RakPecherzaMoczowego 2008, Medycyna
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Współczesna Onkologia (2008) vol. 12; 9 (421–424)
Rak pęcherza moczowego jest jednym
z najczęstszych nowotworów stwierdza-
nych u mężczyzn (po raku płuca, żołąd-
ka i prostaty), ale równie często wystę-
puje u kobiet i stanowi ok. 3%
wszystkich nowotworów złośliwych.
O postępowaniu terapeutycznym w naj-
większej mierze decyduje zakwalifiko-
wanie chorego do grupy osób z rakiem
powierzchownym lub inwazyjnym (na-
ciekajÄ…cym).
Autorzy u 72-letniej chorej leczonej uro-
logicznie z powodu raka pęcherza mo-
czowego o cechach raka nieinwazyjnego
stwierdzili rozrost patologiczny w obrÄ™-
bie tkanek miękkich lewego uda oraz
osteolityczny ubytek kości kulszowej.
Biopsja zmiany wykazała, że jest to roz-
siew raka pęcherza moczowego. W ba-
daniach laboratoryjnych oprócz anemii
stwierdzono duże stężenie wapnia.
W leczeniu zastosowano radioterapiÄ™
paliatywnÄ…, nawodnienie oraz bisfosfo-
rany (klodronian disodowy). Uzyskano
normalizację wyników oraz częściowe
ustąpienie dolegliwości.
Przypadek nietypowego rozsiewu raka
pęcherza moczowego
Atypical bladder cancer spread – a case description
Marek Chorąży, Piotr Bajdor, Anna Nasiek-Palka
Oddział Chorób Wewnętrznych z Pododdziałem Onkologii,
Szpital im. Stanisława Leszczyńskiego w Katowicach
Wstęp
Rak pęcherza moczowego jest jednym z najczęstszych nowotworów
stwierdzanych u mężczyzn (po płucu, żołądku i prostacie), ale równie
często występuje u kobiet [1] i stanowi ok. 3% wszystkich nowotworów
złośliwych [2, 3]. Rak pęcherza moczowego to drugi co do częstości wy-
stępowania nowotwór układu moczopłciowego oraz istotna przyczyna
chorobowości i umieralności na całym świecie. Jego śmiertelność jest
szczególnie duża w niektórych krajach Europy Środkowo-Wschodniej,
w tym niestety w Polsce [4]. W jego patogenezie istotnÄ…, ale niedoce-
nianÄ… rolÄ™ odgrywa problem palenia tytoniu [5]. Wczesne rozpoznanie
i właściwe leczenie decyduje o lepszym rokowaniu. Powierzchowne gu-
zy pęcherza moczowego charakteryzują się dużą skłonnością do na-
wrotu (do 80%) i możliwością progresji (2–50%) [4]. Nieoszacowanie
stopnia zaawansowania z pozostawieniem guza resztkowego dotyczy
do 50% chorych [6]. Klinicznie stwierdza siÄ™ 2 formy tego nowotworu,
powierzchowny – nienaciekający mięśniówki, i inwazyjny – naciekają-
cy mięśniówkę. O postępowaniu terapeutycznym w największej mierze
decyduje zakwalifikowanie chorego do grupy raków powierzchownych
lub inwazyjnych (naciekających). W przypadkach nowotworów powierz-
chownych standardowe leczenie obejmuje przezcewkowÄ… elektroresek-
cję guza (TUR) i uzupełniającą terapię dopęcherzową obejmującą po-
dawanie cytostatyków lub BCG. Także wykonanie ponownej
elektroresekcji (ReTURbt) jest zabiegiem bezpiecznym, choć niełatwym,
a korzyści z reTURbt przewyższają ryzyko powikłań [6].
Należy nadmienić, że immunostymulacja dopęcherzowa wlewkami
BCG jest skutecznym sposobem zapobiegania wznowom i progresji
u chorych na raka przejściowokomórkowego pęcherza moczowego [7–9].
W przypadkach powierzchownego raka pęcherza terapia jest ukie-
runkowana na zapobieganie jego progresji i nawrotom [8].
Rak pęcherza ma dużą skłonność do nawrotów (70%), dlatego cho-
rzy po zabiegu powinni być poddawani wieloletniej obserwacji z wyko-
nywaniem badań kontrolnych. W stadium rozsianym z przerzutami
do węzłów chłonnych ma zastosowanie terapia kombinowana (cystek-
tomia, radioterapia, chemioterapia). Odsetek 5-letnich wyleczeń kształ-
tuje się w granicach 50–70% w stopniu I i II oraz 20–30% w stop-
niu III [3, 10].
Hiperkalcemia to jedno z najczęstszych zaburzeń metabolicznych
w przebiegu choroby nowotworowej. Jej obecność pogarsza kontrolę
objawów somatycznych i psychicznych [11].
Jednym ze sposobów postępowania przeciwbólowego w przerzutach
do kręgosłupa u chorych na raka prostaty i pęcherza moczowego jest
radioterapia paliatywna [12].
Słowa kluczowe: rak pęcherza moczo-
wego, przerzuty nowotworowe, biopsja
diagnostyczna, radioterapia.
Współczesna Onkologia (2008) vol. 12; 9 (421–424)
Bladder cancer is the most frequently
diagnosed kind of cancer of male
patients (after lung, stomach and
prostate cancers). In the case of female
patients bladder cancer is diagnosed
with the same frequency and it makes
up 3% of all malignant neoplasms. The
therapeutic procedure is determined
mostly by qualifying a patient to
a group of either superficial cancers or
invasive (infiltrating) ones.
In the case of a 72-year-old woman,
who had urological treatment due to
bladder cancer with non-invasive
characteristics, the authors found
pathological proliferation within soft
tissues of the left thigh as well as ischial
bone osteolytic defect.
A biopsy of the tumour showed that it
was a bladder cancer spread. Apart from
anaemia, a high level of calcium was
discovered thanks to a laboratory
analysis. Palliative radiotherapy,
hydration and biophosphates were used
in the therapy of the patient.
Normalization of results was achieved
and the patient’s suffering was partly
reduced
Opis przypadku
Chora, lat 72, 14.10.2008 r. trafiła na ostry dyżur na Oddział Internistycz-
ny z Pododdziałem Onkologii Szpitala im. Stanisława Leszczyńskiego z po-
wodu znacznego stopnia anemii oraz osłabienia. Dodatkowo skarżyła się
również na ból lewej pachwiny promieniujący do wewnętrznej powierzch-
ni uda lewego. Te dolegliwości występowały u chorej od 6 mies., przy czym
ostatnio pacjentka stwierdziła ich duże nasilenie. W wywiadzie od 2006 r.
była leczona z powodu raka pęcherza moczowego.
W badaniu fizykalnym, prócz bladości powłok, stwierdzono obrzęk lewej
pachwiny oraz bolesne zgrubienie umiejscowione w przyśrodkowo-tylnej
części uda lewego.
Pierwszy raz chora trafiła na oddział urologiczny w 2006 r. w celu wyja-
śnienia przyczyny krwiomoczu. Wykonana w tym czasie cystoskopia ujaw-
niła obecność niewielkiego obrzęku groniastego wokół ujścia moczowodu
prawego.
Kontrolne badanie cystoskopowe wykonane po 3 mies. wykazało nad pra-
wym ujściem moczowodu obecność 3 podkrwawiających guzków o średni-
cy 1 cm.
W czasie kolejnej cystoskopii (marzec 2007 r.) uwidoczniono w okolicy
ujścia prawego 2 drobne guzki o średnicy 0,5 cm i dodatkowo na ścianie
przedniej, za szyją pęcherza guz brodawczakowaty o średnicy 1,5 cm. Wy-
konano zabieg elektroresekcji przezcewkowej ww. zmian (wynik badania
histopatologicznego –
foci carcinomatosi urotheliales
G2). TerapiÄ™ rozsze-
rzono o immunostymulację dopęcherzowymi wlewkami BCG.
W następnej cystoskopii (czerwiec 2007 r.) stwierdzono na ścianie pra-
wej, tuż za szyją pęcherza 2 płaskie guzki o średnicy 1 i 0,5 cm.
We wrześniu 2007 r. wykonano ponowną endoskopową elektroresekcję
guza pęcherza moczowego. Przebieg niepowikłany (wynik badania histo-
patologicznego –
carcinoma urotheliale invasivum G3 cum metaplasia pla-
na epithelii focali
; brak dowodów naciekania mięśniówki właściwej pT1).
Podczas kontroli wykonanej po miesiÄ…cu przeprowadzono ponownÄ… cy-
stoskopię z pobraniem głębokich wycinków z pęcherza moczowego (wynik
badania histopatologicznego –
urocystitis chronica, metaplasia plana epi-
thelii
).
W styczniu 2008 r. po raz kolejny pobrano wycinki z pęcherza moczowe-
go (wynik badania histopatologicznego –
urocystitis chronica superficialis
).
Cystoskopia z 21.05.2008 r. uwidoczniła natomiast na tylnej ścianie pę-
cherza moczowego ognisko przekrwienia, poza tym obraz był prawidłowy.
Tuż przed przyjęciem do szpitala 10.10.2008 r. wykonano kolejne bada-
nie cystoskopowe, w czasie którego opisano jedynie niewielki obrzęk ślu-
zówki w szyi pęcherza. W tej sytuacji pacjentkę skierowano do dalszej ob-
serwacji pod kontrolÄ… Poradni Urologicznej.
Jednak stan ogólny chorej – otępienie, osłabienie oraz opisywane dole-
gliwości bólowe lewego uda – skłonił ją do poddania się hospitalizacji na od-
dziale. W badaniach laboratoryjnych wykonanych przy przyjęciu stwierdza-
no zwiększone stężenia wapnia w surowicy (4 mmol/l, norma 2,1–2,6),
prawidłowe stężenie fosforu (1,24 mmol/l, norma 0,87–1,45) oraz małe pa-
rathormonu (6,76 pg/ml, norma 15–65). Wartości morfologii były niskie
(HGB 8,6 g/dl, RBC 3,35 ml/
μ
l, HCT 25%, WBC 15,3 tys./
μ
l, PLT 394 tys./
μ
l).
Przetoczono 3 jednostki krwi oraz zastosowano oprócz leków poprawiają-
cych krążenie, środków przeciwbólowych, antybiotyków (ciprofloksacyna),
również klodronian disodowy i płyny infuzyjne.
Kontrolne badania przeprowadzono po 14 dniach: stężenie wapnia
1,9 mmol/l, parathormonu, HGB 11,6 g/dl, RBC 4,51 ml/
μ
l, HCT 35%, WBC 13
tys./
μ
l, PLT 250 tys./
μ
l.
Zaraz po przyjęciu chorej na oddział wykonano USG zmiany na lewym
udzie, stwierdzając obecność zbiornika płynu (ryc. 1.). Wykonano drenaż
pod kontrolą USG, ewakuując ok. 150 ml gęstej krwistej treści. Zabieg przy-
Key words: bladder cancer, metastases,
diagnostic biopsy, radiotherapy.
Przypadek nietypowego rozsiewu raka pęcherza moczowego
423
Ryc. 1. Obraz USG. Rak pęcherza – naciek na udo
Fig. 1. Ultrasound picture. Bladder cancer – infiltration to thigh
Ryc. 2. Obraz USG. Rak pęcherza, naciek na udo – w trakcie drenażu
Fig. 2. Ultrasound picture. Bladder cancer infiltration to thigh
– during drainage
Ryc. 3.
Obraz USG. Rak pęcherza, naciek na udo – igła biopsyjna
Fig. 3.
Ultrasound picture. Bladder cancer infiltration to thigh
– biopsy needle
Ryc. 4.
Zdjęcie RTG A-P miednicy
Fig. 4.
X-ray picture AP view of the pelvis
niósł chorej dużą ulgę. W trakcie drenażu z otaczających
przestrzeń płynową tkanek pobrano wycinki do badania
histopatologicznego (ryc. 2., 3.).
Wykonane w tym czasie zdjęcie przeglądowe miedni-
cy małej wykazało całkowity ubytek guza i gałęzi kości
kulszowej po stronie lewej (ryc. 4.).
W tomografii komputerowej miednicy i uda lewego,
na rekonstrukcji czołowej zobrazowano guz schodzący na le-
we udo z centralnie położonym ogniskiem rozpadu oraz
prawidłowo wyglądającym pęcherzem moczowym (ryc. 5.),
w rekonstrukcji objętościowej stwierdzono patologiczne
unaczynienie guza sięgającego od spojenia łonowego
do połowy podudzia (ryc. 6.), na skanie poprzecznym oprócz
masy guza uwidoczniono lizę kości kulszowej (ryc. 7.).
Otrzymany wynik badania histopatologicznego z biop-
tatu wskazywał, że guz sięgający od spojenia łonowego
do połowy lewego uda jest przerzutem raka pęcherza mo-
czowego (
foci carcinomatosi leve differentiati
; punkt wyj-
ścia – najpewniej pęcherz moczowy).
W tej sytuacji zdecydowano siÄ™ na wykonanie paliatyw-
nej radioterapii. Wykonano 3 naświetlania w odstępach ty-
godniowych w dawce 6–10 MeV.
Ryc. 5. KT. Rekonstrukcja czołowa
Fig. 5. CT. Frontal reconstruction
424
współczesna
onkologia
Ryc. 7. KT. Skan poprzeczny – spojenie łonowe
Fig. 7. CT. Transverse scan – pubic symphysis
objawowego. Obecnie chora jest pod stałą kontrolą Przy-
szpitalnej Poradni Onkologicznej.
Ryc. 6.
KT. Rekonstrukcja objętościowa
Fig. 6.
CT. Volumetric reconstruction
Piśmiennictwo
1. Bujanowska-Fedak MM. Leczenie powierzchownego raka pęcherza
moczowego ze szczególnym uwzględnieniem immunostymulacji
BCG i terapii fotodynamicznej. Terapia 2008; 16: 95-7.
2. Borowiec D, Bar K, Starownik R, Białek W. Lekarz 2006; 7/8: 46-52.
3. Bar K, Klijer R, Starownik R. Rak pęcherza moczowego. Le-
karz 2004; 10: 85-90.
4. Bujanowska-Fedak MM, Reksa D, Pokorna-Kalwak D. Urinary blad-
der cancer – modern diagnostic-therapeutic recommendations.
Farm Med Prim Care Rev 2007; 9: 745-7.
5. Twardosz K, Kwias Z. Tytoń a ryzyko chorób układu moczowego.
Przew Lek 2007; 64:871-3.
6. Kraśniewski D, Pypno W, Husiatyński W i wsp. Wartość wczesnej
ponownej elektroresekcji przezcewkowej (reTURbt) w leczeniu po-
wierzchownego raka pęcherza moczowego grupy średniego ryzy-
ka. Post Nauk Med 2008; 21: 49-52.
7. Alter A, Demkow T, Wiechno P. Wyniki leczenia wlewkami dopęcherzo-
wymi BCG chorych na raka przejściowokomórkowego pęcherza mo-
czowego w stadium zaawansowania T1. Urol Pol 2007; 60:309-14.
8. Bujanowska-Fedak MM, Reksa D, Pirogowicz I. Intravesical chemo-
therapy and BCG instillation in superficial bladder treatment. Farm
Med Prim Care Rev 2007; 9:748-50.
9. Demkow T. Podstawy patogenetyczne działania BCG – terapii powierz-
chownego raka pęcherza moczowego. Urol Pol 2005; 58: 99-102.
10. Gliński B, Urbański J, Mituś M. Leczenie chorych na miejscowo za-
awansowanego i rozsianego raka pęcherza moczowego. Nowotwo-
ry 2005; 55: 324-8.
11. Buss T, Modlińska A, Lichodziejewska-Niemierko M, Niedoszytko M,
Chełmińska M. Hiperkalcemia a kontrola objawów w zaawansowa-
nej chorobie nowotworowej. Pol Med Paliat 2006; 5: 34-8.
12. Milecki P, Adamiak E, Stryczyńska G i wsp. Paliatywna radioterapia
przerzutów do kręgosłupa w przebiegu raka gruczołu krokowego
i pęcherza moczowego. Współcz Onkol 2002; 6: 686-90.
Omówienie
Opisywany przypadek jest przykładem na możliwość
ekspansji raka pęcherza moczowego w tak nietypowe
miejsce, jakim sÄ… tkanki uda lewego. Jak wynika z opisu
przebiegu choroby stan urologiczny chorej wskazywał
na całkowite cofnięcie się zmian w obrębie pęcherza mo-
czowego po zastosowanym leczeniu. Tylko ze względu
na znaną dużą skłonność do nawrotów tego nowotworu
chora była kierowana do okresowej kontroli urologicznej,
tym bardziej że nie stwierdzano cech naciekania mięś-
niówki przez nowotwór – rak powierzchowny.
Jedynymi kryteriami przyjęcia na Oddział Chorób We-
wnętrznych z Pododdziałem Onkologicznym był pogarsza-
jący się stan ogólny chorej oraz nietypowe dolegliwości bó-
lowe zlokalizowane w obrębie lewego uda. Biorąc jednak
pod uwagÄ™ wiek chorej i przebyte schorzenia, tego typu
objawy wcale nie musiały być wynikiem rozsiewu nowo-
tworu pęcherza moczowego. Także wielokrotne cystosko-
pie oraz pobierane w ich trakcie wycinki sugerowały, że
stan urologiczny się ustabilizował. Tak więc stwierdzenie
zaatakowania przez nowotwór pęcherza moczowego tka-
nek lewego uda było dla autorów dużym zaskoczeniem,
ponieważ w dostępnej autorom literaturze ten kierunek
ekspansji tego raka nigdy nie był opisywany.
Stwierdzona u chorej hiperkalcemia została szybko far-
makologicznie opanowana, a drenaż zewnętrzny pod kon-
trolÄ… USG zmiany zlokalizowanej na podudziu oraz radio-
terapia tej okolicy spowodowały znaczne ustąpienie
dolegliwości. Zarówno psychiczny, jak i fizyczny stan cho-
rej zdecydowanie się poprawił, dlatego też wypisano ją
w stanie zadowalajÄ…cym do domu z zaleceniem leczenia
Adres do korespondencji
dr med. Marek Chorąży
ul. Raciborska 27
40-074 Katowice
tel. +48 32 251 52 31, wew. 260
faks +48 32 251 45 33
e-mail: marekchorazy@wp.pl
[ Pobierz całość w formacie PDF ]