Racjonowanie usług medycznych-spojrzenie ekonomisty, Ekonomika
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Diametros
nr 5 (wrzesie
2005): 223 – 233
Racjonowanie usług medycznych – spojrzenie
ekonomisty*
Katarzyna Kowalska
1.
Nieunikniono
racjonowania
wiadcze
medycznych
Racjonowanie jest zjawiskiem poniek
d naturalnym w ka
dej dziedzinie ludzkie-
go
ycia, w której mamy do czynienia z deficytem (ograniczono
ci
) jakiego
rodzaju dóbr czy usług (popyt przewy
sza poda
). Naturalnym i nieuniknionym.
Samo poj
cie „racjonowania”, w wyniku pewnych do
wiadcze
historycznych,
mo
e przywoływa
na my
l obrazy kryzysu i wojny. Aby unikn
jakichkolwiek
negatywnych konotacji, w ekonomii znacznie cz
ciej posługujemy si
terminem
alokacja
1
.
Nieunikniono
racjonowania
wiadcze
medycznych, czyli okre
lania
zasad dost
pu do tych
wiadcze
, budzi do
powszechny niepokój, bowiem
przedmiotem alokacji staje si
po
rednio jako
kondycji ludzkiej (doznawanie
bólu, dyskomfortu czy ostatecznie ryzyko utraty
ycia). Dlatego szczególnie wa
-
ne jest, aby te zasady tworzono ze szczególn
dbało
ci
o to, by nie marnowano –
i tak ju
mocno ograniczonych – zasobów.
Problem racjonowania dóbr i usług medycznych (zarówno w postaci metod
okre
lania priorytetów w leczeniu i zasad alokacji
rodków finansowych w
systemie) zawsze sprowadza si
do tych samych kwestii: kto podejmuje decyzje o
tym, kto spo
ród uprawnionych otrzyma
wiadczenia medyczne, jakie to b
d
wiadczenia i jak długi b
dzie czas oczekiwania na ich uzyskanie.
* Tekst powstał z inicjatywy ICF „Diametros” i został przekazany Redakcji jako głos w debacie
zatytułowanej
Medycyna i finanse
, po
wi
conej problemom racjonowania
wiadcze
medycznych.
Pragn
w tym miejscu podzi
kowa
Organizatorom debaty, szczególnie za
prof. Galewiczowi, za
zaproszenie do wzi
cia udziału w tej interesuj
cej dyskusji.
1
Aby jednak unikn
nieporozumie
, posługiwa
si
b
d
terminologi
zaproponowan
przez
prof. Szewczyka w tek
cie wprowadzaj
cym do dyskusji.
223
Katarzyna Kowalska Racjonowanie usług medycznych – spojrzenie ekonomisty
Zgadzam si
,
e nieefektywno
, b
d
ca wynikiem zaniechania racjonowa-
nia, mo
e by
w niektórych przypadkach niemoralna. Jak zwraca bowiem uwag
prof. Szewczyk:
Zbyt kosztowne leczenie jednych pacjentów jest beztrosk
wobec innych, dla
których
wiadcze
zabraknie. Zaniechanie racjonowania ekonomicznego jest wi
c
„podwójnie” niemoralne: niesprawiedliwe i przysparzaj
ce mo
liwych do
unikni
cia cierpie
.
Skoro efektywno
procesów udzielania
wiadcze
zdrowotnych jest tak istotnym
ich atrybutem, to dlaczego wspomnianych wcze
niej decyzji natury alokacyjnej
nie powierzamy w wi
kszym stopniu mechanizmom rynkowym, tak skutecznym
w wielu obszarach działalno
ci gospodarczej człowieka?
2.
Argumenty ekonomiczne na korzy
ekonomicznego racjonowania
nierynkowego
Sektor opieki zdrowotnej nie spełnia trzech podstawowych wymogów modelu
doskonałej konkurencji (pełna informacja producenta i konsumenta o dobrach
podlegaj
cych wymianie i o sytuacji na rynku, stabilno
popytu, brak efektów
zewn
trznych), a w zwi
zku z tym mechanizm cen nie zapewnia efektywnej
alokacji zasobów. Na ten fakt po raz pierwszy zwrócił uwag
Arrow
2
, laureat
nagrody Nobla w dziedzinie ekonomii. McGuire
3
zwraca dodatkowo uwag
,
e w
opiece zdrowotnej maksymalizacja zysku nie jest z pewno
ci
podstawowym i
jedynym kryterium działania, lekarze (profesjonali
ci medyczni) nie zawsze s
ograniczeni popytem rynkowym (bowiem sami w du
ej mierze kształtuj
ten
popyt), zazwyczaj nie maj
te
wpływu na cen
.
Pragn
zauwa
y
zatem,
e z punktu widzenia wiedzy ekonomicznej,
dominuj
ca rola alokacji nierynkowej w sektorze zdrowia jest zwi
zana nie tyle ze
ródłem finansowania (pieni
dze publiczne) czy etycznym wymiarem działalno
-
ci medycznej, co raczej wynika bezpo
rednio z cech produktów i usług b
d
cych
2
Arrow [1963/1979].
3
McGuire [2000].
224
Katarzyna Kowalska Racjonowanie usług medycznych – spojrzenie ekonomisty
przedmiotem wymiany. Tym samym mo
na stwierdzi
,
e argumenty na rzecz
ekonomicznego racjonowania nierynkowego s
do
silnie ugruntowane nie tylko
w wymiarze moralnym, ale tak
e efektywno
ciowym. Wobec powy
szego, w
wi
kszo
ci systemów opieki zdrowotnej zasada racjonowania „wg potrzeb”
(racjonowanie nierynkowe) zdominowała metody racjonowania „wg skłonno
ci
do płacenia” (racjonowanie rynkowe). Istotne wydaje si
tu pytanie, czy istniej
jakie
rozs
dne granice racjonowania wg potrzeb i czy powinno si
je okre
li
, aby
nie przewarto
ciowa
funkcji redystrybucyjnej wpisanej w ide
zakresu
wiad-
cze
gwarantowanych?
3.
Mentalno
pseudoegalitarna
W raporcie Zespołu Włodarczyka z 2004 r.
4
pojawia si
uwaga o panowaniu tzw.
mentalno
ci pseudoegalitarnej
, tj. dziedziczonej po przeszło
ci postawie
dania
przez pacjenta darmowej opieki i oczekiwania od lekarza (
wiadczeniodawcy)
pomocy we wszystkich okoliczno
ciach. Profesor Szewczyk, w swym tek
cie
wprowadzaj
cym do dyskusji, podkre
la istotn
rol
tego rodzaju przekona
,
sytuuj
c je w grupie determinantów historycznych, wzmagaj
cych postaw
roszczeniow
pacjentów. Postaw
tak
okre
la mianem „egoizmu terapeutycz-
nego”. Konsekwencj
takiej postawy jest niech
pacjentów wobec stosowania
jakiegokolwiek rachunku ekonomicznego w opiece zdrowotnej. Warto zauwa
y
,
e t
postaw
utrwalaj
ró
norodne decyzje natury politycznej (bezkrytyczne
powoływanie si
na konstytucyjne gwarancje dost
pno
ci do
wiadcze
czy
pot
pianie jakiejkolwiek formy współpłacenia za
wiadczenia medyczne).
W owej mentalno
ci pseudoegalitarnej i w działaniach j
utrwalaj
cych
upatruj
podstawowego zagro
enia dla idei tworzenia zakresu
wiadcze
gwarantowanych
.
W odniesieniu do wspomnianego problemu bardzo cenne s
refleksje
zebrane w ksi
ce autorstwa dwojga wybitnych ekonomistów – Janosa Kornai’a i
Karen Eggleston – zatytułowanej
Welfare, Choice and Solidarity in Transition
. Za
punkt wyj
cia swoich rozwa
a
na temat rozwi
za
systemowych przyj
li oni
4
Zespół ds. Rozwi
za
Systemowych w Ochronie Zdrowia [2004].
225
Katarzyna Kowalska Racjonowanie usług medycznych – spojrzenie ekonomisty
postulaty etyczne twierdz
c,
e cho
s
ekonomistami, to uwa
aj
,
e pryncypia
etyczne powinny by
fundamentem ka
dej struktury instytucjonalnej. Pierwsza
zasada etyczna nie dotyka jednakowo
warto
ci solidaryzmu społecznego, ale
odnosi si
do warto
ci wolno
ci jednostki (dosłownie:
sovereignty of individual
).
Poprzez ide
wolno
ci formułowany jest postulat mo
liwie jak najwi
kszego
poszerzenia obszaru dokonywania wyborów przez jednostki w sferze działa
maj
cych na celu popraw
ich dobrobytu. Ta sama zasada odwołuje si
tak
e do
wymogu przyjmowania pełnej odpowiedzialno
ci za dokonane wybory.
Jak zwracaj
uwag
Kornai i Eggleston
5
, w krajach o rozwini
tych
gospodarkach ten postulat nie jest a
tak istotny, bo jest on poniek
d naturalny,
„wyssany z mlekiem matki”. W krajach post-socjalistycznych, spustoszenia
moralne poczynione przez system, który nie dawał szans na podejmowanie
samodzielnych decyzji i nie wychowywał obywateli w poczuciu odpowie-
dzialno
ci za dokonane wybory, waga tego postulatu jest nie do przecenienia.
Zgodnie za
z owym postulatem, po
dane jest projektowanie takich instytucji,
które główny ci
ar odpowiedzialno
ci za przyszło
czy za indywidualny
dobrobyt zło
na barkach poszczególnych ludzi i umo
liwi
im dokonywanie
wyborów. Przykładem takiej instytucji s
dobrowolne, uzupełniaj
ce wzgl
dem
obowi
zkowych, ubezpieczenia zdrowotne.
Funkcja ubezpieczeniowa, któr
pełni
odpowiednie instytucje sektora
zdrowia, ma na celu realizacj
warto
ci solidaryzmu społecznego, czyli pomocy
tym członkom społecze
stwa, którzy w sposób niezawiniony, np. poprzez
nieszcz
liwy wypadek, doznali szczególnego uszczerbku na zdrowiu i bez
instytucji ubezpiecze
ponosiliby bardzo powa
ne konsekwencje finansowe
wynikaj
ce ze złego stanu zdrowia. Postulat solidaryzmu cz
stokro
uto
samiany
jest z powszechno
ci
lub równo
ci
dost
pu do podstawowej (niezb
dnej) opieki
zdrowotnej lub pełn
odpowiedzialno
ci
pa
stwa za sfinansowanie opieki
zdrowotnej
wiadczonej osobom uprawnionym. Sama idea solidaryzmu nie
oznacza jednak
wiadczenia pomocy wszystkim w jednakowym stopniu.
5
Kornai, Eggleston [2001].
226
Katarzyna Kowalska Racjonowanie usług medycznych – spojrzenie ekonomisty
Kornai i Eggleston podkre
laj
,
e nie jest mo
liwe, aby realizacj
postulatu
solidarno
ci społecznej pozostawi
wył
cznie działaniom dobroczynnym, co w
efekcie pozwoliłoby na pełn
realizacj
idei wolno
ci jednostki. Powszechnie
uwa
a si
,
e sfera najbardziej podstawowej (niezb
dnej) opieki zdrowotnej nie
powinna by
pozostawiona naturalnym instynktom ludzkim. St
d te
wymóg
powszechnego i obowi
zkowego ubezpieczenia obywateli, któremu powinno
towarzyszy
jasne sprecyzowanie zawarto
ci „koszyka dóbr i usług”,
wiad-
czonych z tytułu ubezpieczenia.
Ze wzgl
du na znaczenie obu tych zasad, konieczny jest podział na dwa
zakresy
wiadcze
medycznych:
wiadczenia gwarantowane (podstawowe) i
wiadczenia uzupełniaj
ce. Wszyscy obywatele powinni mie
zagwarantowany
prawem dost
p do
wiadcze
podstawowych (to nie to samo, co
wiadczenia
podstawowej opieki zdrowotnej), finansowanych ze
rodków publicznych.
wiadczenia uzupełniaj
ce powinny by
nabywane przez pacjentów bezpo
red-
nio, za
rodki własne, b
d
za po
rednictwem instytucji ubezpieczeniowych lub
pracodawców. Zasada solidarno
ci powinna si
odnosi
do
wiadcze
gwarantowanych, natomiast zasada wolno
ci jednostki – do opieki uzupełniaj
cej,
uzale
niaj
c mo
liwo
korzystania ze
wiadcze
od skłonno
ci do płacenia za
nie. Struktura korzystania ze
wiadcze
byłaby tym samym uzale
niona nie tylko
od poziomu dochodów, ale tak
e od indywidualnych preferencji pacjentów.
Jak zastrzegaj
Kornai i Eggleston, dopuszczenie do wyst
powania takich
dysproporcji w korzystaniu ze
wiadcze
uzupełniaj
cych, mo
e godzi
w
poczucie sprawiedliwo
ci społecznej niektórych osób. Ale słuszna jest równie
uwaga,
e równie nieetycznym działaniem byłoby zabroni
ludziom podejmo-
wania decyzji o tym, jak wykorzysta
własne pieni
dze. Gdyby za
zabroniono,
b
d
ograniczono zakres mo
liwych wyborów, decyzje te i tak znalazłyby swoje
miejsce w ramach tzw. szarej strefy (tak, jak ma to miejsce obecnie w Polsce).
Podobnie, nie powinno si
zabrania
pracodawcom podejmowania tego typu
decyzji alokacyjnych w zakresie nabywania usług medycznych (np. poprzez
wykupienie abonamentów) dla swoich pracowników. Mo
na natomiast
oczekiwa
pozytywnych efektów zewn
trznych takich suwerennych decyzji
227
[ Pobierz całość w formacie PDF ]