Rak jamy ustnej i wargi - zalecenia., diety i zdrowie
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne dla wybranych nowotworów głowy i szyi
209
Rak jamy ustnej i wargi/
Cancer of the oral cavity and lip
Zalecenia postępowania w przypadkach raka jamy ust-
nej i wargi przedstawiono na 2 planszach, poprzedzono krót-
kim wprowadzeniem i dokładną charakterystyką TNM.
Nowotwory złośliwe jamy ustnej (C02–C06) i wargi
(C00), stanowiące w klasyfikacji TNM jedną wspólną grupę
narządową, stanowią w Polsce 26% ogółu rejestrowanych
złośliwych nowotworów w obrębie głowy i szyi [1]. Granicę
tak ujętej lokalizacji narządowej stanowi od przodu linia od-
dzielająca czerwień wargową od skóry warg, od tyłu zaś li-
nia odgraniczająca podniebienie twarde i podniebienie mięk-
kie, umowna linia oddzielająca okolicą zatrzonowcową i łuk
podniebienno-językowy i w obrębie języka linia biegnąca
wzdłuż brodawek okolonych [2].
W 2003 r. zarejestrowano w Polsce 1512 nowych zachoro-
wań i 850 zgonów z powodu złośliwych nowotworów jamy
ustnej i wargi. Na raka jamy ustnej częściej zapadają mężczyź-
ni (M:K=3,1:1,0), a szczyt zachorowań przypada na przedziały
wieku 50–59 i 60–69. Jedynie w odniesieniu do raka wargi do-
minują zachorowania u pacjentów starszych (65–84 lat) [1].
Najczęstsze lokalizacje raka jamy ustnej to język, dno jamy
ustnej i warga dolna [3]. Najgorzej rokują chorzy z ogniskiem
pierwotnym w obrębie języka i dna jamy ustnej. Już w chwili
zgłoszenia w ponad 50% przypadków stwierdzane są u nich
przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych, tj. węzłów I,
II i III regionu szyi, przy czym dla wargi górnej i błony śluzowej
policzka dodatkowo do węzłów twarzowych i przyuszniczych
[3–5]. Podstawowym czynnikiem determinującym skutecz-
ność leczenia w raku jamy ustnej jest stopień zaawansowa-
nia miejscowego i klinicznego choroby. Mimo relatywnie ła-
twej diagnostyki (oglądanie, palpacja), odsetek przypadków
diagnozowanych w znacznym stopniu zaawansowania klinicz-
nego choroby jest wysoki (brak aktualnych polskich danych).
Na przestrzeni ostatnich 20 lat (1984–2003) obserwuje
się niewielki spadek bezwzględnej liczby zachorowań w tej
grupie nowotworów (1702 w 1984 r.; 1512 w 2003 r.), mimo
iż w tym samym okresie ogólna liczba zachorowań w gru-
pie nowotworów złośliwych głowy i szyi wzrosła z 5086
przypadków w 1984 r., do 5812 w 2003 r. [1].
Rak płaskonabłonkowy (
Carcinoma planoepitheliale
) sta-
nowi ok. 95% przypadków raka jamy ustnej. Rak brodaw-
kowaty (
Carcinoma verrucosum
) i inne formy raka nabłon-
kowego i gruczołowego (z drobnych gruczołów ślinowych
jamy ustnej) występują sporadycznie [3, 5]. Istotnym ele-
mentem obrazu klinicznego w raku jamy ustnej jest możli-
wość wieloogniskowego wzrostu nowotworu w tej lokali-
zacji narządowej i wysokie ryzyko współistnienia bądź me-
tachronicznego wystąpienia drugiego ogniska pierwotnego.
Ryzyko drugiego ogniska u pacjentów po leczeniu raka jamy
ustnej oceniane jest na ok. 4% w skali każdego roku [6, 7].
T1 guz nieprzekraczający 2 cm w największym wymiarze
T2 guz nieprzekraczający 4 cm w największym wymiarze
T3 guz przekracza 4 cm w największym wymiarze
T4 (warga) guz przekracza korową warstwę kości, nacie-
ka nerw zębodołowy dolny, dno jamy ustnej lub skórę
twarzy (policzka lub nosa)
T4a (jama ustna) guz nacieka struktury otaczające (poprzez
korową warstwę kości głębokie zewnętrzne mięśnie
języka: bródkowo-językowy, gnykowo-językowy, pod-
niebienno-językowy, rylcowo-językowy, zatokę szcze-
kową, skórę twarzy)
T4b guz nacieka żwacze, wyrostek skrzydłowaty, podsta-
wę czaszki i/lub tętnicę szyjną wewnętrzną
Piśmiennictwo
2. American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging
Handbook, sixth Edition. Greene FL i wsp. [red.]. Springer, New York
2002.
3. Jasionek-Kupnicka D. Jama ustna i gardło środkowe. W:
Nowotwory. Zarys patologii onkologicznej. Kordek R i wsp. [red.].
Zakład Patologii Nowotworów AM w Łodzi. Łódź 2001, 58-65.
4. Bień S [red.]. Rozpoznawanie i leczenie przerzutów
nowotworowych do węzłów chłonnych głowy i szyi. Alfa-medica
press, Bielsko-Biała 2005.
5. Kowalik S, Halczy-Kowalik L [red.]. Rak jamy ustnej. Wydawnictwo
Pomorskiej Akademii Medycznej, Szczecin 2001.
6. Boysen M, Loven JO. Second malignant neoplasms in patients with
head and neck squamous cell carcinomas. Acta Oncol 1993; 32:
283-98.
7. Larson JT, Adams GL, Fattah HA. Survival statistics for multiple
primaries in head and neck cancer. Otolaryngol Head Neck Surg
1990; 103: 14-20.
Zaawansowanie miejscowe nowotworu jamy
ustnej i wargi (wg AJCC 2002) [2]
Tx nie można ocenić guza pierwotnego
T0 nie stwierdza się obecności guza pierwotnego
Tis nowotwór przedinwazyjny
Zalecenia postêpowania w przypadku raka JAMY USTNEJ
N0
elektywna operacja
wêz³owa (region I, II, III)
uzupe³niaj¹ca radioterapia w przypadku
obecnoœci czynników ryzyka
rozpoznawanie
i przygotowanie
chorego
leczenie chirurgiczne – usuniêcie zmiany
z dostêpu wewn¹trzustnego; margines
minimum 1 cm
(T1N0) konformalna radioterapia: IMRT
lub brachyterapia guza pierwotnego
+ profilaktyczna w.ch. szyi region I–II
(III i IV***)
1 wêze³ pozytywny bez
czynników ryzyka
uzupe³niaj¹ca
radioterapia
1.
wycinek do
badania histopat.
T1
N+
radykalna operacja
wêz³owa
uzupe³niaj¹ca radioterapia
lub radiochemioterapia
obecne czynniki ryzyka
2.
USG szyi
N0
elektywna operacja wêz³owa
(region I, II, III)
uzupe³niaj¹ca radioterapia w przypadku
obecnoœci czynników ryzyka
leczenie chirurgiczne (margines minimum
1 cm) – usuniêcie zmiany z dostêpu poprzez:
– rozszczepienie ¿uchwy,
– bukofaryngotomiê,
– czêœciow¹ resekcjê ¿uchwy + plastykê ubytku
(T2N0) konformalna radioterapia: IMRT lub
brachyterapia (preferowana na jêzyku i b³onie
œluzowej policzka) + profilaktyczna w.ch. szyi
region I–II (III i IV***)
3.
KT/MR*
uzupe³niaj¹ca
radioterapia na pola
szyjne na lo¿ê po guzie
1 wêze³ pozytywny bez
czynników ryzyka
4.
zdjêcie
panoramiczne
¿uchwy
T2
N+
radykalna operacja
wêz³owa jedno- lub
obustronna
obecne czynniki ryzyka
radiochemioterapia
5.
sanacja uzêbienia
leczenie chirurgiczne (preferowane przy
naciekaniu koœci) margines minimum 1 cm
– rozszczepienie i ew. resekcja ¿uchwy (jêzyk,
migda³ek),
– faryngotomia boczna (migda³ek),
+ zabieg rekonstrukcyjny z wykorzystaniem
p³atów uszypu³owanych lub wolnych
+ jedno/obustronna elektywna operacja
wêz³owa (region I, II, III)
6.
RTG klatki
piersiowej
T3 N0
uzupe³niaj¹ca radioterapia na lo¿ê po guzie +
postêpowanie w przypadku wêz³ów N0 jak w T2
7.
konsultacja
anestezjologa/
internisty
N1
radykalna operacja
wêz³owa jedno- lub
obustronna
uzupe³niaj¹ca radioterapia na
pola szyjne na lo¿ê po guzie
lub radiochemioterapia
N2a-b
N3
leczenie chirurgiczne jw. (preferowane)
8.
panendoskopia **
– ezofagoskopia
– bronchoskopia
T3 N1-3
N2c
obustronna radykalna
operacja wêz³owa
czynniki ryzyka:
1) mnogie przerzutowe wêz³y ch³onne,
2) ECS,
3) naciek szerz¹cy siê wzd³u¿
perineurium/zatory komórek
nowotworowych w naczyniach
ch³onnych,
4) rak w linii ciêcia lub niedostateczne
marginesy operacyjne
jednoczesna radiochemioterapia
* KT z kontrastem/MR dla oceny ogniska pierwotnego przy w wypadkach w¹tpliwoœci w ocenie T
** zalecana w przypadkach: drugich nowotworów pierwotnych
*** w przypadkach raka ruchomej czêœci jêzyka
Dla raka JAMY USTNEJ
przetrwa³y guz szyi
radykalna operacja wêz³owa
leczenie chirurgiczne
+ radioterapia
ca³kowita regresja
ogniska pierwotnego
pierwotny stopieñ
zaawansowania guza
szyi N1
obserwacja
ca³kowita regresja
guza szyi
pierwotny stopieñ
zaawansowania guza
szyi N2-3
obserwacja poparta
badaniami
obrazowymi*
T4 N0-3
chirurgia ratuj¹ca + operacja
wêz³owa w razie potrzeby
jednoczesna
radiochemioterapia
brak ca³kowitej regresji
ogniska pierwotnego
leczenie paliatywne
T4
z³y stan ogólny/wysokie
ryzyko zabiegu
leczenie paliatywne
* istniej¹ na œwiecie oœrodki zalecaj¹ce elektywn¹ radykaln¹ operacjê wêz³ow¹
Zalecenia postêpowania w przypadku raka WARGI
rozpoznawanie
i przygotowanie
chorego
pozytywne marginesy
ponowna operacja lub radioterapia
1.
wycinek do
badania histopat.
chirurgiczne usuniêcie zmiany
naciek perineurium/zatory komórek
nowotworowych w naczyniach
ch³onnych/krwionoœnych
uzupe³niaj¹ca radioterapia
T1-T2
N0
2.
USG szyi
brak czynników ryzyka
obserwacja
teleradioterapia i/lub brachyterapia
3.
zdjêcie
panoramiczne
¿uchwy/KT/MR*
4.
RTG klatki
piersiowej
N0
usuniêcie guza + rekonstrukcja oraz jedno- lub
obustronna elektywna operacja wêz³owa (region
I, II, III)
1 przerzutowy wêze³ ch³onny bez
obecnoœci czynników ryzyka
uzupe³niaj¹ca
radioterapia
opcjonalnie
5.
konsultacja
anestezjologa/
internisty
leczenie
chirurgiczne:
N1
N2a-b
N3
usuniêcie guza + rekonstrukcja oraz ipsilateralna
radykalna operacja wêz³owa + kontralateralna
selektywna operacja wêz³owa
zalecana uzupe³niaj¹ca radioterapia w przypadku
obecnoœci czynników ryzyka:
1) mnogie wêz³y ch³onne,
2) ECS,
3) rak w linii ciêcia lub niedostateczne marginesy
operacyjne,
4) naciek perineurium, zatory komórek
nowotworowych w naczyniach krwionoœnych
lub ch³onnych,
5) cecha T4
T3, T4 N0
oraz
T1-4 N1-3
N2c
usuniêcie guza + rekonstrukcja oraz obustronna
radykalna operacja wêz³owa
6.
sanacja jamy
ustnej
radioterapia
i/lub
brachyterapia
* je¿eli s¹ cechy kliniczne sugeruj¹ce naciekanie okostnej czy koœci
Dla raka WARGI
T1-2 N0
brak ca³kowitej regresji lub wznowa
miejscowa po radioterapii
usuniêcie chirurgiczne
+ rekonstrukcja
przetrwa³y guz szyi
radykalna operacja wêz³owa
ca³kowita regresja
ogniska pierwotnego
pierwotny stopieñ
zaawansowania guza
szyi N1
obserwacja
ca³kowita regresja guza
szyi
pierwotny stopieñ
zaawansowania guza
szyi N2-3
obserwacja poparta
badaniami
obrazowymi*
T3-4
brak regresji ogniska
pierwotnego
chirurgia ratuj¹ca + operacja
wêz³owa wed³ug wskazañ
* istniej¹ na œwiecie oœrodki zalecaj¹ce elektywn¹ radykaln¹ operacjê wêz³ow¹
[ Pobierz całość w formacie PDF ]