Radioizotopowa diagnostyka nadciśnienia naczyniowo-nerkowego, medycyna, Choroby układu moczowego
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
//-->Magdalena Górska-Chrząstek, Jacek KuśmierekZakład Medycyny Nuklearnej Uniwersytetu Medycznego w ŁodziRadioizotopowa diagnostykanaczyniowo-nerkowegonadciśnienia tętniczegoRadionuclide diagnostics of renovascular hypertensionRenovascular hypertension is the most common formof a curable secondary hypertension. The renal func-tion and the hypertension may improve after renalangioplasty only in the patients with renal artery ste-nosis, so it is crucial to identify them among all pa-tients with hypertension. This article evaluates theusefulness of the captopril renography for a detec-tion of renal artery stenosis.Key words: renal artery stenosis, captoprilrenographyPrzyczyną nadciśnienia naczyniowo-nerkowego jestzaburzone ukrwienie nerki (nerek) w przebiegu zwęże-nia tętnicy nerkowej lub jej odgałęzień. Powód tej szcze-gólnej postaci nadciśnienia tętniczego można usunąć,a wcześnie wykonany zabieg naprawczy może doprowa-dzić do całkowitego wyleczenia.Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe stwierdza sięu około 1% populacji wszystkich chorych na nadciśnie-nie tętnicze. Jednak jego rzeczywista częstość wydaje sięwiększa. Brak dostatecznej konsekwencji w postępowa-niu diagnostycznym niekiedy powoduje, że przyczynanadciśnienia pozostaje nierozpoznana, a chorzy zbytpóźno trafiają do ośrodków specjalistycznych.Nieleczona choroba często prowadzi do istotnegoupośledzenia funkcji nerek, tak zwanej „nefropatii nie-dokrwiennej” [1–3].Tablica 1. Najczęstsze przyczyny naczyniowo-nerkowegonadciśnienia tętniczegoChoroby naczyńnerkowych—————————miażdżycadysplazjatętniakzapalenieprzetoka tętniczo-żylnatorbielguzkrwiakzwłóknieniepozaotrzewnoweUcisk z zewnątrzna naczynia nerkoweWady wrodzone— niedorozwój tętnicynerkowej z wtórnymniedorozwojem nerki— blizny po zabiegachchirurgicznych— zakrzep wywołanycewnikowaniem— podwiązanie naczyniapodczas operacji— zmiany popromienne— urazy— opadnięcie nerkiz zagięciem tętnicy nerkowej— zator tętnicy nerkowejPrzyczyny jatrogenneInneETIOPATOGENEZANajczęstsze stany, w przebiegu których występujenadciśnienie naczyniowo-nerkowe, przedstawiono w ta-blicy 1 [1–4].Niedokrwienie nerki spowodowane zwężeniem tęt-nicy nerkowej lub jej odgałęzień uruchamia złożony me-chanizm autoregulacji dążący do utrzymania prawidło-wej filtracji kłębuszkowej. Jest on podstawą regulacji cał-kowitego przepływu krwi przez nerkę, który jest utrzy-mywany na względnie stałym poziomie, nawet przyznacznych wahaniach ciśnienia tętniczego w układziekrążenia. Polega on na odpowiednich zmianach oporuw tętniczce doprowadzającej (efekt naczyniorozszerza-jący) i odprowadzającej (efekt naczyniozwężający).Adres do korespondencji: dr med. Magdalena Górska-ChrząstekZakład Medycyny Nuklearnej Uniwersytetu Medycznegoul. Czechosłowacka 8/10, 92–216 Łódź; e-mail: mgch@csk.am.lodz.plForum Kardiologów 2003, 8, 4, 135–142Copyright © 2003 Via Medica, ISSN 1425–3674fk@lists.viamedica.pl135Forum Kardiologów 2003, tom 8, nr 4Istotną rolę w autoregulacji przepływu odgrywa aparatprzykłębuszkowy, utworzony przez komórki plamki gę-stej wykazujące intensywną czynność wewnątrzwydziel-niczą i będące głównym źródłem reniny.Renina działa na angiotensynogen (glikopeptyd syn-tetyzowany głównie w hepatocytach) i odszczepia odniego końcowy peptyd — angiotensynę I, która jest bio-logicznie nieczynna. Dopiero pod wpływem enzymuprzekształcającego (konwertazy określanej również jakokininaza II) powstaje angiotensyna II o silnych właściwo-ściach presyjnych, działająca wielokierunkowo za pośred-nictwem głównych typów receptorów (AT1, AT2).Efektem działania angiotensyny II jest wzrost wartościciśnienia tętniczego (w wyniku jej bezpośredniego działanianaczyniozwężającego i aktywacji układu współczulnegooraz wpływu na wydzielanie substancji presyjnych) [4, 5].Podejrzenie naczyniowo-nerkowej przyczyny nadciś-nienia tętniczego sugerują [3, 4]:• nagły początek jego wystąpienia; u osób młodychprzed 30 rokiem życia — najczęściej w wyniku dys-plazji ściany tętnicy, a w wieku po 45–50 roku życia— zwykle na tle miażdżycowym;• szybka progresja nadciśnienia, aż do fazy złośliwej;• szmer skurczowy w jamie brzusznej (u ok. 50% pa-cjentów);• współistnienie zwężenia naczyń obwodowych;• oporność na typowe leczenie hipotensyjne;• nagłe wystąpienie lub nasilenie istniejącej niewydol-ności nerek (zwłaszcza u pacjentów przyjmującychinhibitory konwertazy angiotensyny).2.3.4.PRZEGLĄD TECHNIK OBRAZOWYCHSTOSOWANYCH W DIAGNOSTYCENADCIŚNIENIA NACZYNIOWO-NERKOWEGOW ostatnich latach dokonał się znaczny postęp w dia-gnostyce tej postaci nadciśnienia tętniczego. Zgodniez zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO,WorldHealth Organization)i Międzynarodowego TowarzystwaNadciśnienia Tętniczego (ISH,International Society ofHypertension)w uzasadnionych przypadkach należyposzerzyć podstawową diagnostykę o szczegółowe ba-dania specjalistyczne: biochemiczne (oznaczenie aktyw-ności reninowej osocza) i obrazowe [6].1. Ultrasonografia oraz ocena przepływów z uży-ciem techniki podwójnego obrazowania (tzw.duplex-doppler)—ze względu na dostępność kon-wencjonalnych ultrasonografów i niski koszt bada-nie to należy do podstawowych metod diagnostykinadciśnienia tętniczego. Pozwala nieinwazyjną me-todą ocenić położenie, kształt, wielkość oraz struktu-rę nerek i ich otoczenia [7]. Technika doplerowska uzu-pełnia te informacje o ocenę przepływu krwi w głów-nym pniu tętnicy nerkowej oraz w jego odgałęzieniach.1365.Ograniczeniem metody jest nadal niewielka dostęp-ność ultrasonografów wyposażonych w przystawkidoplerowskie oraz występujące niekiedy trudnościw uwidocznieniu naczyń nerkowych (np. w otyłości czyprzy nadmiernej ilości gazów w jelitach) [7–11].Rentgenowska tomografia komputerowa (CT,computed tomography):standardowa orazz użyciem techniki spiralnej lub wielowarstwowej— jest badaniem droższym, uzupełniającym ultra-sonografię o dokładną ocenę szczegółów anatomicz-nych; tradycyjnie wykonuje się ją najczęściej w celuróżnicowania guzów i zmian guzopochodnychw nerkach [3, 4, 12]. Tomografie spiralna oraz wie-lowarstwowa charakteryzują się znacznie wyższą (niżstandardowa tomografia) przydatnością w ocenienaczyń nerkowych, jednak wysoki koszt badania,ograniczona dostępność oraz konieczność podaniadużej objętości środka cieniującego ograniczają jejpraktyczną przydatność [3, 12].Tomografia metodą rezonansu magnetycznego— charakteryzuje się wysoką, ponad 85-procentowączułością w obrazowaniu zmian w tętnicach nerko-wych. Jej zaletą jest między innymi brak koniecznościpodawania środków cieniujących, wadą natomiast— wysoka cena i ograniczona dostępność (co sprawia,że jeszcze długo nie będzie to badanie rutynowe) [3, 13].Angiografia nerkowajest badaniem najdokładniej-szym, uważanym za optymalną metodę w diagnosty-ce nadciśnienia naczyniowo-nerkowego. Co istotne,w trakcie tego badania można wykonać plastykęzwężonego naczynia, stosując ciśnieniowy baloni ewentualnie stent zapobiegający nawrotowi zwę-żenia. Cyfrowa angiografia subtrakcyjna po dotętni-czym podaniu środka cieniującego charakteryzuje się90–95-procentową czułością i swoistością, jest jed-nak metodą inwazyjną o ograniczonych możliwo-ściach zastosowania (m.in. w zaawansowanych cho-robach układu krążenia i nerek, w przypadku obec-ności dużych, uwapnionych blaszek miażdżycowychw naczyniach, krętym przebiegu naczyń utrudniają-cym dojście do aorty, w przypadkach uczulenia na śro-dek cieniujący), oraz powikłaniami (krwiak w ok. na-kłucia wymagający niekiedy interwencji chirurgicznej,zakrzepica czy uszkodzenie ściany naczynia z powsta-niem krwiaka zaotrzewnowego) [2–4].Urografia dożylnajest ważną techniką diagno-styczną, ponieważ umożliwia wgląd w stan anato-miczny i czynnościowy nerek (obecnie nierzadkowykonuje się ją jako badanie uzupełniające po poda-niu środka kontrastowego podczas angiografii) [14].DIAGNOSTYKA RADIOIZOTOPOWASpośród technik obrazowych dynamiczne badanianerek z zastosowaniem związków radioaktywnych — takfk@lists.viamedica.plRadioizotopowa diagnostyka naczyniowo-nerkowego nadciśnienia tętniczegozwanebadania renoscyntygraficzne— są uznanąmetodą, choć wiedza o ich możliwościach diagnostycz-nych wydaje się być nie w pełni dostępna lekarzom.W diagnostyce radioizotopowej wykorzystuje się promie-niowanie gamma emitowane przez nuklidy promieniotwór-cze wprowadzane do organizmu w postaci radiofarmaceu-tyków (RF), które w ustroju podlegają dynamicznym proce-som wychwytu, przemieszczania i eliminacji, odzwierciedla-jąc fizjologiczne funkcje narządów, a w przypadku nerek:• „funkcję wychwytu” (zdolność nerki do wychwytywa-nia z krwioobiegu podanego związku);• „funkcję transportu” (zdolność nerki do przenosze-nia wychwyconego związku i przemieszczania go doukładu moczowego) [15].Przenikliwość kwantów promieniowania pozwala naich rejestrację przy użyciu nowoczesnych przyrządówpomiarowych (kamer scyntylacyjnych).Badania radioizotopowe nie dostarczają tak wieluszczegółów morfologicznych jak inne techniki, co wyni-ka z ograniczonej rozdzielczości kamery scyntylacyjnejoraz małej liczby kwantów tworzących obraz. Ich niewąt-pliwą zaletą jest natomiast możliwość analizy przebieguzmian aktywności w czasie, co pozwala uzyskać informa-cje dotyczące czynności narządu, które są nieosiągalneinnymi metodami lub możliwe do zdobycia jedynie zapomocą badań inwazyjnych.Właśnie walor nieinwazyjności sprawia, że technikiradioizotopowe powinno się stosować przede wszystkimw diagnostyce wielu schorzeń nerek i wykorzystywać dokontroli przebiegu tych chorób [15–17].W Polsce dostępność renoscyntygrafii jest zróżnico-wana, na przykład w województwie łódzkim — dobra(badanie to wykonuje się w 5 ośrodkach, okres oczeki-wania na nie — krótki, a procedurę refunduje Narodo-wy Fundusz Zdrowia [NFZ]).Podawane dożylnie radiofarmaceutyki nie zaburzajążadnych czynności fizjologicznych i nie wywołują powi-kłań alergicznych (nawet u osób uczulonych na środkicieniujące). Badań tych nie trzeba wykonywać na czczo— wymaga się jedynie, by pacjent wypił przed badaniemokoło pół litra płynu w celu nawodnienia; można je wy-konywać (i powtarzać) u chorych w każdym wieku.Napromienienie pacjenta podczas renoscyntygrafiijest niewielkie — mniejsze niż podczas innych procedurradiologicznych. Typowe wartości dawek efektywnychw wypadku zastosowania popularnych metod badanianerek są następujące [18]:renoscyntygrafia — 0,4–1,5 mSv;urografia — 4–5 mSv;tomografia komputerowa — 8–10 mSv;angiografia z angioplastyką — 8–10 mSv lub nieco większa.Wskazaniem do renoscyntygrafii jest każdy przypadekstwierdzonego nadciśnienia tętniczego, którego przy-czyną może być choroba miąższu lub naczyń nerkowych.fk@lists.viamedica.plPrawidłowy wynik badania renoscyntygraficzne-go (ryc. 1) z bardzo dużym prawdopodobieństwemwyklucza nerkowe podłoże nadciśnienia tętniczego.Jednak w przypadku podejrzenia takiej przyczynynadciśnienia należy zawsze uzupełnić badanie o testkaptoprylowy (opisany poniżej)[15, 16].Wynik badania renoscyntygraficznego składa sięz następujących elementów: sekwencji scyntygraficznychobrazów nerek, krzywych renograficznych oraz ewentu-alnie analizy dekonwolucyjnej (oznaczenia czasów przej-ścia RF przez miąższ nerki oraz przez cały narząd) i war-tości osoczowego klirensu RF użytego do badania.W wypadku badania przedstawionego na rycinie 1położenie, kształt i wielkość obu nerek są typowe, a roz-mieszczenie RF w ich miąższu — równomierne. Względ-ny udział każdej z nerek w ich globalnej funkcji (tzn. in-dywidualna czynność każdej z nerek) wynosi po 50%(norma — 42–58%). Funkcja obu nerek jest prawidłowa,z pełną swobodą odpływu.Wniosek: brak danych o obecności zaburzeń naczy-niowo-nerkowych.RENOSCYNTYGRAFIAZ TESTEM KAPTOPRYLOWYMDiagnostyka nadciśnienia naczyniowo-nerkowegoobejmuje najczęściej 2 badania renoscyntygraficzne:podstawowe oraz testowe — po podaniu kaptoprylu.Kaptopryl, jako inhibitor enzymu katalizującego re-akcję przemiany angiotensyny I w angiotensynę II, blo-kuje mechanizm autoregulacji naczyniowej w nerce nie-dokrwionej, a tym samym — spadek filtracji kłębuszko-wej (GFR,glomerular filtration rate).Renoscyntygrafię można wykonywać przy użyciu ra-diofarmaceutyków, które ulegają:filtracji kłębuszkowej(konieczne jest zarówno badanie podstawowe, jak i te-stowe)lub głównie sekrecji kanalikowej(można wy-konać jedynie badanie testowe).Warunki poprawnego przeprowadzenia reno-scyntygraficznego testu kaptoprylowego są następu-jące [15, 19, 20]:• 2–4 dni przed wykonaniem badania podstawowegonależy odstawić kaptopryl (lub inne leki z grupy inhi-bitorów konwertazy angiotensyny), lekib-adrenoli-tyczne i diuretyki;• kaptoprylu nie trzeba odstawiać, jeśli planuje się je-dynie badanie testowe (renoscyntygrafię z użyciemRF kanalikowych);• 30–40 minut przed rozpoczęciem badania renoscyn-tygraficznego (zarówno podstawowego, jak i testo-wego) należy nawodnić chorego, podając doustnieokoło 0,5 l płynu;• 60 minut przed rozpoczęciem badania testowegopacjentowi należy podać doustnie kaptopryl w daw-ce 25–50 mg i co kilkanaście minut kontrolowaćwartość ciśnienia tętniczego;137Forum Kardiologów 2003, tom 8, nr 4ACOUNTSLEWAPRAWA12WT = 00258WB = 00000BTLOMINUTESLewy marker — 60Prawy marker — 120Udzia³:lewa nerka — 50%prawa nerka — 50%Use UP/DN keys to select item or enter two letter code: [MN]NERKI, P-A, UD 60:4, 9-JAN-03, X00CX = 00200Y = 00237D = 00020DX = 00012Y = 00240D = 000193. min20. minNERKI, P-A, UD 60:4, 9-JAN-03, X00NERKI, P-A, UD 60:4, 9-JAN-03, X00Rycina 1.Prawidłowy wynik badania renoscyntygraficznego:A)krzywe renograficzne znad obu nerek;B)sekwencja 1-minutowychobrazów scyntygraficznych nerek;C)powiększony scyntygram nerek w 3. minucie badania (faza wychwytu RF);D)powiększonyscyntygram nerek w 20. minucie badania (faza wydalania RF)• w przypadkach zalegania RF w układzie kielichowo--miedniczkowym nerek w końcowej fazie renoscyn-tygrafii powinno się dożylnie podać pacjentowi diu-retyk (zwykle furosemid w dawce 20–30 mg).1. Renoscyntygrafia z testem kaptoprylowymz wykorzystaniem RF ulegających jedynie filtracji kłę-buszkowej(bez sekrecji ani reabsorpcji w cewkach ner-kowych), na przykład99mTc-DTPA:a) badanie podstawowe —w przypadku znacznegozwężenia tętnicy nerkowej lub jej gałęzi, powodujące-go spadek filtracji kłębuszkowej, już wynik podstawo-wego badania renoscyntygraficznego może być niepra-widłowy (ryc. 2); nerka niedokrwiona słabiej groma-dzi RF, krzywa renograficzna znad jej obszaru jest spłasz-czona, a wartość klirensu osoczowego (GFR) — obni-żona. Gdy zwężenie naczynia jest mniejsze, wynik ba-dania renoscyntygraficznego może być prawidłowy;b) badanie testowe po podaniu kaptoprylu —w przy-padku znacznego zwężenia naczynia po podaniukaptoprylu może nastąpić tak istotny spadek przesą-czania kłębuszkowego, że na scyntygramach nieuwidoczni się nerka lub jej niedokrwiony fragment138(niekiedy zaburzenia widoczne już podczas badaniapodstawowego znacznie się pogłębiają).W przypadku mniejszego zwężenia naczynia (prawi-dłowy zapis podstawowego badania renoscyntygraficz-nego) dopiero podanie kaptoprylu może wywołać spa-dek filtracji kłębuszkowej; zapis badania renoscyntygra-ficznego jest wtedy nieprawidłowy. Za znamienne przyj-muje się obniżenie indywidualnej czynności nerki wyzna-czonej na podstawie krzywych renograficznych w bada-niu testowym o co najmniej 1/4 w porównaniu z bada-niem podstawowym [15, 16, 19–21].Czułość łącznie ocenianych wyników podstawowe-go i testowego badania renoscyntygraficznego w wykry-waniu naczyniowo-nerkowego podłoża nadciśnieniatętniczego ocenia się na prawie 95% [19–23].2. Renoscyntygrafia z testem kaptoprylowym przyużyciu RF ulegających głównie sekrecji kanalikowej(np.99mTc-EC,99mTc-MAG,131I-hipuran):a) badanie podstawowe —jego wynik może być takisam jak w wypadku zastosowania RF kłębuszkowych,choć niekiedy zaznacza się miąższowa retencja RF(ryc. 3A).fk@lists.viamedica.plRadioizotopowa diagnostyka naczyniowo-nerkowego nadciśnienia tętniczegoACOUNTSPRAWA12Y = 00173D = 00000BCOUNTSTLOPRAWA12Y = 00000D = 00000LEWALEWA7MINUTESLewy marker — 60Prawy marker — 140NLNPUdzia³:lewa nerka — 28%prawa nerka — 72%NLMINUTESLewy marker — 60Prawy marker — 120NPUdzia³:lewa nerka — 19%prawa nerka — 81%28%72%19%81%Use UP/DN keys to select item or enter two letter code: [MN]NERKI, P-A, UD 60:4, 15-DEC-98, X00Use UP/DN keys to select item or enter two letter code: [MN]NERKI, P-A, UD 60:4, 15-DEC-98, X00Rycina 2.Wynik nieprawidłowego badania renoscyntygraficznego z wykorzystaniem RF kłębuszkowego (99mTc-DTPA)u pacjenta z nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym;A) badanie podstawowe— krzywa znad lewej nerki przebiega niskoi jest spłaszczona (zaznaczono strzałką). Lewa nerka (NL) jest wyraźnie mniejsza od prawej; indywidualna czynność lewej nerkiwynosi 28%;B) badanie testowe po podaniu kaptoprylu— kształt krzywej nie zmienił się, ale jej wysokość wyraźnie sięobniżyła (zaznaczono strzałką); indywidualna czynność lewej nerki wynosi 18%; NP — prawa nerkaASEKWENCJA OBRAZÓW MINUTOWYCH— BADANIE PODSTAWOWEBSEKWENCJA OBRAZÓW MINUTOWYCH— PO PODANIU 50 mg KAPTOPRYLU1’2’3’4’5’6’1’2’3’4’5’6’7’8’9’10’11’12’7’8’9’10’11’12’13’14’15’16’17’18’13’14’15’16’17’18’19’20’19’20’Wzglêdne udzia³y nerekw ich ca³kowitej czynnoœci:NL — 72% NP — 28%Wzglêdne udzia³y nerekw ich ca³kowitej czynnoœci:NL — 72% NP — 28%NPNPNLNL20”20’20”20’3. min20. min3. min20. minRycina 3.Nieprawidłowy wynik badania renoscyntygraficznego z użyciem RF kanalikowego (99mTc-EC) u pacjenta z nadciśnieniemnaczyniowo-nerkowym;A) badanie podstawowe— krzywa znad prawej nerki (NP) nieco spłaszczona, przebiegająca niżejniż krzywa znad lewej nerki (NL); prawa nerka jest mniejsza, ze słabo zaznaczoną retencją w miąższu w 20. minucie badania(zaznaczono strzałką);B) badanie testowe po podaniu kaptoprylu— kształt krzywej znad prawej nerki zmienił się nakumulacyjny (zaznaczono strzałką); w 20. minucie badania widać wyraźną retencję RF w miąższu niedokrwionej, prawejnerki — znacznie większą niż w badaniu podstawowym (zaznaczono strzałką)fk@lists.viamedica.pl139
[ Pobierz całość w formacie PDF ]