RakPecherzaMoczowego 2002, Medycyna
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Wspó³³czesna Onkollogiia (2002) voll.. 6;; 7 (465–472)
Rak pêcherza moczowego w Pol-
sce jest czwartym pod wzglêdem
czêstoœci wystêpowania nowotwo-
rem z³oœliwym. Najczêœciej stoso-
wan¹ metod¹ leczenia raka po-
wierzchniowego jest przezcewko-
we usuniêcie zmiany w pêcherzu
moczowym z nastêpow¹ miejsco-
w¹ immunoterapi¹ lub chemiote-
rapi¹. Pomimo takiego postêpowa-
nia w trakcie obserwacji u ok. 30
proc. chorych dochodzi do nawro-
tu choroby lub progresji w postaæ
inwazyjn¹. Badane obecnie nowe
metody leczenia, takie jak immu-
noterapia BCG w po³¹czeniu z in-
terferonem w niskiej dawce lub za-
stosowanie rekombinowanych
szczepów BCG daj¹ nadzieje na
poprawê tej niekorzystnej sytuacji.
Jednak dopiero po ich weryfikacji
w kontrolowanych badaniach kli-
nicznych bêdzie mo¿na oceniæ ich
przydatnoϾ w praktyce klinicznej.
Intensywnie prowadzone badania,
maj¹ce na celu poznanie biologii
guza i zagadnieñ zwi¹zanych z je-
go immunologi¹ mog¹ byæ pomoc-
ne w wytypowaniu chorych charak-
teryzuj¹cych siê wysokim ryzykiem
progresji choroby. To z kolei uza-
sadnia zastosowanie w tej podgru-
pie chorych wczeœniejszego lub
bardziej agresywnego leczenia. Re-
asumuj¹c, w powierzchniowym ra-
ku pêcherza moczowego zapobie-
¿enie rozwojowi lub nawrotowi no-
wotworu jest podstawowym celem
terapii.
W stadium inwazyjnym podstawo-
w¹ metod¹ leczenia raka pêcherza
moczowego jest radykalna cystek-
tomia. Neoadjuwantowa chemiote-
rapia jest obiecuj¹c¹ opcj¹ lecze-
nia, zw³aszcza w guzach g³êboko
naciekaj¹cych œcianê pêcherza
moczowego lub tkanki oko³o-pê-
cherzowe. Wyniki dwóch badañ kli-
nicznych III fazy sugeruj¹ce nie-
wielki zysk terapeutyczny wynika-
j¹cy z zastosowania chemioterapii
neoadjuwantowej spowodowa³y
w³¹czenie tego leczenia do stan-
dardu postêpowania w niektórych
wiod¹cych oœrodkach onkologicz-
nych (np. M. D. Anderson – Ho-
Leczenie raka
pêcherza moczowego:
stan obecny i perspektywy
Treatment of bladder cancer: present and perspectives
Sergiusz Nawrocki
1
, Piotr Milecki
2
, Tomasz Skacel
3
, Iwona
Skoneczna
4
, Zbigniew Kwias
5
1
Eli Lilly Polska Sp. z o.o., Warszawa
2
Zak³ad Radioterapii Wielkopolskiego Centrum Onkologii, Poznañ
3
Eli Lilly Regional Operations GmbH, Vienna, Austria
4
Instytut Onkologii, Warszawa
5
Katedra Urologii, Akademia Medyczna w Poznaniu
WPROWADZENIE
W krajach Unii Europejskiej rak
pêcherza moczowego stanowi ok.
7 proc. wszystkich nowotworów
z³oœliwych [1], z tendencj¹ do
wzrostu zachorowañ we wszystkich
krajach wspólnoty [2, 3]. W 1996
r. w Polsce nowotwór ten stanowi³
czwart¹ przyczynê zachorowañ na
nowotwory z³oœliwe (5,4 proc.
wszystkich zachorowañ) z liczb¹
3 070 nowych przypadków [4].
Œmiertelnoœæ spowodowana rakiem
pêcherza moczowego jest szcze-
gólnie du¿a w niektórych krajach
w œrodkowo-wschodniej czêœci Eu-
ropy. W przypadku Polski, nieste-
ty, wskaŸniki œmiertelnoœci nale¿¹
do wysokich, co powoduje, ¿e
œrednie 5-letnie prze¿ycie chorych
w 1996 r. wynosi³o 43 proc. Taka
sytuacja mo¿e wynikaæ po czêœci
z relatywnie niskiego statusu so-
cjoekonomicznego mieszkañców
Polski w porównaniu do mieszkañ-
ców Unii Europejskiej [5]. Jednak
inn¹ istotn¹ przyczynê mo¿e sta-
nowiæ ma³y udzia³ w terapii metod
leczenia uzupe³niaj¹cego w raku
powierzchniowym, jak równie¿ brak
œcis³ej wspó³pracy pomiêdzy uro-
logami a onkologami w tych ob-
szarach, gdzie jest to wskazane.
Ta ostatnia przyczyna z kolei po-
woduje, ¿e stosunkowo ma³o cho-
rych ma przeprowadzone leczenie
napromienianiem lub cytostatyka-
mi.
POWIERZCHNIOWY RAK
PÊCHERZA MOCZOWEGO
Powierzchniowy rak pêcherza
moczowego (Ta, Tis, T1) stanowi
od 70 do 80 proc. wszystkich ra-
ków pêcherza moczowego. Nawro-
ty raka w tym zaawansowaniu po
wstêpnym leczeniu wystêpuj¹
u 50–80 proc. chorych z nastêpo-
w¹ progresj¹ w raka inwazyjnego
u 10–25 proc. chorych [6–7]. Z te-
go te¿ wzglêdu w tym stadium za-
awansowania prewencja nawrotu
choroby staje siê jednym z g³ów-
nych celów leczenia. Standardowe
leczenie obejmuje przezcewkow¹
elektroresekcjê guza (TURB) i uzu-
pe³niaj¹c¹ terapiê dopêcherzow¹
u chorych z wysokim ryzykiem na-
wrotu choroby (Tis, T1, Ta-G3).
Uzupe³niaj¹ce leczenie jest
oparte na terapii Bacillus Calmet-
te-Guerin (BCG) lub podawaniu
cytostatyków do pêcherza moczo-
wego. Niestety, w Polsce terapia
BCG jest mniej popularna, ani¿eli
Wspó³³czesna Onkollogiia (2002) voll.. 6;; 7 (465–472)
uston, USA; MSKCC – New York,
USA). Z kolei zastosowanie che-
mioterapii w po³¹czeniu z radiote-
rapi¹ konformaln¹ 3D u czêœci cho-
rych mo¿e umo¿liwiæ zachowanie
pêcherza moczowego z jego pe³-
n¹ funkcj¹ (bladder conserving the-
rapy), ale i równie¿ w tym przypad-
ku dopiero wyniki obecnie trwaj¹-
cych klinicznych badañ
randomizowanych mog¹ oceniæ
przydatnoœæ takiego postêpowania.
Indywidualna charakterystyka mo-
lekularna guza nowotworowego
mo¿e w przysz³oœci zmieniæ obec-
ne podejœcie do leczenia raka pê-
cherza moczowego z uwzglêdnie-
niem w algorytmie postêpowania
leczenia oszczêdzaj¹cego pêcherz
moczowy.
W rozsianym i nieoperacyjnym ra-
ku pêcherza moczowego dotych-
czas by³ szeroko stosowany czte-
rolekowy zestaw cytostatyków –
MVAC. Jednak ostatnio przebada-
na w kontrolowanym badaniu ran-
domizowanym kombinacja dwóch
cytostatyków: gemcytabiny i cispla-
tyny (GC) okaza³a siê równie sku-
teczna, a jednoczeœnie znacznie
mniej toksyczna i lepiej tolerowana
ni¿ MVAC. Spore zainteresowanie
wzbudzaj¹ nowe cytostatyki testo-
wane w badaniach klinicznych.
W pierwszej kolejnoœci nale¿y tutaj
wymieniæ gemcytabinê, taksany
i nowej klasy leki wp³ywaj¹ce na
transdukcjê sygna³u w komórce.
Kolejnym intensywnie badanym za-
gadnieniem jest indywidualizacja
sposobów leczenia, opieraj¹ca siê
na charakterystyce molekularnej
guza z wykorzystaniem, np. oceny
genu ekspresji/mutacji genu p53
i innych genów.
w innych krajach europejskich,
a szczególnie w USA. Szczepionka
BCG stosowana dopêcherzowo in-
dukuje reakcje zapalne w obrêbie
pêcherza moczowego. Dochodzi do
pobudzenia nieswoistej odpowiedzi
immunologicznej, w której uczestni-
cz¹ komórki NK (natural killer) oraz
do odpowiedzi swoistej, za któr¹
odpowiedzialne s¹ komórki CTL (cy-
totoxic T lymphocytes) zaanga¿owa-
ne w usuwanie komórek rakowych.
Terapia BCG raka powierzchniowe-
go jest jak dotychczas najbardziej
efektywn¹ form¹ immunoterapii, sto-
sowan¹ w leczeniu choroby nowo-
tworowej. Leczenie BCG jest bar-
dziej efektywne ani¿eli chemiotera-
pia dopêcherzowa z tego wzglêdu,
¿e nie tylko obni¿a ryzyko nawrotu
miejscowego, ale równie¿ obni¿a
prawdopodobieñstwo przejœcia pro-
cesu chorobowego w stadium raka
inwazyjnego [8, 9]. W przypadku
niepowodzenia terapii BCG, stosuje
siê cystektomiê, dopêcherzow¹ che-
mioterapiê z zastosowaniem trady-
cyjnych cytostatyków (terapia o ma-
³ej efektywnoœci) lub walrubicynê.
Ocena cytostatyków III generacji
w terapii raka pêcherza moczowe-
go, takich jak gemcytabina, taksa-
ny czy walrubicyna jest obecnie
przedmiotem badañ w wielu oœrod-
kach na Å“wiecie. Walrubicyna poda-
wana w 6-tygodniowym kursie wy-
kaza³a du¿¹ efektywnoœæ w elimina-
cji guza (ca³kowita regresja
histologiczna u 18 spoœród 39 cho-
rych) po nieca³kowitym zabiegu
TURB, z nawrotowym rakiem po-
wierzchniowym pêcherza moczowe-
go [10]. Z kolei gemcytabina jest
jednym z cytostatyków, który jest
obecnie w trakcie oceny w wielu
badaniach I/II fazy, a podstawowym
celem tych badañ jest próba znale-
zienia optymalnego sposobu koja-
rzenia tego cytostatyku z innymi le-
kami. Z kolei inna grupa badañ ma
na celu zbadanie hipotezy, wed³ug
której wprowadzenie interferonu-al-
fa2b lub broperminy (induktor wy-
dzielania interferonu) ma nasilaæ im-
munostymuluj¹cy efekt ratuj¹cej te-
rapii BCG u chorych, u których
wczeœniej taka terapia zawiod³a [11].
Kolejnym interesuj¹cym kierunkiem
badañ jest zastosowanie rekombino-
wanego szczepu BCG, który wydzie-
la takie cytokiny, jak GM-CSF, inter-
feron gamma, IL-12 or IL-2 [12].
IL-12 ma kilka biologicznych w³aœci-
woœci, które mog¹ byæ u¿yteczne
w immunoterapii raka pêcherza. Du-
¿a odpowiedŸ przeciwnowotworowa
uzyskana dziêki IL-12 w badaniach
przedklinicznych na modelu zwie-
rzêcym mo¿e budziæ nadziejê, ¿e
wyniki te zostan¹ powtórzone u lu-
dzi [13].
Genetyczne manipulacje myco-
bacterii zwracaj¹ uwagê badaczy
na potencjaln¹ mo¿liwoœæ podwy¿-
szenia immunogennoœci przy jed-
noczesnym obni¿eniu dawki, co
daje szansê na ograniczenie nie-
bezpieczeñstwa uogólnienia pro-
cesu gruŸliczego podczas terapii
BCG [14]. Pewne nadzieje mo¿e
równie¿ budziæ wykorzystanie kom-
pleksu Å“ciany mycobacterii (MCC),
poniewa¿ kompleks taki stymuluje
produkcjê cytokin oraz bezpoœred-
nio apoptozê. Zastosowanie MCC
w leczeniu raka pêcherza moczo-
wego i raka stercza z tego wzglê-
du wydaje siê byæ interesuj¹c¹
opcj¹ w przysz³oœci [15]. Innym
interesuj¹cym przyk³adem zastoso-
wania immunoterapii s¹ komórki
dendrytyczne, które maj¹ zdolnoœæ
do efektywnej prezentacji antyge-
nów nowotworowych komórkom T.
Ostatnio wykazano, ¿e komórki
dendrytyczne zmieszane z bia³-
kiem MAGE-3 (antygen nowotwo-
rowy wystêpuj¹cy w czerniaku z³o-
Å“liwym oraz innych nowotworach)
by³y zdolne do zmniejszenia prze-
rzutów w wêz³ach ch³onnych i w¹-
trobie u 3 spoœród 4 chorych
z rakiem pêcherza [16].
S³owa kluczowe: rak pêcherza mo-
czowego, chemioterapia, immuno-
terapia, radioterapia.
Jest ju¿ mo¿liwe wyró¿nienie ty-
pów odpowiedzi immunologicznej
na BCG u chorych z rakiem pê-
cherza moczowego poprzez zba-
danie profilu cytokin w moczu cho-
rego. Interleukina-2 (IL-2) i interfe-
ron-gamma s¹ uwalniane podczas
odpowiedzi typu 1limfocytów po-
Wspó³³czesna Onkollogiia (2002) voll.. 6;; 7 (465–472)
Bladder cancer is one of the most
frequent tumours of the urinary tract
in Poland. The superficial disease
is treated with transurethral resec-
tions and additionally with local im-
munotherapy or chemotherapy with
good results. However, there is
a considerable fraction of BCG-
refractory tumours (30%) and pro-
gression to muscle-invasive cancer.
New approaches such as BCG
combined with low-dose interferon
or recombinant BCG strains are
promising but need to be explored
in prospective clinical trials. Better
understanding of tumour biology
and immunology probably will ena-
ble to distinguish patients with
a high risk of progressive disease
and to tailor further therapy options.
The cornerstone of muscle invasi-
ve tumours treatment is radical cy-
stectomy. The neoadjuvant chemo-
therapy is a promising option,
especially in tumours invading de-
eply bladder wall or infiltrating sur-
rounding organs but requires con-
firmations of early results in phase
III trials before introduction as
a standard treatment. Combined
chemotherapy and modern 3-D
conformal radiotherapy enable to
preserve the organ and function of
the bladder (bladder conserving
therapy) and is intensively studied
in ongoing trials. another issue
which is intensively studied is a mo-
lecular characterisation of individu-
al tumours. It might help to choose
for particular patient the bladder
conserving therapy or cystectomy
in the near future.
The use of neoadjuvant or adjuvant
chemotherapy with surgery or ra-
diotherapy is still controversial, ho-
wever the results of recent trials of
neoadjuvant chemotherapy in local-
ly advanced bladder tumours co-
nvinced some leading centres to
implement neoadjuvant chemothe-
rapy in selected groups of patients
(e. g. M. D. Anderson – Houston,
USA; MSKCC – New York).
By far, four-drug regimen – MVAC
was widely used in metastatic ad-
vanced disease. Recently has be-
mocniczych, a IL-10 jest uwalniana
w czasie odpowiedzi limfocytów
pomocniczych typu 2. Profil limfo-
cytów pomocniczych typu 1w mo-
czu jest zwi¹zany z dobrym roko-
waniem po leczeniu BCG. Z kolei
poziom IL-2 w moczu mo¿e s³u¿yæ
do identyfikacji chorych z du¿ym
ryzykiem nawrotu po leczeniu BCG
i w ten sposób mo¿e umo¿liwiaæ
dokonanie indywidualizacji leczenia
przeciwnowotworowego [17, 18].
Powszechnie uznane czynniki pro-
gnostyczne, takie jak stopieñ z³o-
œliwoœci histologicznej, liczba
ognisk nowotworowych, brak odpo-
wiedzi na terapiê BCG s¹ niewy-
starczaj¹ce, aby przy ich pomocy
dokonaæ precyzyjnej indywidualiza-
cji terapii i kontroli po leczeniu.
Równie¿ tradycyjne metody diagno-
styczne stosowane w diagnostyce
nawrotu miejscowego, takie jak cy-
stoskopia i badanie cytologiczne
moczu maj¹, niestety, ograniczon¹
wartoϾ. Nowe metody diagno-
styczne maj¹ce na celu wykrycie
komórek nowotworowych w moczu,
nastêpnie sprawdzane w ma³ych
grupach chorych wskazuj¹, ¿e
czêœæ z tych metod po udokumen-
towaniu ich przydatnoœci mo¿e
znaleŸæ swoje miejsce w praktyce
klinicznej. Przyk³adem mo¿e byæ
tak¿e test mikrosatelitarnej analizy
DNA w moczu, który stwierdza
obecnoœæ komórek nowotworowych
przed ich wykryciem przy pomocy
badania cytologicznego. Ta niein-
wazyjna metoda diagnostyczna ma
potencjalne mo¿liwoœci zast¹pienia
tradycyjnej cystoskopii w wielu sy-
tuacjach klinicznych [19].
Mutacje genu p53 uwidoczniono
w 50 proc. guzów o wysokim stop-
niu z³oœliwoœci komórkowej i w za-
wansowanym raku. Okaza³o siê, ¿e
mutacje te determinuj¹ kliniczny
przebieg raka powierzchniowego
oraz prze¿ycia chorych po neoadju-
wantowej chemioterapii [20, 21].
W niektórych przypadkach cytome-
tria przep³ywowa mo¿e byæ u¿y-
teczna w okreœleniu stopnia za-
awansowania choroby, jak równie¿
w planowaniu leczenia. Wydaje siê
równie¿, ¿e istnieje silna korelacja
pomiêdzy zawartoœci¹ DNA (ploidi¹)
i poziomem zró¿nicowania (grade),
g³êbokoœci inwazji (tumour stage)
i odpowiedzi¹ na chemioterapiê.
Wyniki uzyskane z przep³ywowej
cytometrii koreluj¹ ze zmianami
chromosomalnymi. Progresja i na-
wrót dodatkowo koreluje z aneuplo-
idi¹ i wzrostem wspó³czynnika pro-
liferacji [22]. Aneuploidia mo¿e na-
tomiast zwiastowaæ nawrót choroby
i równie¿ mo¿e byæ wykryta stosun-
kowo wczeœnie poprzez badanie
moczu [23].
RAK INWAZYJNY
I MIEJSCOWO
ZAAWANSOWANY
(T2, T3, T4a)
Metod¹ leczenia z wyboru
w tym zaawansowaniu procesu
chorobowego jest radykalna cy-
stektomia (chorzy w stadium T2,
T3a). Niestety ok. 50 proc. cho-
rych z tej grupy ma prawdopo-
dobnie mikroprzerzuty ju¿ w dniu
operacji. Wprowadzenie do lecze-
nia operacyjnego w ostatnim cza-
sie szerokiej resekcji tkanki oko³o-
pêcherzowej i limfadenektomii od
rozdwojenia aorty zapewnia naj-
wiêksze szanse na miejscowe
opanowanie procesu chorobowe-
go [24, 25]. Gruntowna limfade-
nektomia miednicy mniejszej jest
wskazana u wszystkich chorych
w czasie radykalnej cystektomii,
zw³aszcza je¿eli nie ma klinicz-
nych oznak przerzutów do wêz³ów
ch³onnych [26]. Leczenie systemo-
we stosowane przed leczeniem
operacyjnym (neoadjuwantowe)
czy po cystektomii (adjuwantowe)
jest nadal przedmiotem analiz.
Przegl¹d ostatnio opublikowanych
badañ randomizowanych, ocenia-
j¹cych uzupe³niaj¹c¹ chemiotera-
piê, zwróci³ uwagê na 4 takie ba-
dania, obejmuj¹ce zaledwie 278
chorych [27]. W badaniach tych
stosowano starsze standardy che-
mioterapii (MVAC i CMV). Jakkol-
wiek wyniki trzech z nich wykaza-
³y zysk wynikaj¹cy z zastosowania
Wspó³³czesna Onkollogiia (2002) voll.. 6;; 7 (465–472)
en evaluated in randomised trial the
combination of gemcitabine and ci-
splatin (GC). This regimen is
equally effective as MVAC but less
toxic. At present a new chemothe-
rapies like gemcitabine, taxanes
and new-class drugs interfering
with signal transduction are tested
in clinical trials. Individualization of
established and investigational tre-
atment options based on molecu-
lar tumour characteristics, such as
p53 status is probably the future of
bladder cancer pharmacotherapy.
uzupe³niaj¹cej chemioterapii, to
jednak metodologiczne w¹tpliwo-
œci tych analiz podwa¿aj¹ w istot-
ny sposób si³ê p³yn¹cych z nich
wniosków. Z tego te¿ wzglêdu de-
finitywna ocena znaczenia uzupe³-
niaj¹cej chemioterapii jest nadal
niejasna. Poniewa¿ program GC
(gemcytabina z cisplatyn¹) sta³ siê
nowym standardem w leczeniu
rozsianego raka pêcherza moczo-
wego, to uzasadnione wydaje siê
badanie jego skutecznoœci we
wczeœniejszych stadiach choroby.
W MSKCC [28] rozpoczêto bada-
nie III fazy, porównuj¹ce gemcy-
tabinê z cisplatyn¹ (ramiê referen-
cyjne) z gemcytabin¹ z doxorubi-
cyn¹ (ramiê doœwiadczalne).
Równie¿ w przypadku chemio-
terapii neoadjuwantowej nie ma ja-
snej sytuacji co do jej roli, pomi-
mo ostatnio opublikowanych
dwóch badañ randomizowanych.
W du¿ym badaniu EORTC-MRC
z udzia³em 976 chorych, którzy
zostali losowo przydzielani do le-
czenia 3 podaniami CMV (cispla-
tin, methotrexate, vinblastine) lub
bez chemioterapii przed lecze-
niem miejscowym (cystektomia lub
radioterapia w zale¿noœci od pre-
ferencji badacza i/lub chorego)
[29], prze¿ycie 3-letnie wykaza³o
zysk 5,5-procentowy w ramieniu,
w którym zastosowano neoadju-
wantow¹ chemioterapiê (55,5
proc. vs 50 proc.), jednak ró¿nica
ta nie by³a statystycznie istotna
(p=0,075) w chwili publikacji ba-
dania. Na ASCO w roku 2002
przedstawiono dojrza³e wyniki ba-
dania pokazuj¹ce, ¿e ró¿nica
w prze¿yciu chorych by³a istotna
statystycznie. Chemioterapia po-
wodowa³a 15-procentow¹ redukcjê
ryzyka zgonu (HR=0,85 CI
0,71–1,02). W podsumowaniu pu-
blikacji autorzy stwierdzili, ¿e uzy-
skane wyniki nie pozwalaj¹ na re-
komendowanie neoadjuwantowej
chemioterapii jako standardowej
metody leczenia, jakkolwiek pod-
nieœli kilka punktów, które mog³y
wp³yn¹æ na tak¹ negatywn¹ oce-
nê chemioterapii neoadjuwantowej.
W badaniu tym prawdopodobnie
zbyt obszerna grupa chorych zo-
sta³a w³¹czona do analizy (cT2 to
cT4a), a ponadto 34 proc. cho-
rych by³o w stadium T2 zaawan-
sowania, u nich zysk wynikaj¹cy
z zastosowania neoadjuwantowej
chemioterapii mo¿e byæ trudny do
wykazania. Ponadto zastosowany
schemat chemioterapii móg³ byæ
suboptymalny z powodu braku do-
ksorubicyny. W drugim badaniu,
gdzie zastosowano neoadjuwanto-
w¹ chemioterapiê MVAC z nastê-
pow¹ cystektomi¹ wykazano prze-
wagê tego sposobu leczenia nad
samodzieln¹ cystektomi¹ [30].
W ramieniu z neoadjuwantow¹
chemioterapi¹ uzyskano 15-procen-
towy zysk w 5-letnim ogólnym
prze¿yciu chorych (57 proc. vs 42
proc., p=0,04) i prawie 2-krotne
przed³u¿enie mediany prze¿yæ (6,2
vs 3,8 lat). Trzecie badanie pocho-
dz¹ce z M.D. Anderson, mia³o na
celu zbadanie optymalnego czasu
w³¹czenia leczenia cytostatykami
[31]. Z ogólnej liczby 140 chorych
w miejscowo zaawansowanym ra-
ku pêcherza moczowego (z limfo-
naczyniow¹ inwazj¹ podczas za-
biegu TUR lub T3b-T4a) otrzyma-
³o 2 kursy MVAC z nastêpowym
zabiegiem operacyjnym, a nastêp-
nie 3 cykle uzupe³niaj¹cej chemio-
terapii MVAC lub w drugim ramie-
niu badania tylko zabieg operacyj-
ny, po którym podawano
uzupe³niaj¹co 5 cykli MVAC. Nie
stwierdzono ró¿nic statystycznie
istotnych w prze¿yciach chorych
pomiêdzy badanymi ramionami,
jednak chemioterapia neoadjuwan-
towa by³a lepiej tolerowana i sta-
³a siê standardem postêpowania
w tej grupie w M. D. Anderson.
Nale¿y stwierdziæ, ¿e uzyskana
ca³kowita remisja patologiczna po
chemioterapii neoadjuwantowej
wydaje siê bardzo silnym pozytyw-
nym czynnikiem prognostycznym
dla prze¿yæ chorych, co zosta³o
równie¿ potwierdzone w bada-
niach omówionych wczeœniej.
Wa¿nym by³o równie¿ wykazanie,
¿e ekspresja p53, bcl-2 i innych
Key words: Bladder cancer, che-
motherapy, immunotherapy, radio-
therapy.
Leczenie raka pêcherza moczowego: stan obecny i perspektywy
469
bia³ek mo¿e byæ pomocna w se-
lekcji chorych do poszczególnych
sposobów leczenia, co jest obec-
nie przedmiotem weryfikacji w ba-
daniu III fazy.
Wprowadzenie w ostatnich latach
do praktyki klinicznej radioterapii
konformalnej, opartej na 3-wymiaro-
wym systemie planowania (3D
CRT), daje mo¿liwoœæ na bardziej
efektywne zastosowanie radiotera-
pii w radykalnym leczeniu raka pê-
cherza moczowego. Wynika to z te-
go, ¿e leczenie takie stwarza wiêk-
sz¹ szansê na podanie dawki
w obrêbie guza nowotworowego
przy jednoczesnym wiêkszym za-
oszczêdzeniu narz¹dów krytycz-
nych. Obecnie w trakcie oceny jest
strategia leczenia oszczêdzaj¹cego
pêcherz moczowy uwzglêdniaj¹ca
radioterapiê w po³¹czeniu z lecze-
niem cytostatykami (radiochemiote-
rapia jednoczasowa lub sekwencyj-
na) [28]. Zwolennicy takiej strategii
leczenia uwa¿aj¹, ¿e nawet w przy-
padku niepowodzenia miejscowego
istnieje jeszcze mo¿liwoœæ przepro-
wadzenia leczenia operacyjnego
[33]. Jednak w chwili obecnej nie
ma ¿adnych dowodów przemawia-
j¹cych na korzyœæ leczenia oszczê-
dzaj¹cego opartego na TURB z na-
stêpow¹ jednoczasow¹ radio-che-
mioterapi¹.
dowa³o wprowadzenie tego lecze-
nia do standardu postêpowania
w przerzutowym raku pêcherza
moczowego. Pomimo jednak wyso-
kiej odpowiedzi na to leczenie (70
proc.) i uzyskaniu prze¿yæ
5-letnich u 3–5 proc. chorych,
MVAC obarczony jest jednak du¿¹
toksycznoœci¹. U 3–4 proc. cho-
rych poddanych temu leczeniu
stwierdza siê zgony wynikaj¹ce
z prowadzonej terapii, a u 20-30
proc. stwierdza siê posocznicê
i dalej u 10–20 proc. chorych za-
palenie b³ony œluzowej jamy ustnej.
W 2000 r. Van der Maase i wsp.
[35] opublikowali wyniki badania
randomizowanego porównuj¹cego
MVAC z GC (gemcytabina-cispla-
tyna), na podstawie których ten
ostatni program sta³ siê standar-
dem w leczeniu raka pêcherza mo-
czowego. Prze¿ycie ogólne, czas
do wyst¹pienia progresji oraz od-
powiedŸ na leczenie by³y podobne
dla obu ramion, z tym jednak, ¿e
profil bezpieczeñstwa i tolerancja
leczenia by³a lepsza dla schematu
GC. Zgony zwi¹zane z leczeniem
wynosi³y 1proc. w ramieniu GC,
a 3 proc. w przypadku MVAC. Go-
r¹czka septyczna zosta³a zaobser-
wowana tylko u 1proc. pacjentów
leczonych GC, a a¿ u 12 proc.
chorych poddanych terapii MVAC.
Autorzy stwierdzili, ¿e z uwagi na
wiêksze bezpieczeñstwo chemiote-
rapii opartej na gemcytabinie i ci-
splatynie winna ona stanowiæ stan-
dard leczenia. Poniewa¿ toksycz-
noœæ chemioterapii MVAC by³a
w wiêkszoœci wynikiem spadku licz-
by neutrofili, z tego te¿ powodu
w celu poprawy profilu toksyczno-
Å“ci tego schematu chemioterapii
zastosowano czynniki stymuluj¹ce,
takie jak G-CSF i GM-CSF. Stern-
berg i wsp. zaproponowali porów-
nanie zintensyfikowanego MVAC (i-
MVAC) z zastosowaniem G-CSF ze
standardowym MVAC. Ostatnio
opublikowano wyniki tego badania
wykaza³y, ¿e zastosowanie leczenia
wspomagaj¹cego G-CSF umo¿liwia
podanie 2 razy wiêkszej dawki ci-
splatyny i doksorubicyny, przy jed-
OSZCZÊDZAJ¥CE METODY
LECZENIA RAKA PÊCHERZA
MOCZOWEGO
– RADIOTERAPIA
I CZÊŒCIOWA CYSTEKTOMIA
W odró¿nieniu od Stanów Zjed-
noczonych i wiêkszoœci krajów eu-
ropejskich w Wielkiej Brytanii i Ka-
nadzie radioterapia stanowi standar-
dowy sposób leczenia chorych
z rakiem pêcherza moczowego.
Dokonuj¹c przegl¹du wyników le-
czenia pooperacyjnego i radiotera-
pii mo¿na stwierdziæ, ¿e cystekto-
mia stwarza wiêksz¹ szansê na wy-
leczenie. Jednak jak dotychczas nie
dokonano porównania w ¿adnym
klinicznym badaniu randomizowa-
nym radykalnej radioterapii z cy-
stektomi¹. Metaanaliza wykonana
ostatnio przez specjalistów z oœrod-
ka COCHRANE potwierdzi³a, ¿e wy-
niki leczenia po cystektomii s¹ nie-
co lepsze, aczkolwiek ró¿nica nie
by³a istotna statystycznie. W ocenie
porównawczej obu tych metod na-
le¿y równie¿ uwzglêdniæ fakt, ¿e
z regu³y chorzy kwalifikowani do ra-
dioterapii stanowi¹ podgrupê, ce-
chuj¹c¹ siê gorszym stanem ogól-
nym, wiêkszym zaawansowaniem
procesu chorobowego, wiêksz¹ licz-
b¹ schorzeñ wspó³towarzysz¹cych,
co niejednokrotnie dyskwalifikuje
tych chorych od leczenia operacyj-
nego. Generalnie mo¿na przyj¹æ, ¿e
pacjenci przekazani do radioterapii
stanowi¹ grupê chorych, u których
przeprowadzenie radykalnej cystek-
tomi jest czêsto niemo¿liwe lub s¹
to chorzy, którzy nie wyrazili zgody
na leczenie operacyjne. Radiotera-
pia u chorych w stadium zaawan-
sowania od T2 do T4 stwarza mo¿-
liwoœæ uzyskania 5-letniego prze¿y-
cia bez objawów nawrotu choroby
w pêcherzu moczowym u 35 do 45
proc. chorych, a 5-letnich prze¿yæ
ca³kowitych u 23–40 proc. [32].
Nale¿y tylko nadmieniæ, ¿e wy-
j¹tkowo wykonuje siê zabiegi czê-
œciowej cystektomii, która jest ge-
neralnie zarezerwowana dla cho-
rych, u których stwierdza siê
pojedynczy niewielki guz zlokali-
zowany w miejscu dostêpnym dla
tego typu operacji. Czêœciowa cy-
stektomia jest rozwa¿ana u cho-
rych, którzy nie s¹ dobrymi kan-
dydatami do ca³kowitej cystekto-
mii, jednak zawsze nale¿y mieæ
na uwadze relatywnie wysoki od-
setek nawrotów miejscowych siê-
gaj¹cych przy tego typach zabie-
gu od 30 do 70 proc. [34].
RAK PÊCHERZA MOCZOWEGO
W STADIUM ROZSIANYM –
CHEMIOTERAPIA:
i-MVAC I GC
Udowodnienie wysokiej efektyw-
noœci schematu MVAC dokonane
przez badaczy z MSKCC spowo-
[ Pobierz całość w formacie PDF ]