – endoskopowe poszerzanie
światła dwunastnicy z protezowaniem lub endoskopowa
gastrostomia (PEG) lub chirurgicznie wykonana gastroje-
junostomia. Metody proponowane w obu wskazaniach
czasami można łączyć.
Należy też rozpatrzyć blokadę splotu trzewnego przez
torakoskopię z pomocą EUS lub TK jako metodę miniinwa-
zyjną u chorych bardzo źle rokujących [5].
W drugiej grupie chorych naszą decyzje wymusza przy-
padek. Podczas laparotomii nie ma już czasu na stosowanie
metod endoskopowych, więc jeśli pacjent jest stabilny pro-
ponujemy rozszerzenie pierwotnego zabiegu i wykonanie
gastro-jejunostomii, choledocho-jejunostomii lub hepatico-
jejunostomii w zależności od wskazań oraz jeśli to tylko moż-
liwe blokady splotu trzewnego. Natomiast w przypadku roz-
sianej już choroby nowotworowej optymalne jest ogranicze-
nie działań terapeutycznych w jamie brzusznej do drenażu
dróg żółciowych na drenie Kehra, a jeśli to niemożliwe to w
dalszej kolejności przezskórny drenaż przezwątrobowy pod
kontrolą usg [8].
Największy odsetek śmiertelności zanotowano w grupie
chorych, u których wykonano drenaż przezskórny, przezwą-
trobowy co może być wynikiem najwyższego stadium za-
awansowania nowotworu w tej grupie pacjentów. Jakiekol-
OMÓWIENIE
Zabiegi endoskopowe traktowane są powszechnie jako dzia-
łania pierwszorzutowe w paliatywnej terapii raka wywodzą-
cego się z dróg żółciowych. Najczęściej wykonywanym za-
biegiem jest protezowanie głównej drogi żółciowej – w 23%
ogółu wykonanych ECPW [9, 15]. Zabiegi endoskopowe po-
dobnie jak zabiegi chirurgiczne wiążą się z możliwością po-
wikłań. W około 80,2% zabiegi te są skuteczne, natomiast
najczęstszymi przyczynami niepowodzeń są: nieprawidłowa
anatomia brodawki, uszkodzenia jatrogenne, awaria sprzę-
tu, brak współpracy ze strony chorego [15,16,20]. Wynikłymi
z tych powodów powikłaniami mogą być krwawienia do dróg
żółciowych, brak możliwości usunięcia złogów, uszkodzenie
lub rozfragmentowanie guza z następowym zatkaniem pro-
tezy. W około 16% zabiegi endoskopowe wymagają wielo-
krotnego zastosowania (2-5 powtórzeń). Pomimo powikłań i
niepowodzeń metody te są traktowane jako jedne z mniej
obciążających dla pacjenta [13,15]. W powyższych „trudnych”
przypadkach zaproponowano inną możliwość. Autorzy wło-
scy przedstawili skojarzoną metodę leczenia paliatywnego
żółtaczki pochodzenia nowotworowego tzw: „Rendez-vous
technique” – (RV) [18]. Metoda polega na jednoczasowym
PTC pod kontrolą ERCP. Opisano 79% skuteczność tego
sposobu leczenia. Poszukiwanie nowych metod wskazuje
na coraz ściślejsze powiązanie różnych sposobów terapii
nowotworów dróg żółciowych. Czy chirurgia jest konkuren-
cją dla endoskopii czy jedynie ją uzupełnia w zależności od
wskazań?
Wśród leczonych przez nas pacjentów staraliśmy się przy-
jąć następujący algorytm postępowania, zgodny ze standar-
dami światowymi [8, 14, 19]:
– protezowanie głównej drogi żółciowej w przypadku guza
dystalnego odcinka przewodu wspólnego naciekającego
otoczenie;
– czasowe protezowanie głównej drogi żółciowej jako do-
raźne odbarczenie żółtaczki przed planowanym zabiegiem
resekcyjnym;
– przezskórny, przezwątrobowy drenaż dróg żółciowych
(PTC) przy poszerzonych drogach żółciowych i rozsiewie
procesu nowotworowego (najbardziej zaawansowana po-
stać raka);
– zespolenie żółciowo-jelitowe w guzach o zaawansowaniu
T3N0M0 i wyższych przy resekcji R2;
– zespolenie żółciowo-jelitowe i jelitowo-żołądkowe jw. +
przy naciekaniu żołądka lub innej przyczyny niedrożności
górnego odcinka przewodu pokarmowego;
Po wykonanym leczeniu zabiegowym, potwierdzeniu hi-
stopatologicznym zmian, chorych skierowano do ośrodka
onkologicznego w celu następowej chemioterapii. Trwają
badania nad rolą radioterapii w tej jednostce chorobowej [7].
Kilku chorych przebyło zabieg protezowania drogi żółciowej
wielokrotnie ze względu na powtarzające się infekcje w dro-
gach żółciowych. Wymiana protezy następowała średnio co
3 miesiące. Podobne zalecenia proponują inni autorzy [3, 25].
Analizując materiał własny oceniamy ilość powikłań po
operacjach wykonywanych w raku pęcherzyka i dróg żółcio-
wych jako dużą. Część nowotworów rozpoznana była przy-
padkowo. Jak rozpoznawać raki przedoperacyjnie? A jak
operować rozpoznany i potwierdzony nowotwór: klasycznie
czy laparoskopowo [23, 24]? Odpowiedzi nie są jednoznacz-
Zabiegi paliatywne w raku pęcherzyka i/lub dróg żółciowych – doświadczenia 5 ośrodków
419
wiek zabiegi u chorych nowotworowych są zawsze obarczo-
ne dużą ilością komplikacji. Powikłania po wykonanych przez
nas zabiegach zarówno chirurgicznych jak i endoskopowych
występowały od 31% do 63% co pokrywa się z danymi z pi-
śmiennictwa [1, 8].
Leczenie paliatywne to złożony proces terapeutyczny le-
karzy wielu specjalności. Bez współpracy ze strony onkolo-
ga, radiologa, specjalisty endoskopii zabiegowej, chirurga i
psychologa niemożliwy jest do uzyskania efekt leczenia, któ-
ry zadowoli chorego z rakiem.
7. Houry S., Haccart V., Huquier M. i wsp.: Gallbladder cancer: role of radia-
tion therapy. Hepatogastroenterology, 1999; 46(27): 1578-84.
8. House MG., Choti A.: Paliative treatment of pancreas and cholangiocar-
cinoma. Surg. Clin. N. Am., 2005, 85: 359-371.
9. Kozicki I., Bielecki K.: Postępy w chirurgii w 2005 roku – chirurgia dróg
żółciowych. Med. Prakt. Chir., 2006, 1, 65: 43-56.
10. Kraas E., Frauenschuh D., Farke S.: Intraoperative suspicion of gallblad-
der carcinoma in laparoscopic surgery: what to do? Dig Surg., 2002; 19(6):
489-93.
11. Kubicka S.: Cholangiocellelar and gallbladder carcinoma. Z. Gastroente-
rol., 2004; 42(5): 397-402.
12. Lam C.M., Yuen A.W., Wai A.C. i wsp.: Gallblader cancer presentig with
acute cholecystitis: a population-based study. Surg. Endosc., 2005, 12:
697-701.
13. Lillemoe K.D.: Palliative therapy for pancreatic cancer. Surg. Oncol. Clin.
N. Am., 1998, 7(1): 199-216.
14. Liu X.F., Zhou X.T., Zou S.Q.: An analysis of 680 cases of cholangiocarci-
noma from 8 hospitals. Hepatobiliar. Pancreat. Dis. Int., 2005; 4(4): 585-8.
15. Michalak S., Ciesielczyk B., Burchardt W.: Bezpieczeństwo endoskopo-
wych cholangiopankreatografii wstecznych wykonanych w małych ośrod-
kach. Pol. Przegl. Chir., 2006, 78, 9: 953-964.
16. Popiela T., Kedra B., Sierzega M. i wsp.: Surgical palliation for pancreatic
cancer. The 25-year experience of a single reference Centre. Zentralbl.
Chir., 2002;127(11): 965-70.
17. Rothlin M.A., Schob O., Weber M.: Laparoscopic gastro- and hepaticoje-
junostomoz for palliation of pancreatic cancer: a case controlled study.
Surg. Endosc., 1999, 13(11): 1065-9.
18. Sciume C., Geraci G., Pisello F. i wsp.: „Rendez-vous” technique for pal-
liation of neoplastic jaundice: personal experience. Ann. Ital. Chir., 2004;
75(6): 643-7.
19. Silva M.A., Tekin K., Aytekin F. i wsp.: Surgery for hilar cholangiocarcino-
ma; a 10 year experience of a ter tiary referral Centre in the UK. Eur. J.
Surg. Oncol., 2005;31(5):533-9.
20. Smith A.C., Dowsett J.F., Russell R.C. i wsp.: Randomised trial of endo-
scopic stenting versus surgical bypass in malignant low bile duct obstruc-
tion. Lancet, 1994: 344(8938): 1655-1560.
21. Sośnik K., Sośnik K.: Częstość występowania raka i porcelanowego pę-
cherzyka żółciowego wśród 5410 chorych poddanych cholecystektomii.
Pol. Przegl. Chir., 2005, 77: 451-459.
22. Śmigielski J., Cielecka J., Drozda R. i wsp.: Biliary tract cancer metasta-
ses in port site after laparoscopic cholecystectomy – case report. Nowo-
twory J. Oncol., 2006, 1, 56: 25-27, 54-56.
23. Weber S.M., DeMatteo R.P., Fong Y. i wsp.: Staging laparoscopy in pa-
tients with extrahepatic biliary carcinoma. Analysis of 100 patients. Ann.
Surg., 2002; 235(3): 392-9.
24. White R.R., Pappas T.N.: Laparoscopic staging for hepatobiliary carcino-
ma. J. Gastrointest. Surg., 2004; 8(8): 920-2.
25. Winter K., Talar-Wojnarowska R., Woźniak B. i wsp.: Rola endoskopowej
cholangiopankreatografii wstecznej w diagnostyce i leczeniu nowotwo-
rów dróg żółciowych. Przegl. Gastroenterolog., 2008; 3 (1): 34-40.
WNIOSKI
1. Każda ze stosowanych metod leczenia paliatywnego ma
określone wskazania, jednak wydaje się, że najlepsze
wyniki poprawiające przeżywalność chorych dają chirur-
giczne zespolenia omijające oraz endoskopowa cholan-
giopankreatografia wsteczna.
2. Po operacjach chirurgicznych średnia przeżywalność jest
wyższa, ale liczba powikłań jest większa w stosunku do
innych metod leczniczych.
3. Po zabiegach endoskopowych średnia przeżywalność jest
niższa niż po zabiegach chirurgicznych, ale liczba powi-
kłań jest statystycznie mniejsza niż po innych metodach
leczniczych.
PIŚMIENNICTWO
1. Abraham S., Barkun J., Barku A.: Palliation of malignant biliary obstruc-
tion : a prospective trial examing impact on quality of life. Gastrointest.
Endosc., 2002, 56: 835-841.
2. Burke EC., Jarnagin WR., Hochwald SN. i wsp.: Hilar cholangiocarcino-
ma: patterns of spread, importance of hepatic resection for curative ope-
ration, and a presurgical clinical staging system. Ann. Surg., 1998, 228:
385-394.
3. Connor S., Barron E., Wigmore SJ. i wsp.: The utility of laparoscopic
assessment in the preoperative staging of suspected bilar cholangiocar-
cinoma. J. Gastrointest. Surg., 2005 Apr: 9(4): 476-80.
4. Darabos N., Stare R.: Gallblader cancer: laparoscopic and classic chole-
cystectomy. Surg. Endosc., 2004; 18(1): 144-147.
5. Gentileschi P., Kini S., Wagner M.: Palliative laparoscopic hepatico- and
gastrojejunostomy for advanced pancreatic cancer. J. Soc. Laparoendo-
scop. Surg., 2002. 6(4): 331-338.
6. Hać S., Stefaniak T., Stanek A. i wsp.: Krwawienie do pęcherzyka żółcio-
wego wywołane pierwotnym owrzodzeniem błony śluzowej. Pol. Przegl.
Chir., 2005, 77, 1: 66-71.
Adres do korespondencji:
dr med. Jacek Śmigielski, Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogól-
nej i Onkologicznej UM w Łodzi, USK nr 1 im. WAM, Łódź, ul. Żeromskiego
113, e-mail: smiglo@mp.pl
[ Pobierz całość w formacie PDF ]