Radioterapia, Medycyna
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Wspó³³czesna Onkollogiia (2002) 3;; (173–176)
Jedn¹ z metod leczenia przerzutów
do koœci w przebiegu choroby no-
wotworowej jest miejscowe napro-
mienianie. W bólach kostnych
o znacznym nasileniu, kiedy nieste-
rydowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
i opioidy nie przynosz¹ oczekiwane-
go efektu, zastosowanie radiotera-
pii u ok. 80 proc. chorych powodu-
je zmniejszenie dolegliwoœci bólo-
wych. Leczenie przerzutów do koœci
stanowi znaczn¹ czêœæ pracy wyko-
nywanej w zak³adach radioterapii,
znajduj¹c zastosowanie u ok. 40
proc. wszystkich napromienianych
chorych. Klasycznymi wskazaniami
do tej formy terapii s¹ dolegliwoœci
bólowe, dokonane z³amanie patolo-
giczne koœci. Przerzut do koœci bez
towarzysz¹cych dolegliwoœci bólo-
wych lub zaburzeñ neurologicznych
mo¿e nie stanowiæ jednoznacznego
wskazania do paliatywnej radiotera-
pii w opinii niektórych badaczy.
W przypadku z³amania patologicz-
nego koœci d³ugiej, w pierwszej ko-
lejnoœci winno siê d¹¿yæ do jej za-
opatrzenia chirurgicznego, a na-
stêpnie w dalszej kolejnoœci
uzupe³niaj¹co napromieniaæ. Napro-
mienianie ma na celu zniszczenie
resztkowego nacieku nowotworowe-
go pozosta³ego w lo¿y pooperacyj-
nej, stwarzaj¹c warunki do uzyska-
nia pe³nego wygojenia z³amania.
Natomiast z³amanie patologiczne
w ¿ebrach, mostku, koœciach mied-
nicy jest typowym wskazaniem do
samodzielnej radioterapii.
Ogóln¹ zasad¹ leczenia chorych
z przerzutami do koœci winna byæ
jak najmniejsza uci¹¿liwoœæ terapii
(krótki czas leczenia, nieskompliko-
wane planowanie). Z tego te¿ powo-
du przede wszystkim nale¿y
uwzglêdniæ w napromienianiu sche-
mat 1-dniowego leczenia z zastoso-
waniem wysokich dawek frakcyj-
nych. Takie napromienianie jest rów-
nowa¿ne pod wzglêdem
efektywnoœci metodom frakcjonowa-
nia, w których stosuje siê wy¿sz¹
dawkê ca³kowit¹, ale w d³u¿szym
czasie leczenia. Równie¿ nie stwier-
dzono w dotychczas przeprowadzo-
nych badaniach klinicznych, aby
efekt przeciwbólowy po zastosowa-
nej radioterapii zale¿a³ jednoznacz-
nie od rodzaju utkania histopatolo-
gicznego nowotworu.
Ucisk rdzenia krêgowego, spowo-
dowany przerzutem nowotworowym
wymaga szybkiej diagnostyki oraz
natychmiastowego wdro¿enia lecze-
Radioterapia jako metoda leczenia
paliatywnego przerzutów do koœci
Radiotherapy as a method of palliative treatment of bone metastases
Piotr Milecki
Zak³ad Radioterapii Wielkopolskiego Centrum Onkologii w Poznaniu
WSTÊP
Przerzuty odleg³e do uk³adu kostnego
w przebiegu choroby nowotworowej stano-
wi¹ jedn¹ z g³ównych przyczyn niepowodze-
nia w leczeniu onkologicznym. Spoœród no-
wotworów z³oœliwych najwiêksz¹ liczbê prze-
rzutów do koœci stwierdza siê w przebiegu
raka gruczo³u piersiowego oraz gruczo³u kro-
kowego. Nowotwory powy¿sze s¹ odpowie-
dzialne za ok. 80 proc. wszystkich zmian
przerzutowych w uk³adzie kostnym [1]. Do
innych nowotworów maj¹cych du¿y udzia³
w ogólnej liczbie chorych z przerzutami
w uk³adzie kostnym nale¿y zaliczyæ szpicza-
ka mnogiego, raka p³uca, raka pêcherza
moczowego.
Pomimo tego, ¿e przerzut w uk³adzie kost-
nym w znacz¹cy sposób determinuje czas
prze¿ycia chorych, to jednak z drugiej stro-
ny lokalizacja przerzutu w³aœnie w uk³adzie
kostnym stwarza dla znacznej czêœci chorych
nadal mo¿liwoœæ ich efektywnego leczenia.
Jest to szczególnie istotne, poniewa¿ œredni
czas prze¿ycia chorych z przerzutami do
uk³adu kostnego (od 3,5 mies. do ponad 30
mies.) jest ponaddwukrotnie d³u¿szy ni¿
w przypadku przerzutów do narz¹dów mi¹¿-
szowych [2]. Zaniechanie leczenia lub te¿ le-
czenie nieefektywne w tej grupie chorych mo-
¿e staæ siê przyczyn¹ wyst¹pienia wielu kom-
plikacji, takich jak intensywny ból, z³amania
patologiczne koœci, hiperkalcemii czy pora¿e-
nia koñczyn w wyniku ucisku rdzenia krêgo-
wego [3]. Radioterapia stanowi jedn¹ z naj-
bardziej efektywnych metod leczenia, bior¹c
pod uwagê jej skutecznoœæ, a z drugiej stro-
ny niewielkie objawy uboczne. Szczególnie
dla chorych w z³ym stanie ogólnym lub z bar-
dzo krótkim przewidywanym czasem prze¿y-
cia radioterapia stanowi niejednokrotnie jedy-
n¹ opcjê leczenia i jest metod¹ z wyboru.
Nadal jednak tocz¹ siê dyskusje dotycz¹ce
najodpowiedniejszej formy frakcjonowania ra-
dioterapii, dawki ca³kowitej, czy te¿ sposobu
kojarzenia tej formy terapii z innymi metoda-
mi leczenia, jak stront-terapi¹, bisfosfoniana-
mi, leczeniem operacyjnym [4, 5]. Wydawa-
³oby siê, ¿e leczenie paliatywne przerzutów
do koœci nie powinno budziæ ¿adnych kon-
trowersji, jednak z powodu odmiennoœci oko-
lic anatomicznych, ró¿nej liczebnoœci przerzu-
tów u danego chorego, niejednorodnoœci roz-
poznañ histopatologicznych oraz ró¿norodno-
œci sposobów frakcjonowania dawki i jej spe-
cyfikacji, jak równie¿ niedoskona³oœci sposobu
oceny bólu u chorych, niejednokrotnie trud-
no jest jednoznacznie wskazaæ najlepszy spo-
sób leczenia, zw³aszcza ¿e wyniki badañ kli-
nicznych mog¹ nie uwzglêdniaæ ca³ej z³o¿o-
noœci problematyki, dotycz¹cej leczenia
przerzutów [6, 7].
SPOSÓB FRAKCJONOWANIA
I DAWKA CA£KOWITA
G³ównym objawem w przerzutach nowo-
tworowych do koœci jest ból, który jest od-
notowywany u ponad 80 proc. chorych. Do-
datkowo ból kostny nale¿y do tej grupy do-
legliwoœci bólowych, które s¹ szczególnym
wyzwaniem dla terapii farmakologicznej.
Wspó³istnienie niejednokrotnie komponenty
neuropatycznej powoduje dodatkowe nasile-
nie cierpienia u chorych, prowadz¹c do
ograniczenia ich ¿yciowej mobilnoœci. Nie-
kiedy dochodzi do jej najtragiczniejszej eska-
lacji, jak¹ jest pora¿enie, bêd¹ce wynikiem
uszkodzenia rdzenia krêgowego w wyniku
jego ucisku [8, 9].
Chorzy z obecnoœci¹ przerzutów w uk³a-
dzie kostnym wymagaj¹ niejednokrotnie sto-
sowania wysokich dawek leków opioidowych
w po³¹czeniu z du¿¹ iloœci¹ koanalgetyków.
Z tego te¿ wzglêdu zastosowanie efektyw-
nej metody leczenia przy minimalnej jej tok-
sycznoœci, umo¿liwiaj¹cej obni¿enie lub na-
wet wycofanie siê ze stosowania wielu leków
prowadzi do poprawy jakoœci ¿ycia chorych,
co stanowi niezwykle istotny cel terapii.
Spadek nasilenia bólu w wyniku zasto-
sowanej radioterapii jest osi¹galny u wiêk-
szoœci chorych, tj. 70–80 proc., a mo¿na
go oczekiwaæ od pierwszych dni od rozpo-
czêcia radioterapii. W czasie do 3 mies. od
zakoñczenia napromieniania ulgê odczuwa
ok. 80 proc. chorych [10]. Niestety, efekt
przeciwbólowy maleje z up³ywem czasu.
Oko³o 60 proc. chorych po ok. roku lub
póŸniej odczuwa narastanie dolegliwoœci
bólowych w obszarze ju¿ uprzednio napro-
mienianym.
Wspó³³czesna Onkollogiia (2002) 3;; (173–176)
nia napromienianiem. Najczêœciej
stosowan¹ strategi¹ napromieniania
jest radioterapia prowadzona przez
kilka dni dawki do dawki ca³kowitej
ok. 20 Gy lub w jednorazowej
dawce frakcyjnej 8 Gy. Nale¿y pod-
kreœliæ, ¿e w ka¿dym przypadku
przerzutu do koœci nale¿y rozwa¿yæ
mo¿liwoœæ w³¹czenia leczenia bis-
fosfonianami.
Jak dotychczas nie jest dok³adnie pozna-
ny mechanizm dzia³ania przeciwbólowego ra-
dioterapii. Prawdopodobnie w znacznej czê-
œci efekt ten jest wynikiem oddzia³ywania na
komórki wydzielaj¹ce chemiczne mediatory
odpowiedzialne za powstanie bólu, np. pro-
staglandyny oraz peptydy neurogenne. Dru-
gi mechanizm odpowiedzialny za efekt prze-
ciwbólowy jest prawdopodobnie wynikiem
efektu cytotoksycznego, zachodz¹cego w sa-
mej komórce nowotworowej. Ten ostatni jest
odpowiedzialny za póŸniejszy efekt przeciw-
bólowy radioterapii [11]. Prawdopodobnie te¿
efekt cytostatyczny zale¿ny jest od wielkoœci
zaaplikowanej dawki w ognisku przerzutowym
(zale¿noœæ dawka – efekt). Z tego te¿ wzglê-
du u chorych w dobrym stanie ogólnym i bez
innych ognisk przerzutowych, efektywne le-
czenie miejscowe przerzutów w koœci mo¿e
prze³o¿yæ siê na d³ugoœæ ¿ycia pacjentów.
Uzasadnione jest wówczas rozwa¿enie zasto-
sowania dawki ca³kowitej zbli¿onej do pozio-
mu stosowanych w terapii radykalnej, tj. ok.
4 000–5 000 cGy. Arcangeli i wsp. [12] reko-
menduj¹ stosowanie dawek przekraczaj¹cych
4 tys. cGy u wybranych chorych, rokuj¹cych
d³u¿sze prze¿ycie, uwa¿aj¹c, ¿e dla efektu
radioterapii podczas leczenia ognisk przerzu-
towych w koœci istnieje zale¿noœæ dawka –
efekt. Zastosowanie wy¿szych dawek ca³ko-
witych wg tych autorów mo¿e wyd³u¿yæ okres
bezobjawowy (bezbólowy) po leczeniu napro-
mienianiem. Jednak jak dotychczas nie jest
to pogl¹d jednoznacznie akceptowany. Ra-
dioterapia w przedziale tak wysokich dawek,
tj. 4 000–5 000 cGy powoduje zniesienie bó-
lu w 70–100 proc., a remineralizacjê koœci
w 60–80 proc. Jednak u chorych z przewi-
dywanym krótkim czasem prze¿ycia dotych-
czasowe wyniki klinicznych badañ randomi-
zowanych nie potwierdzaj¹, aby eskalacja
dawki powodowa³a uzyskanie zysku terapeu-
tycznego w stosunku do terapii 1-dniowej
z wy¿sz¹ dawk¹ frakcyjn¹. Z tego te¿ wzglê-
du, bior¹c pod uwagê zarówno aspekt eko-
nomiczny oraz jakoœæ ¿ycia chorych, nie ma
w chwili obecnej jednoznacznego uzasadnie-
nia do prowadzenia terapii w sposób frakcjo-
nowany, przed³u¿aj¹cy terapiê. Jest to nie-
zwykle istotne, zw³aszcza dla tych chorych,
u których przewidywany czas prze¿ycia jest
stosunkowo krótki. Z tego te¿ wzglêdu ka¿dy
dodatkowy dzieñ spêdzony w zak³adzie ra-
dioterapii podczas leczenia napromienianiem,
a dodatkowo uci¹¿liwoœæ zwi¹zana z trans-
portem, czy te¿ pobyt w oddziale szpitalnym
przyczyniaj¹ siê do istotnego pogorszenia ja-
koœci ¿ycia u tych chorych.
odpowiedŸ przeciwbólow¹, która wynosi nie-
wiele ponad 40 proc. [13, 14, 15], czyli po-
ni¿ej tej, któr¹ mo¿na uzyskaæ w wyniku za-
stosowania wy¿szej dawki. Z drugiej strony
bardzo du¿e dawki frakcyjne, dochodz¹ce
do 15–18 Gy nie skutkuj¹ ju¿ wzrostem od-
powiedzi przeciwbólowej. Wed³ug doniesieñ
przedstawionych przez Vargha i wsp. [16]
oraz Penna i wsp. [17] ogólna odpowiedŸ
przeciwbólowa, bêd¹ca wynikiem zastoso-
wania takiej formy terapii wynosi ok. 90
proc. Wobec tego wydaje siê, ¿e najbardziej
optymalnym sposobem napromieniania jest
zastosowanie b¹dŸ jednorazowego napro-
mienienia wysok¹ dawk¹ 8 Gy z ewentual-
nym jej powtórzeniem lub te¿ typowego
schematu short: 5 razy 4 Gy.
S³owa kluczowe: przerzuty do koœæ-
ca, radioterapia, bisfosfoniany.
Leczenie wysok¹ dawk¹ frakcyjn¹ mo¿e
powodowaæ u niektórych chorych osi¹gniê-
cie wczeœniejszej odpowiedzi przeciwbólo-
wej. Jednak z drugiej strony, u czêœci tak
leczonych chorych odnotowuje siê czêstsze
wystêpowanie zespo³u paradoksalnego
zwiêkszenia bólu, tzw. flare syndrom [18].
Jak dotychczas wyniki badañ randomizowa-
nych, porównuj¹cych g³ówny efekt leczenia
(dzia³anie przeciwbólowe) oraz powik³ania
popromienne nie uwidaczniaj¹ istotnych ró¿-
nic w indeksie terapeutycznym dla radiote-
rapii prowadzonej wed³ug ró¿nych schema-
tów frakcjonowania: 1 raz 800 cGy vs 10 ra-
zy 300 cGy vs 4 razy 500 cGy vs 6 razy
400 cGy vs 15 razy 200 cGy.
W du¿ym badaniu randomizowanym obej-
muj¹cym 765 chorych z przerzutami do uk³a-
du kostnego, które zosta³o przeprowadzone
przez Bone Pain Trial Working Party, zosta³y po-
równane nastêpuj¹ce sposoby frakcjonowania
dawki: 1 raz 8 Gy vs 5 razy 4 Gy vs 10 ra-
zy 3 Gy [19]. Prze¿ycie ogólne po 12 mies.
dla ca³ej grupy wynosi³o 44 proc. i nie ró¿ni-
³o siê w poszczególnych ramionach. Nie
stwierdzono te¿ ró¿nic pomiêdzy grupami
w szybkoœci i nasileniu odpowiedzi przeciw-
bólowej oraz czasie nawrotu dolegliwoœci. Je-
dynie w grupie chorych napromienianych jed-
norazowo 2-krotnie czêœciej zaistnia³a koniecz-
noœæ wprowadzenia powtórnej radioterapii.
Równie¿ randomizowane badanie kliniczne
przeprowadzone przez Dutch Bone Metasta-
sis Study Group na grupie licz¹cej 1 171 cho-
rych, w którym porównano 2 sposoby lecze-
nia, tj. 1 raz 8 Gy vs 6 razy 4 Gy nie potwier-
dzi³o wy¿szoœci stosowania wy¿szych dawek
ca³kowitych [20]. Z tego te¿ wzglêdu dawka
frakcyjna ok. 8 Gy wydaje siê byæ optymaln¹
w terapii przerzutów do uk³adu kostnego
z punktu widzenia efektu terapeutycznego,
ekonomii i jakoœci ¿ycia chorych. Napromie-
nianie jednorazow¹ dawk¹ frakcyjn¹ powodu-
je uzyskanie czêœciowej odpowiedzi przeciw-
bólowej u ok. 80 proc. chorych, a u ponad
40 proc. chorych dochodzi do ca³kowitego
ust¹pienia dolegliwoœci bólowych w ci¹gu
3–12 mies. [21].
Kolejnym zagadnieniem zwi¹zanym z le-
czeniem przerzutów do koœci jest efektywnoœæ
radioterapii w zale¿noœci od histopatologii
Powstaje pytanie o minimaln¹ skuteczn¹
dawkê napromieniania, która mog³aby pro-
wadziæ do uzyskania po¿¹danego efektu
przeciwbólowego. Na przestrzeni wielu lat
przedzia³ dawek jednorazowych stosowa-
nych w terapii przeciwbólowej przerzutu do
koœci wynosi³ od 4 Gy poprzez 6 Gy i da-
lej 8 Gy, 10 Gy, 12 Gy, a nawet do 15–18
Gy. Generalnie istnieje przekonanie, ¿e jed-
norazowa dawka 4 Gy powoduje mniejsz¹
Wspó³³czesna Onkollogiia (2002) 3;; (173–176)
Bone system is one of the frequent
sites of distant metastases of can-
cer. Bone metastases may cause
pain and pathologic fractures, or
even a cord compression syndrome
with severe neurologic symptoms.
Radiotherapy play in such case an
important role in treatment apart sur-
gery, chemotherapy, hormonal the-
rapy, and bisphosphonathes. Treat-
ment of bone metastases constitu-
tes a significant proportion of the
work load of radiotherapy depart-
ments, approximately 40%.
Typical indications for radiotherapy
are pain, pathological bone fracture,
and prophylactic irradiation of bone
metastases that could cause in spi-
nal cord compression or fracture. The
principle rule of management of pa-
tients with bone metastases should
be the simplicity of treatment no ad-
ditional side effects in relation to
expected short life of patients. Thus,
single high-dose fraction plays an im-
portant role in irradiation of bone me-
tastases. Currently the optimal sche-
dule of fractionation and total dose
are unknown, althouth probably the
lowest optimal dose is 8 Gy. Such
conclusion is based on results from
few randomized trials which compa-
red the treatment results of single
fractionation of 8 Gy with other
schedules as 6 x 4 Gy or 5 x 4 Gy.
Lower single-dose of 4 Gy may play
the some role in retreatment since
produces overall response rate of
40%. On the other hand, the high
single-dose of 15–18 Gy does not
give any advantage over moderate
hypofractionation single fraction do-
se (8 Gy). In case of multiple bone
metastases half-body irradiation
(HBI) with application of single do-
se of 8-10 Gy or in fractionation
schedule 5 x 3 Gy can achieve
complete pain relief in over 20% of
patients and decrease markedly in
the remaining cases (70%). This mo-
de of irradiation is effective and sa-
fe with only modest side effects. It
may play an important role in mana-
gement of patients with prostate
cancer and multiplex myeloma.
Some controversies are concerned
with retreatment of previously irra-
diated bone metastases in case of
pain recurrence. In such cases par-
ticular attention should be paid for
late side effects of treatment.
The mechanism by which radiothe-
rapy achieves analgesia is not un-
derstood and probably is a mixed
przerzutu kostnego. Generalnie nie stwierdzo-
no istotnych ró¿nic w odpowiedzi na lecze-
nie napromienianiem w zale¿noœci od typu hi-
stologicznego nowotworu [22]. Odnotowano
jednak¿e, ¿e zmiany kostne wywo³ane prze-
rzutami raka nerki i p³uca ulegaj¹ wolniejsze-
mu uwapnieniu, ni¿ ma to miejsce, np. w ra-
ku gruczo³u piersiowego i gruczo³u krokowe-
go. Jest to najprawdopodobniej zwi¹zane
z wiêkszym ubytkiem macierzy kostnej w gru-
pie tych pierwszych nowotworów, co wyma-
ga d³u¿szego czasu na uzupe³nienie ubytku
kostnego. Generalnie przyjmuje siê, ¿e wstêp-
na ocena efektu terapii (ocena bólu) nie po-
winna byæ dokonywana wczeœniej ni¿ po ok.
4 tyg. od zakoñczenia napromieniania, nato-
miast odpowiedŸ radiologiczna, je¿eli bêdzie
w ogóle zauwa¿alna, pojawia siê w znacznie
póŸniejszym czasie.
kostnym. W tym przypadku zastosowanie ra-
dioterapii miejscowej, obejmuj¹cej tylko jed-
n¹ zmianê przerzutow¹ mo¿e nie spe³niaæ
swojej roli. Z tego te¿ powodu winno siê roz-
wa¿yæ zastosowanie napromienienia po³owy
cia³a (half-body irradiation), w zale¿noœci od
umiejscowienia przerzutów do jej górnej lub
dolnej po³owy cia³a. Poprzez zastosowanie
du¿ego pola, obejmuje siê wszystkie zmia-
ny przerzutowe [23]. Najczêœciej stosowana
dawka dla górnej po³owy cia³a wynosi ok.
6 Gy, a dolnej 8 Gy. Taki rozk³ad dawki wy-
nika z odmiennej toksycznoœci radioterapii
dla górnej czêœci cia³a (p³uca) w stosunku
do czêœci dolnej.
ZESPÓ£ UCISKU RDZENIA
KRÊGOWEGO
Osobnego omówienia wymaga zagra¿aj¹-
cy zespó³ kompresji rdzenia krêgowego bê-
d¹cy wynikiem przerzutów do krêgos³upa,
który jest definiowany jako zespó³ objawów
neurologicznych, wskazuj¹cych na stopnio-
w¹ dysfunkcjê czynnoœciow¹ rdzenia krêgo-
wego, bêd¹cego wynikiem ucisku przez pa-
tologicznie zmieniony koœciec w przebiegu
procesu nowotworowego lub masy nowotwo-
rowe na rdzeñ krêgowy i/lub jego naczynia
krwionoœne. Charakterystycznym elementem
tego zespo³u jest stopniowa ewolucja obja-
wów klinicznych w trakcie jego przebiegu,
takich jak ból, os³abienie si³y miêœniowej, za-
burzenia czucia, dysfunkcja uk³adu autono-
micznego. Pe³ne potwierdzenie tego zespo-
³u jest mo¿liwe po dokonaniu badañ diagno-
stycznych (potwierdzony histologicznie proces
nowotworowy, zdjêcie rentgenowskie koœæca,
scyntygrafia uk³adu kostnego, tomografia kom-
puterowa, rezonans magnetyczny, badanie
neurologiczne). Ogólna strategia postêpowa-
nia terapeutycznego obejmuje ustalenie roz-
poznania (obszar zajêty przez zmiany nowo-
tworowe, ocena stanu krêgów, patomecha-
nizm uszkodzenia rdzenia krêgowego; ucisk
kostny, ucisk przez guz, stabilnoϾ kostna,
diagnoza histologiczna). W sytuacji progresji
objawów niezbêdne jest w³¹czenie radiotera-
pii w trybie pilnym, albowiem jednym z naj-
wa¿niejszych czynników prognostycznych jest
stan neurologiczny chorego przed rozpoczê-
ciem leczenia [24]. Napromienianie winno siê
skojarzyæ z leczeniem sterydami, które sto-
suje siê najczêœciej we wstêpnej dawce 10
mg i.v., a nastêpnie od 4 do 24 mg co
6 godz. W przypadku uzyskania stabilnego
obrazu klinicznego mo¿na zredukowaæ daw-
kê dexamethasonu do 4–8 mg p.o. co
6 godz., a w dalszej kolejnoœci redukcja
dawki jest dokonywana wg ogólnych zasad.
W zmianach przerzutowych zawsze nale-
¿y rozwa¿yæ zastosowanie podawania bis-
fosfonianów we wlewie do¿ylnym (pamidro-
nian w dawce 90 mg lub najnowszej gene-
racji bisfosfonianów, tj. zoledronic acid –
zometa w dawce 4 mg w 15-minutowym
wlewie i.v.). Ten ostatni charakteryzuje siê
znacznie wiêksz¹ mo¿liwoœci¹ hamowania
aktywnoœci osteoklastów ni¿ pamidronian,
tj. od 100 do nawet 850 razy. Zometa w
Kolejnym problematycznym tematem jest
zasadnoœæ wdro¿enia kolejnej serii napromie-
niania u chorych, u których nie uzyskano za-
dawalaj¹cego efektu terapeutycznego po
pierwszej radioterapii. Jak dotychczas nie ma
jednoznacznych danych klinicznych wskazuj¹-
cych na celowoœæ wdro¿enia powtórnej radio-
terapii, gdy nie uzyskano efektu przeciwbólo-
wego podczas pierwszego napromieniania lub
u tych chorych, u których nast¹pi³ w krótkim
czasie nawrót dolegliwoœci bólowych.
TECHNIKA RADIOTERAPII
Oczywistym jest, ¿e planowanie radiote-
rapii powinno w minimalnym zakresie opie-
raæ siê na planowaniu przy udziale symula-
tora (aparat rentgenowski z opcj¹ podgl¹du
TV). W wielu sytuacjach klinicznych nale¿y
rozwa¿yæ zastosowanie tomografii kompute-
rowej lub rezonansu magnetycznego. Powy¿-
sze badania mog¹ determinowaæ w³aœciwe
okreœlenie rozleg³oœci procesu chorobowe-
go. Obecnie nie ma jednoznacznych wytycz-
nych dotycz¹cych marginesów stosowanych
w radioterapii wokó³ zmian przerzutowych.
Dla przerzutów w krêgos³upie zmiana winna
byæ objêta z marginesem 2 krêgów od gó-
ry i do³u, natomiast dla innych lokalizacji naj-
czêœciej ma zastosowanie margines ok.
2 cm wokó³ zdefiniowanego obrazowo prze-
rzutu lub objêcie polem napromienianym ca-
³ej koœci, w której znajduje siê przerzut.
Równie niezwykle istotnym elementem
planowania jest specyfikacja dawki w obsza-
rze zmienionej nowotworowo koœci. Ten
aspekt radioterapii powoduje, ¿e w przypad-
ku napromieniania zmian po³o¿onych g³êbo-
ko pod powierzchni¹ skóry, np. przerzut
w odcinku lêdŸwiowym, gdy dawka jest spe-
cyfikowana na tzw. maksimum, rzeczywista
dawka zdeponowana w obszarze koœci jest
znacznie mniejsza, co mo¿e byæ niekiedy przy-
czyn¹ b³êdnego przekonania o miernej efek-
tywnoœci leczenia napromienianiem. Z tego te¿
wzglêdu w ka¿dym przypadku nale¿y dok³ad-
nie okreœliæ sposób specyfikacji dawki.
Oddzielnego potraktowania wymaga ra-
dioterapia mnogich przerzutów w uk³adzie
Wspó³³czesna Onkollogiia (2002) 3;; (173–176)
response both due to tumor shrinka-
ge and inhibition of pain mediators
(prostaglandins, neurogenic pepti-
des). It is worthy to add that bispho-
sphonates may play an substantial
role in decreasing the pain, hyper-
calcemia, and other complications
connected with bone metastases.
Thus bisphosphonathes should be
a part of treatment of patients with
bone metastases.
chwili obecnej jest jednak zarezerwowana
w naszym kraju do leczenia hiperkalcemii.
Ponadto podnoszone jest przez niektórych
autorów dzia³anie przeciwnowotworowe [25,
26]. Równie¿ sposób podania w pojedyn-
czym wlewie do¿ylnym w dawce 4 mg
w przeci¹gu 15 min jest bardziej przyja-
znym od d³ugiego wlewu do¿ylnego, czy
te¿ przyjmowania doustnego znacznej licz-
by tabletek przez chorych niejednokrotnie
bêd¹cych w z³ym stanie ogólnym.
Przeciwwskazaniem do radioterapii
w przypadku zespo³u ucisku rdzenia krêgo-
wego s¹:
tastases: the effect of total dose and histology on pa-
in relief and response duration. Jnt J Radiat Oncol
Biol Phys 1998; 1, 42 (5): 1119-26.
13. Hoskin PJ, Price P, Easton D, Regan J, Austin D,
Palmer S, et al. A prospective randomized trial of
4 Gy or 8 Gy single doses in the treatment of meta-
static bone pain. Radiother Oncol 1992; 23: 74-8.
14. Karstens JH, Schnabel B, Amman J. Management of
metastatic bone pain: preliminary results with single frac-
tion (4 Gy) radiotherapy. Onkologie 1989; 12: 41-2.
15. Price P, Hoskin PJ, Easton D, Austin D, Palmer S,
Yarnold JR. Low dose single fraction radiotherapy in
treatment of metastatic bone pain: A pilot study. Ra-
diother Oncol 1988; 12: 297-300.
16. Vargha ZO, Glicksman AS, Boland J. Single-dose
radiation therapy in the palliation of metastatic dise-
ase. Radiology 1969; 93: 1181-4.
17. Penn CRM. Single dose and fractionated palliative
irradiation for osseous metastases. Clin Radiol 1976;
27: 405-8.
18. Cole DJ. A randomized trial of a single treatment ver-
sus conventional fractionation in the palliative radio-
therapy of painful bone metastases. Clin Oncol
1989; 1: 59-62.
19. Yarnold JR. On behalf of the Bone Pain Trial Working
Party. 8 Gy single fraction radiotherapy for the tre-
atment of metastatic skeletal pain: randomized
comparison with a multifraction schedule over 12
months of patient follow-up. Radiother Oncol 1999;
52: 111-21.
20. Steenland E, Leer J, van Howelingen H, et al. The
effect of a single fraction compared to multiple frac-
tions on painful bone metastases: a global analysis
of the Dutch Bone Metastasis Study. Radiother On-
col 1999; 52: 101-9.
21. Kal HB. Single-dose radiation therapy for painful bo-
ny metastases. Strahlenther Onkol 1999; 175: 495-9.
22. Price P, Hoskin PJ, Easton D, Austin D, Palmer SG,
Yarnold. Prospective randomized trial of single and
multifraction radiotherapy schedules in the treatment
of painful bone metastases. Radiother Oncol 1986;
6: 247-55.
23. Skolyszewski J, Sas-Korczynska B, Korzeniowski
S, Reinfuss M. The efficiency and tolerance of half-
body irradiation (HBI) in patients with multiple meta-
stases. The Krakow experience. Strahlenther On-
kol 2001; 177: 482-6.
24. Loblaw DA, Laperriere NJ. Emergency treatment of
malignant extradural spinal cord compression: an evi-
dence-based giudeline. J Clin Oncol 1998; 16:
1613-24.
25. Boissier S, Magnetto S, Delmas PD, Clezardin P.
Bisphosphonates inhibit breast and prostate carci-
noma cell invasion, an early event in the formation of
bone metastases. Cancer Res 2000; 60: 2949-54.
26. Rosen LS, Gordon D, Antonio BS, Kaminski M, Ho-
well A, Belch A, Mackey JA, et al. Zoledronic acid
versus pamidronate in the treatment of skeletal me-
tastases in patients with breast cancer or osteolytic
lesions of multiple myleoma: a phase III, duble-blind,
comparative trial. Cancer J 2001; 7: 377-87.
Key words: bone metastases, radio-
therapy, palliative treatment, bispho-
sphonates.
brak potwierdzenia procesu nowotworowe-
go,
brak stabilnoœci uk³adu kostnego krêgos³u-
pa,
ucisk przez koœæ rdzenia krêgowego,
uprzednia radioterapia w tym samym miej-
scu,
szybka progresja w trakcie radioterapii.
W podsumowaniu mo¿na stwierdziæ, ¿e
radioterapia paliatywna coraz czêœciej w jed-
nodniowym schemacie napromieniania
u chorych z przerzutami do uk³adu kostne-
go wraz z leczeniem przeciwbólowym oraz
bisfosfonianami przyczynia siê w istotny spo-
sób do poprawy jakoœci ¿ycia chorych.
PIÅ’MIENNICTWO
1. Bonjour JP, Rizzoli R. Patho-physiological aspects
and therapeutic approaches of tumoral osteolysis and
hyperclacemia. Recent Results Cancer Res 1989;
116: 29-39.
2. Eble MJ, Eckert W, Wannenmacher M. Value of lo-
cal radiotherapy in treatment of osseus metastases,
pathological fractures and spinal cord compression.
Radiologe 1995; 35 (1): 47-54.
3. Sim FH, Frassica FJ, Frassica DA. Metastasis bo-
ne disease: Current concepts of clinicopathphysio-
logy and modern surgical treatment. Ann Acad Med
1992; 21: 274-9.
4. British Association of Surgical Oncology Guideli-
nes. The management of metastatic bone disease
in the United Kingdom. The Breast Specialty Gro-
up of the British Association of Surgical Oncology.
Eur J Surg Oncol 1999; 25: 3-23.
5. Bates T, Yarnold JR, Blitzer P, Nelson OS, Rubin
P, Maher J. Bone metastasis consensus statement.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 23: 215.
6. Ratanatharathorn V, Powers WE, Moss WT, Perez
CA. Bone metastases: review and critical analysis of
radiation allocation trials of local field treatment. Int
J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 44: 1-18.
7. Blitzer PH. Reanalysis of the RTOG study of the pal-
liation of symptomatic osseous metastasis. Cancer
1985; 55: 1468.
8. Bach F, Agerlin N, Sorensen JB, Boge-Rasmussen
T, et al. Metastatic spinal cord compresion in pa-
tients with lung cancer. Ugeskr Laeger 1996; 158:
5606-10.
9. Solberg A, Bremnes RM. Metastaic spinal cord
compression: diagnostic delay, treatment, and out-
come. Anticancer Res 1999; 19: 677-84.
10. Nielsen OS, Munro AJ, Tannock IF. Bone metasta-
ses: Pathophysiology and management policy. J Clin
Oncol 1991; 9: 509-24.
11. Tong D, Gilick L, Handdrichson FR. The palliation
of symptomatic osseous metastases. Clin Radiol
1976; 27: 405-8.
12. Arcangeli G, Giovinazzo G, Saracino B, Dangelo
L, Giannarelli D, Arcangeli G, Micheli A. Radiation
therapy in the management of symptomatic bone me-
ADRES DO KORESPONDENCJI
dr med. Piiottr Miillecki
Zak³ad Radioterapii
Wielkopolskie Centrum Onkologii
ul. Garbary 15
61-049 Poznañ
tel. (061) 854 05 36, 854 05 35
[ Pobierz całość w formacie PDF ]